Факторы риска развития бронхиальной астмы

Мнения специалистов

1. Пол
Существуют различия в распространенности астмы в зависимости от пола. Детская и подростковая астма наблюдается преимущественно у мальчиков. В возрасте 20–40 лет распространенность становится одинаковой, а после 40 лет заболевание чаще наблюдается у женщин. Причины этих различий неясны. Возможно, это связано с большей предрасположенностью к аллергии и большей узостью воздухоносных путей среди мальчиков. Также у них отмечается более низкая устойчивость эпителия дыхательных путей к вирусам, обусловленная особенностями гормональной системы. Это приводит к более частым респираторным инфекциям. В результате увеличивается риск развития обструкции бронхов (сужения дыхательных путей), в том числе тяжелых приступов астмы у мальчиков.

2. Бронхиальная гиперреактивность (БГР)
БГР – это повышенная реакция бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых людей.
Наряду с предрасположенностью к развитию аллергии, она занимает центральное место в формировании БА, хотя не у всех пациентов с бронхиальной гиперреактивностью наблюдаются симптомы астмы. Популяционные исследования у взрослых и детей показали, что распространенность астмы в 2–3 раза меньше, чем распространенность БГР. Гиперреактивность воздухоносных путей, по-видимому, является необходимым, но недостаточным состоянием для развития заболевания. В популяционном исследовании (281 ребенок в возрасте 5–9 лет) показано, что БГР часто предшествует заболеванию и связана с повышенным риском развития обструкции и астмы.

3. Атопия
Атопия – это свойство организма часто развивать аллергические реакции, которое проявляется у ребенка при воздействии определенных факторов внешней среды (нерациональное богатое аллергенами питание, плохая экология) на фоне генетической предрасположенности к развитию аллергических заболеваний (например, аллергические заболевания у родителей). Для более легкого понимания термин «атопия» часто заменяется понятием «аллергия». Он определяется следующими методами: кожными аллергопробами, высоким уровнем в крови IgE (антител участвующих в аллергических реакциях), повышенным количеством эозинофилов крови (эозинофилией).

При наблюдении 562 11-летних детей, которым при рождении определили содержание IgE в сыворотке крови, выявлено, что степень БГР повышались вместе с возрастанием содержания IgE.

В то же время опубликованы убедительные доказательства того, что атопия и астма – генетически не сцепленные патологические состояния. В связи с этим уместен вопрос: насколько реально астма сопряжена с атопией? Результаты эпидемиологических исследований, выполненных в США: у 5% населения выявляются эпизоды свистящего дыхания, менее чем у 2% из них определяется повышенная чувствительность к клещу домашней пыли. Таким образом, атопия не есть астма, однако она важный фактор риска астмы. Во всех схемах диагностики астмы у детей наличие атопии имеет критерий "большой фактор риска" (табл. 1, 2).

Таблица 1. Астма и аллергия: факторы риска по Silverman, 2001.

·наличие у родственников аллергических болезней
экзема/атопический дерматит

эозинофилия
аллергический ринит
шумное, свистящее дыхание, появляющееся при обычном состоянии ребенка (без простуды)

При наличии этих признаков риск развития астмы составляет около 76%. Если какой-либо показатель зарегистрирован хотя бы раз - риск развития астмы составляет около 59%.

Таблица 2. Астма и аллергия: факторы риска по F.Martinez, 2001.

наличие у родственников аллергических болезней
экзема/атопический дерматит
повышенная чувствительность к аэроаллергенам (аллергены домашней пыли, клещей домашней пыли, домашних животных, аллергены пыльцы растений)

эозинофилия
признаки бронхообструкции (затрудненного свистящего дыхания) при смехе, физической нагрузке (без простуды)
пищевая аллергия

4. Воздействия внешней среды
Факторы домашних помещений
Объединение Восточной и Западной Германии предоставило уникальную возможность изучить влияние окружающей среды на развитие заболеваний легких в двух генетически схожих популяциях. Так, распространенность астмы, атопии (оцениваемой кожными аллергопробами) и БГР была выше у детей Западной Германии в сравнении со сверстниками из Восточной Германии. Причем среди детей из ГДР достоверно выше распространена сенсибилизация к клещевым, кошачьим и пыльцевым аллергенам (основные домашние аэроаллергены). Напротив, бронхиты больше распространены в Восточной Германии, где большее значение имеют воздействия внешней среды, в том числе и поллютанты (выбросы производственных предприятий, выхлопных газов и пр.).

