14 Октября 2015
Иногда воспаление из полости рта или горла может дойти почти до брюшной полости, затрагивая при этом жизненно важные органы. Возникает острый медиастинит, летальность от которого – 30%. Эксперт портала Sibmeda – Александр Владимирович Коробейников, зав. отделением торакальной хирургии ГНОКБ, врач высшей категории. 
Считается, что ангина или кариес – это не смертельно опасные заболевания. К счастью, в большинстве случаев так и есть, но иногда появляется реальная угроза для жизни пациента. Речь идёт о таком опасном осложнении названных выше заболеваний как острый медиастинит – острое гнойное или гнилостное, ограниченное (абсцесс) или распространённое (флегмона ) воспаление клетчатки средостения.
Лёгких медиастинитов не бывает
Гнойный медиастинит всегда был и остаётся одной из тяжёлых, угрожающих жизни, форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей.
Распространённость этого заболевания не имеет тенденции к уменьшению, несмотря на достижения современной медицины. При этом медиастиниты трудно диагностировать на начальных стадиях. Для этого есть объективные причины: малочисленность начальных проявлений этой болезни и частые расхождения между выраженностью процесса в средостении и самочувствием пациента, между данными клиники и рентгена.
Острые медиастиниты всегда протекают тяжело, с большой летальностью. Немного существует хирургических заболеваний, которые так же чреваты многочисленными и разнообразными, угрожающими жизни осложнениями. Это обусловлено воздействием воспалительного процесса на жизненно важные органы, расположенные в средостении.
Из курса анатомии
Средостение – это пространство в грудной клетке, расположенное между лёгкими. С боков средостение ограничено лёгкими, покрытыми плеврой, спереди – грудиной, сзади – позвоночником, его грудным отделом, а снизу – диафрагмой.
Все промежутки между органами средостения содержат рыхлую клетчатку, отдалённо напоминающую подкожно-жировую. Чётких границ нет, и гнойные процессы, возникнув, могут легко распространятся.
Постоянное движение некоторых органов, расположенных в средостении (сердца, сосудов, перистальтика пищевода, движение трахеи при кашле), этому благоприятствуют.
А. В. Коробейников, заведующий отделением торакальной хирургии ГНОКБ, врач высшей категории. «Количество пациентов с острым медиастинитом в нашем отделении из года в год колеблется от 2-х до 12-ти, в среднем получается шесть человек год. Пациенты – как городские, так и из области. Некоторые из них поступают по службе санавиации (отделение плановой и экстренной консультативной помощи ГНОКБ).
Летальность, вызванная этим заболеванием, по нашим данным, колеблется от 28 до 85% (в среднем – около 30%).
Все больные с острым медиастинитом поступают в отделение реанимации. Специалисты клиники анестезиологии и реаниматологии прилагают очень большие усилия для лечения таких пациентов. Им оказывается высокотехнологичная медицинская помощь. Благодаря всем этим усилиям, летальность удалось снизить до 30%, хотя и это очень большой процент: получается, что с таким диагнозом умирает каждый третий».
Казалось бы, всего лишь ангина
Предшествовать развитию этого заболевания могут вполне, на первый взгляд, банальные заболевания полости рта и зева – ангина (острый тонзиллит), глубокий кариес.
При неблагоприятном развитии заболевания, несвоевременно начатом лечении, самолечении, ангина может осложниться заглоточным (паратонзиллярным) абсцессом, флегмоной шеи, когда гной спускается по межмышечным пространствам всё дальше и глубже, постепенно проникая в средостение.
Особенно предрасположены к такому развитию болезни люди с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом, больные алкоголизмом. При этом инфекционный процесс в медиастинальной клетчатке протекает в виде некротизирующего фасциита – с разрушением фасций, перегородок, препятствующих распространению процесса. Из-за этого болезнь протекает значительно тяжелее и с быстрым развитием осложнений.
При запущенном кариесе, когда пациент долгое время только глушит боль разными средствами и откладывает посещение врача, возникают осложнения в виде пульпита. периодонтита, с последующим развитием гнойных заболевания челюстей, периостита, остеомиелита, и далее – флегмоны шеи и медиастинита.
Это только кажется, что от полости рта до грудной клетки далеко. На самом деле, иногда воспаление распространяется стремительно, особенно если организм ослаблен, а инфекция высоковирулентная.
Причиной медиастинитов могут так же стать ангина Людвига (флегмона дна полости рта), флегмонозные паротиты (воспаление околоушной железы). Воспаление также может переходить на клетчатку средостения с близлежащих органов – лёгких, рёбер и так далее.
А. В. Коробейников:«Основная причина острого медиастинита, с которой мы постоянно встречаемся, это одонтогенная инфекция: воспалительные заболевания полости рта – то, что в простонародье называют «гнилые зубы». Хотя в литературе указываются и другие причины – травмы, например, пищевода, или инфекция ЛОР-органов. Наши пациенты с медиастинитами в большинстве своем – стоматологические пациенты».
Травмы пищевода, в том числе, инородные тела пищевода, например, проглоченная и застрявшая там рыбья или другая кость, могут быть причиной воспаления средостения. Происходит повреждение стенки пищевода, инфекция проникает в клетчатку и возникает её воспаление. Именно такой случай диагностики медиастинита у крестьянки описан в биографии С.П.Боткина – великого русского врача.
Во времена, когда не было привычных сейчас методов диагностики (рентген, томография), диагностика острого медиастинита требовала недюжинных клинических знаний и умений. Эта крестьянка заболела после того, как поела уху, и земский доктор был в затруднении – что же с ней случилось. Помог поставить правильный диагноз Боткин, сопоставив все симптомы и факты.
