Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией,изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.
Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:
■ контакт с причинно-значимым аллергеном;
■ неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;
■ инфекционное заболевание;
■ приём НПВС при аспириновой форме.
Механизмы обструкции дыхательных путей:
■ спазм гладких мышц бронхов;
■ отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;
■ гиперсекреция с образованием слизистых пробок;
■ склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания.
Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).
Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.
■ Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.
■ Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.
По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:
■ лёгкая;
■ среднетяжёлая;
■ тяжёлая;
■ жизнеугрожающая (астматический статус).
Осложнения бронхиальной астмы
□ пневмония; □ ателектаз; □ пневмоторакс; □ пневмомедиастинум.
□ острое «лёгочное» сердце; □ острая сердечная недостаточность; □ сердечная аритмия.
Признаки приступа удушья:
■ шумное, свистящее дыхание;
■ одышка с удлинённым выдохом;
■ беспокойство, чувство страха;
■ сердцебиение;
■ потливость;
■ резкое снижение ПСВ;
■ приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея;
■ приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья.
■ быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДД >50 в минуту);
■ невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);
■ положение ортопноэ;
■ участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;
■ тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);
■ ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.
Признаки угрозы для жизни:
■ спутанность сознания или кома;
■ цианоз;
■ слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту;
■ «немое лёгкое»;
■ ЧСС >120 в минуту или брадикардия;
■ артериальная гипотензия;
■ ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.
Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в таблице.
Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы*
Стандартное отклонение 60 л в минуту.
Оценка эффективности лечения проводится с помощью пикфлоуметра. Прирост показателя пиковой скорости выдоха на 25% и более от исходной величины говорит об эффективности оказанной помощи.
Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения.
Цель неотложной терапии — купирование приступа удушья
■ По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.
■ Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.
■ Применяют бронходилататоры — селективные β2-адреноагонисты короткого действия, если ЧСС < 130 в минуту.
□ Сальбутамол (вентолин) — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30—90 мин, длительность 3—6 ч.При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч.
Возможные частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц, редко — аритмии.
Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе.
Допустимо применение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный β2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом.
□ Фенотерол (беротек) — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжёлом приступе до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 2—3ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин.
Побочные эффекты и противопоказания — см. «сальбутамол».
Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции.
Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол, поэтому его неприменяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана.
При тяжёлом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики.
□ Ипратропия бромид (атровент) — ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором β2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3—4 ч.
Возможные побочные эффекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения.
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. Допустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2—4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное назначение ипратропия бромида к β2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статистически значимому улучшению лёгочных функций.
■ Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных β2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести).
□ Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) — ингаляции 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч.
■ Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжёлом течении приступа показано применение следующих препаратов.
□ Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/2 в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч.
Побочные эффекты при внутривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щёк, судороги.
Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжёлая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.
Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов,получающих кортикостероидные гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (β2-агонистов.
□ Либо будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокортикоиды в качестве базисной терапии.
■ При тяжёлом приступе и астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов
□ Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.
□ Будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Используют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов.
■ При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания
□ Эпинефрин (адреналин) 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин до трёх раз.
■ При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.
■ Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-завозможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Критерии эффективности лечения
После купирования приступа повторить определение ПСВ (пиковой скорости выдоха).
■ Хороший ответ на проводимую терапию:
□ состояние стабильное; □ уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких;
□ ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной).
■ Неполный ответ на проводимую терапию:
□ состояние нестабильное; □ симптомы выражены в прежней степени; □ сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания; □ нет прироста ПСВ.
■ Плохой ответ на проводимую терапию:
□ симптомы выражены в прежней степени или нарастают; □ ПСВ уменьшается.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:
■ тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;
■ подозрении на развитие осложнений;
■ отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;
■ дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;
■ длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.
В стационар также следует направлять пациентов:
■ несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;
■ не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;
■ страдающих психическими заболеваниями.
При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильномсостоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.
■ Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей:курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.
■ Запретить приём р-адреноблокаторов.
■ Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога)для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).
■ Обучение в астмашколе.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.
■ Массивная гидратация.
■ Применение ацетилсалициловой кислоты.
■ Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано.
Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождаетсяувеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малойтерапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).
□ У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплексной терапииастматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принималранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развестив 0,9% р-ре натрия хлорида — 10—20 мл и вводить в течение 10—20 мин.
□ У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должнабыть рассмотрена необходимость применения аминофиллина в/в (6—10 мгк/кг) какдополнение к системным глюкокортикоидам, β2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этапе СМП.
■ Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл).