Аллергены домашней пыли
Аллергены домашней пыли включают клеща домашней пыли, аллергены животных (собак и кошек), тараканов и грибов (плесневых и пр.). Они играют значимую роль в развитии астмы. Первое упоминание о домашней пыли как причине аллергических симптомов, относится к 1923 г. Во многих регионах земли сенсибилизация к клещу домашней пыли имеет большое значение в проявлении астмы, внося свой вклад в 65–90% случаев заболеваний у детей и молодых людей. Размножению и выживанию клеща домашней пыли в жилых помещениях способствуют влажность, умеренная температура, достаточный источник пищи (например, чешуйки человеческой кожи). В связи с этим значение клеща домашней пыли особенно велико в регионах с тропическим и субтропическим климатом, а также в странах с центральным отоплением квартир в течение большей части года. Число клеща в 1 мм3 воздуха достигает 100 тысяч, его размер – 10–40 мкм. Концентрация клеща в воздухе непроветриваемых помещений может возрастать в тысячу раз. Доказано, что экспозиция аллергенов домашней пыли, т.е. время контакта с ними, является важнейшим фактором, индуцирующим начало астмы, особенно у новорожденных и младенцев. У детей, проживающих в Австралии, обнаружена связь между эпизодами хрипов в течение первого года жизни и количеством домашней пыли, содержащей клеща (в сочетании с длительным контактом с ней). Ночные приступы затрудненного дыхания связаны с сенсибилизацией к домашней пыли. Доказано, что контакт с бытовыми аллергенами является пусковым моментом к развитию приступа затрудненного дыхания у 85% астматиков.

Аллергены тараканов
В странах с теплым тропическим климатом и центральным отоплением квартир сенсибилизация к аллергенам тараканов является значимым фактором риска развития астмы. Концентрация этих аллергенов наиболее высока в кухнях и ванных комнатах. У 60% больных БА зарегистрированы положительные результаты тестов с аллергенами тараканов. Некоторые авторы указывают, что дети, больные астмой, сенсибилизированные к аллергенам тараканов, в 3 раза чаще госпитализируются по поводу БА в том случае, если в квартире имеется большая популяция этих насекомых. Это свидетельствует о важной роли продолжающейся экспозиции (наличии) аллергенов тараканов в прогрессировании БА.

Аллергены кошки
Аллергены слюны, шерсти и перхоти кошек – важнейший источник аллергенов в домах, особенно в северных регионах, где климат менее благоприятен для клеща домашней пыли, а также в странах с благополучной экологической обстановкой, где низок уровень внешних поллютантов (выбросов производственных предприятий, выхлопных газов и пр.). Эти аллергены имеют малые размеры (<2,5 мкм) и сохраняются в воздухе более часа, их высокая концентрация является достоверным фактором риска астмы у предрасположенного к ней ребенка.

Двуокись азота
NО2 – газ, который образуется при приготовлении пищи в домашних условиях. Установлено, что использование баллонного газа ассоциировано с учащением случаев кашля у мужчин, в то время как наличие хрипов и бронхообструкций у женщин – с приготовлением пищи на газе. NО2 может быть триггером (пусковым моментом в развитии) БА, вызывая токсическое повреждение слизистой бронхов.

Формальдегид
Органические субстанции и формальдегид – вещества, продуцируемые современными строительными материалами. Общее содержание органических веществ в помещении может быть в 5–10 раз выше, чем вне жилых помещений. В концентрации 25 мг/мм3 органические субстанции и формальдегид индуцируют воспаление и оказывают повреждающее действие на бронхи. Существуют исследования, указывающие на ассоциацию повышенного содержания органических веществ помещений с ночными симптомами астмы.