Инородные тела трахеи также могут привести к её повреждению и развитию воспаления в окружающих тканях. Помимо этого, к медиастиниту могут привести ранения, проникающие в средостение и(или) повреждающие пищевод.
С развитием эндоскопических методов диагностики (ФГС, бронхоскопия) увеличилось количество медиастинитов, обусловленных повреждением пищевода, трахеи, бронхов в ходе таких обследований.
В той или иной ситуации начало и развитие медиастинита происходит не одинаково. Например, для того, чтобы воспаление из области зева или полости рта дошло до грудной клетки, необходимо время.
Упущено оно может быть по разным причинам – позднее обращение к врачу, плохая диагностика и лечение. Например, если при ангине симптоматика прогрессивно нарастает, усиливаются боли на одной стороне, ухудшается глотание, появляются боли в шее, нарастают симптомы интоксикации и общее состояние ухудшается, уже надо заподозрить распространение инфекции на область шеи.
Если и на этом этапе не предпринять необходимых мер, дальше инфекция пойдёт дальше и глубже, в грудную клетку.
Проявления острого медиастинита
Как уже говорилось, острый медиастинит всегда протекает тяжело. Первоначальное течение болезни постепенно приобретает новые симптомы, говорящие о прогрессировании. Боли в груди – это наиболее частый симптом. Локализоваться они могут непосредственно за грудиной (если это передний медиастинит) и усиливаться при постукивании по ней, при отклонении головы назад.
При воспалении в заднем средостении появляются боли между лопатками, в спине. Если при этом воспаление дошло до нижних отделов средостения, боль может локализоваться в верхних отделах живота. Появление или усиление болей при глотании и запрокидывании головы – один из характерных симптомов.
При сдавливании пищевода возникает дисфагия – затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Смещение и сдавление трахеи и бронхов приводит к затруднению дыхания. Могут появиться жалобы на нехватку воздуха, головную боль, шум в ушах.
Для ослабления боли и облегчения дыхания больные занимают вынужденное положение – полусидя, с головой, склонённой к груди. Позднее может возникнуть еще один симптом – отёк шеи и верхних отделов грудной клетки.
Всегда сильно страдает сердечно-сосудистая система. Это выражается значительным учащением пульса до 110-120 ударов в минуту, нарушением его ритма.
Артериальное давление чаще всего низкое. Расстройства кровообращения и одышка усиливаются в лежачем положении. Появляется «синюшность» кожи лица, груди, расширяются шейные вены, на коже груди проступает сеть подкожных вен. Может возникать «лающий» кашель, а также осиплость голоса, «упорная» икота.
Профилактика: быть внимательным к себе
Важно помнить, что игнорирование начавшегося заболевания, даже самого, казалось бы, обычного и известного – плохая тактика.
«Авось пройдёт» – не доведёт до добра. Самолечение – тоже не лучший вариант. Попытки протолкнуть так или иначе инородное тело приводит как раз к повреждению пищевода или трахеи и, как следствие, к медиастиниту. Лечиться нужно по схемам, назначаемым врачом. Обязательно следить за здоровьем зубов и ЛОР-органов.
В любом случае, если то или иное заболевание из «группы риска» по медиастиниту не идёт на улучшение, а, наоборот, появились новые симптомы, состояние ухудшилось, надо срочно обращаться к врачу.
А. В. Коробейников. «Прогноз при этом диагнозе определяет характер микробной флоры и давность заболевания – сколько дней человек ждал, прежде чем обратиться за медицинской помощью. Если он обнаружил у себя болезнь, например, заболел зуб, и сразу же обратился к стоматологу, ему выполнили необходимое лечение – это одно. А если он сидит и ждёт, пока у него отёк не займёт подчелюстное пространство, перейдёт на шею, появится краснота на груди, – тогда это уже это намного труднее лечить. И, разумеется, гораздо опаснее для самого пациента.
Продолжительность лечения зависит от нескольких факторов. Если пациент успевает поступить на ранних стадиях, при относительно благоприятном микробном профиле, при хорошей реактивности организма, процесс лечения в нашей больнице может уложиться в 2–3 недели. Учитывая последующую реабилитацию, человек может выключиться из активной жизни на месяц- полтора. В очень тяжёлых случаях больные лежат несколько месяцев – до полугода».
Автор статьи: Артём Попов
Медицинский информационный портал SIBMEDA ("Сибмеда") - специализированное средство массовой информации, зарегистрированное по темам "Медицина", "Здоровье", "Здоровый образ жизни", "Красота", предназначенное в первую очередь для медицинских и фармацевтических работников. Имеются противопоказания! Проконсультируйтесь со специалистом.
Информация на портале «Сибмеда» размещена исключительно с ознакомительной целью. По всем вопросам, касающимся заболеваний и выбора способов и методов лечения, обращайтесь к врачу лично.
Редакция портала не несет ответственности за точность и достоверность высказанных на станицах портала мнений, советов, утверждений и другой «частной» информации. В случае неправильной их трактовки и самостоятельного применения ответственность возлагается на посетителя. Администрация портала также не несет ответственности за содержание и достоверность рекламных материалов, а также за возможный вред от использования рекламируемых товаров.
В материалах, размещенных на портале «Сибмеда», могут встречаться технические, грамматические ошибки, опечатки и некоторые другие погрешности.
Если в тексте замечены неточности или некорректные формулировки – сообщите в редакцию.
Копирование текстовых и фотоматериалов возможно с активной ссылкой на источник и при согласии редакции. Редактирование материалов и рерайт текстов возможен только при ссылке на первоисточник.
Все материалы на сайте защищены авторскими правами и являются собственностью правообладателей. В случае нарушения права нарушители будут преследоваться согласно законам РФ.
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС 77-62529 от 27.07.2015 выдано Роскомнадзором, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.
Разработка и продвижение сайта - DirectLine