□ Дети: 0,5—1 небула (1,25—2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффектчерез 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
□ Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оценитеэффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
■ Фенотерол (например, беротек *) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл).
□ Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
□ Взрослые: 0,5—1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффектчерез 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
■ Ипратропия бромид (атровент*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).
□ Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопасность применения не установлены.
□ Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.
■ Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл.
□ Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин; детям старше 6 лет — 0,5—1 мл (10—20 капель).
□ Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин.
■ Преднизолон ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
□ Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела.
□ Взрослые: в/в струйно, 60—90 мг.
■ Будесонид(пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл).
□ Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25 мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл.
□ Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1-2 мг или 2-4 мл.
■ Эпинефрин (адреналин) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).
□ Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчёта 0,01 мг/кг
массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут.
□ Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Эпинефрин, глюкокортикоиды — см. статью «Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, крапивница, отёк Квинке».
Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе на этапе СМП.
■ Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
■ Лёгкий приступ
□ Дети.
сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или
фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 0,1—0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет;
0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин.
□ Взрослые.
сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или
фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин.
□ Результат: купирование приступа.
■ Среднетяжёлый приступ
□ Дети.
те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или
будесонид (пульмикорт) 250-500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
□ Взрослые.
сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5—15 мин или
фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 1—3 мл (20—60 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин + преднизолон 60—90 мг в/в или
будесонид (пульмикорт) через небулайзер 1000—2000 мкг в течение 5—10 мин.
□ Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар.
■ Тяжёлый приступ
□ Дети.
фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1—14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ±
будесонид (пульмикорт) 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
□ Взрослые.
фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон 90—150 мг в/в ± будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
□ Результат: госпитализация в стационар.
Бригада СМП вызвана к больному 50 лет. Повод к вызову: задыхается.
Жалобы на удушье (затруднен выдох), слабость. Приступы удушья в течение 7 дней, по 1-2 раза в день. Приступы купируются ингаляцией беродуала (30-40 капель на 3 мл воды) через небулайзер. После приступа отходит стекловидная мокрота. Полчаса назад принял беродуал, приступ не купировался. В анамнезе хроническая обстуктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Болен в течение 2 лет, обострения происходят в начале осени. Имеется аллергия на антибиотики группы пенициллина.
Объективно: Состояние средней тяжести. Больной сидит, опираясь руками о край кровати. Кожа чистая, акроцианоз. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. Отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры при дыхании. Дыхание шумное. ЧД = 22 в 1 мин. При перкуссии коробочный звук, аускультативно с обеих сторон на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы в сочетании с редкими крупно- и среднепузырчатыми хрипами. ЧСС = 92 в 1 мин. АД 140/80 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, ясные.
DS. Бронхиальная астма, приступ средней степени тяжести. ( J45.0)
Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml в/в
Sol. Prednizoloni 3% - 2 mlв/в
Ингаляция 50% кислорода
Эффект: Отмечается небольшое улучшение. Приступ не купирован. Остаются свистящие хрипы в легких.
Больной госпитализирован в терапевтическое отделение.
Жалобы на сердцебиение, одышку, чувство нехватки воздуха. Затруднен как вдох, так и выдох.
Со слов женщины, страдает ИБС, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (?), артериальной гипертензией 3 степени; бронхиальной астмой с 1983 года. Принимает сальбутамол. Настоящее ухудшение – около 40 минут. Сальбутамол – без эффекта. Привычное АД = 130/80 мм рт ст.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Несколько возбуждена. Кожа обычной окраски и влажности. Отечность стоп и нижней трети голеней. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы с обеих сторон. ЧД = 29 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС = 150 в минуту. АД = 160/90 мм рт ст. Пульс дефицитный. Живот увеличен в размерах, плотный, безболезненный. (Со слов женщины такой живот уже более 30 лет). Перкуторно печень не увеличена.
ЭКГ: фибрилляция предсердий, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Единичные желудочковые экстрасистолы.
По сравнению с ЭКГ от 2010 года – без отрицательной динамики.
Ds. ИБС: фибрилляция предсердий, тахиформа. Бронхиальная астма, некупирующийся приступ удушья. (I48.X, J45.8 )
Sol. Panangini 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/ в
Sol. Euphyllini 2,4%-5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/ в
Sol. Dexamethazoni 4 mg, Sol. Natriichloridi 0,9%-10ml в/в
АД = 140/80 мм рт. ст. ЧСС = 105 в минуту. Фибрилляция предсердий. ЧД = 25 в минуту. Приступ удушья не купирован.
Больная доставлена в приемное отделение терапевтического стационара.