Факторы внешней среды
Поллютанты
Бронхиальная астма у детей — экологически зависимое заболевание, так как реализация наследственной предрасположенности к ней всегда осуществляется при воздействии факторов окружающей среды. Поллютанты (химические вещества) оказывают прямое повреждающее действие на клетки слизистой оболочки респираторного тракта, приводя к развитию в ней воспаления, повышению проницаемости для аэроаллергенов, тем самым, снижая порог чувствительности к ним. Среди наиболее широко распространенных загрязнителей — окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, пыль, продукты неполного сгорания бензина (нефтеуглеводороды, формальдегид и др.). Особенно агрессивен для дыхательных путей индустриальный и фотохимический смог.

Существует тесная зависимость между уровнем поллютантов в воздухе и заболеваниями легких, но нет данных, доказывающих наличие связи между поллютантами и астмой.
Исследования в объединенной Германии позволили получить данные о двух популяциях, на которые воздействовали различные уровни поллютантов: в Восточной Германии – высокие уровни диоксида серы и других частиц, тогда как в Западной Германии – низкие концентрации диоксида серы, но повышенный уровень NО2. Было установлено, что степень распространенности астмы и атопии была выше в городах Западной Германии, тогда как распространенность бронхитов была выше в городах Восточной Германии, что подтверждает незначительное влияние воздушных поллютантов на распространенность астмы.

Респираторные инфекции
Вирусные и бактериальные респираторные инфекции являются пусковыми моментами, вызывающими обострение астмы у детей и взрослых. Способна ли инфекция вызвать астму, тем не менее, остается неизвестным. Не существует заключительных эпидемиологических данных, называющих инфекции причиной возникновения астмы у изначально здоровых лиц. Существуют в то же время результаты, показывающие связь между вирусными респираторными инфекциями и развитием астмы у детей, но, с другой стороны, обнаружена обратная связь между распространенностью астмы и частотой респираторных инфекций у новорожденных.

Защитное влияние респираторных инфекций на новорожденных
Эпидемиологические исследования подтвердили, что частые респираторные инфекции в период новорожденности могут защитить от дальнейшего развития астмы. Впечатляющие результаты получены в Тристан-Докуна – отдаленном острове в Атлантическом океане, которые до недавнего времени были изолированы от внешнего мира. На этих отдаленных островах уровень респираторных вирусных инфекций очень низок, однако частота астмы и атопии намного выше, чем в популяциях остального мира.
Существует обратная взаимосвязь между аллергическими заболеваниями и числом старших детей в семье. У детей Восточной Германии, имеющих низкую частоту астмы, достоверно большее число братьев и сестер, чем у сверстников из Западной Германии. Эти исследования совместимы с гипотезой, предполагающей, что вирусные респираторные инфекции в ранний период жизни, передающиеся от старших детей, предупреждают развитие аллергических заболеваний в более поздние периоды жизни.

Курение и воздействие табачного дыма
Популяционные исследования показали взаимосвязь курения и гиперреактивности воздухоносных путей. Однако наличие астмы у взрослых в целом не связано с длительным стажем курения, что может частично отражать стремление астматиков не становиться постоянными курильщиками или курить меньше, чем люди, не страдающие астмой.
Хотя сложно оценить влияние активного курения на развитие астмы, проведенные в 1996 г. исследования у 5801 пациента, рожденных в 1958 г. показали участие курения в развитии одышки и астмы у молодых людей. Пациенты были подвергнуты отдаленному исследованию в возрасте 7, 11, 16, 23 и 33 года. Активное курение было достоверно связано со случаями астмы и обструктивными заболеваниями в возрасте от 17 до 33 лет.

Воздействие табачного дыма
Существует большое количество свидетельств, что пассивное курение связано с развитием астмы в ранний период жизни. Курение матери является наиболее важной причиной развития астмы, так как мать проводит с ребенком больше времени, чем отец.
К примеру, анализ взаимосвязи курения матери со случаями астмы в первый год жизни показал, что дети курящих матерей в 2 раза чаще заболевают астмой, чем дети некурящих матерей. Пассивное курение было связано с увеличением риска развития астмы, обструкции, бронхитов.

Воздействие пренатального курения матери
Курение матери во время беременности связывают с последующим снижением показателей легочной функции у новорожденного. Это увеличивает риск обструкции и, следовательно, астмы в более поздние периоды. Как показано в исследовании J.P.Yanrahan, показатели функции легких были ниже у новорожденных, матери которых курили, по сравнению с теми, чьи матери не курили. Новорожденные, у которых развились заболевания нижних отделов респираторного тракта, в первый год жизни чаще имели матерей, которые курили во время беременности и низкие показатели легочной функции до заболевания по сравнению с новорожденными, которые не заболели. Показано, что курение способствует задержке развития плода и нарушению строения ткани легких (непропорционально маленькие воздухоносные пути по сравнению с площадью легочной ткани). Эти изменения могут иметь значение для развития БГР и астмы после рождения.
В недавних исследованиях изучили влияние курения (во время беременности и после рождения ребенка) на развитие астмы и обструкцию у детей. Первое исследование включало 620 школьников в возрасте от 7 до 9 лет с астмой. Постоянное курение мамы было достоверно связано с наличием астмы/обструкции у детей. Число сигарет, выкуриваемых матерью ежедневно, и число курящих домочадцев было также связано с наличием астмы/обструкции. Второе исследование (11 534 ребенка из 24 штатов США и Канады) выявило, что дети, которые подвергались пассивному курению, имели достоверно более высокий риск обструкции при переохлаждении, более частые обращения за помощью в связи с обструкцией, обструкцией при физической нагрузке и чаще получали лекарственную терапию в связи с обструкцией за последний год.

Перинатальные факторы (факторы, связанные с течением беременности)
Течению беременности уделяется особое внимание для определения факторов, которые могут помочь предсказать развитие астмы и обструктивных заболеваний нижних отделов респираторного тракта. Кроме курения, другие изученные перинатальные факторы включают в себя: возраст матери, недоношенность, окружность головки при рождении.

Возраст матери
Смертность новорожденных вследствие респираторных заболеваний имеет обратную связь с возрастом матери. В нескольких исследованиях изучены взаимоотношения между респираторными заболеваниями новорожденного и возрастом матери. В работе F. D. Martinez и соавт. были изучены случаи заболеваний нижних отделов респираторного тракта в первый год жизни у 1246 новорожденных. Матери были разделены на 5 возрастных групп: моложе 21 года, 21–25, 26–30, 31–35 и старше 35 лет. Случаи обструктивных заболеваний нижних отделов респираторного тракта были обратно связаны с возрастом матери. Напротив случаи необструктивных респираторных заболеваний не зависели от возраста матери. Юный возраст матери, как фактор риска развития астмы, был изучен у 457 астматиков в возрасте 3–4 года. При сравнении с детьми от матерей старше 30 лет дети, рожденные от матерей моложе 20 лет, имели в 3,48 раза больший риск развития астмы.

Недоношенность
Ретроспективные исследования подтвердили, что недоношенность является фактором риска астмы. Распространенность астмы достоверно выше среди недоношенных девочек (соотношение 2,6), в частности у тех, которые потребовали ИВЛ после родов (соотношение 3,7). Никаких подобных различий не было обнаружено у мальчиков. Недоношенность является фактором риска развития как обструктивного бронхита, так и астмы. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования.

Окружность головы при рождении
Показана связь между окружностью головы при рождении и концентрацией IgE в сыворотке во взрослом периоде жизни. Обнаружено, что если окружность головы более 37 см, то вероятность медицинских консультаций по поводу астмы в возрасте от рождения до 16 лет больше в 1,8 раза. Несмотря на то, что механизмы, объясняющие связь большой окружности головки и астмы с атопией неизвестны, предполагается, что определенную роль может играть питание матери во время беременности.

по статье проф. Л. М. Огородовой, проф. Н. Г. Астафьевой

Мнения специалистов

Категории