Клинико-анатомическая классификация
Существует несколько классификаций рака легкого.
Центральный рак:
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой;
в) разветвленный.
Периферический рак:
а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Пенкоста);
г) полостной рак.
Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования:
а) медиастинальный;
б) милиарный карциноматоз и др
Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов.
Периферические карциномы развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме.
Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее часто карцинома возникает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов.
Центральный рак легких
В зависимости от характера роста центральный вариант подразделяют на три анатомические формы (рис. 25.1) :
1) эндобронхиальный рак — опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию;
2) перибронхиальный рак — рост опухоли происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне;
3) разветвленный рак — опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.
Рис. 25.1 — центральный рак:
а — эндобронхиальный; б — перибронхиальный;
в — разветвленный:
Периферический рак легких
Периферический рак делится на следующие клинико-анатомические формы (рис. 25.2):
1) шаровидная — наиболее частая разновидность периферического рака. Опухоль имеет вид узла, овальной или округлой формы без капсулы. Структура новообразования бывает однородной, но нередко в толще узла определяются участки распада и кровоизлияний;
2) пневмониеподобная (или диффузная) — характерна для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Опухоль развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада;
3) рак верхушки легкого распространяется на I—II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол и подключичные сосуды;
4) полостной рак — очаг деструкции, стенками которого является опухоль.
Рис. 25.2 — периферический рак:
а — шаровидный; б — пневмониеподобный: в — полостной;
Атипические формы рака легких
Выделяют три атипических формы легочных карцином (рис. 25.3):
1) медиастинальный рак характеризуется метастазированием в лимфоузлы средостения с развитием синдрома верхней полой вены. При обследовании первичный очаг в легком выявить не удается;
2) милиарный карциноматоз легких — крайне редкое проявление рака легкого с мультифокальным, чаще всего двусторонним поражением.
Рис. 25.3 — атипические формы рака:
а — медиастинальный; б — рак Пенкоста; в — карциноматоз
Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999)
I. Немелкоклеточный рак:
1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный). папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалиодный;
2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнием слизи, со смешанными подтипами;
3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом;
4) железисто-плоскоклеточный рак;
5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами;
6) карциноид: типичный, атипичный;
7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидермоидный, другие типы;
8) неклассифицируемый рак.
II. Мелкоклеточный рак:
1) мелкоклеточный, комбинированный.
Плоскоклеточный рак происходит из метаплазированного бронхиального эпителия. Это наиболее частый гистологический вариант заболевания. Его особенностью является склонность к спонтанному распаду.
Аденокарцинома обычно является периферической субплевральной опухолью. Развивается из железистых клеток слизистой бронха или из рубцовой ткани после перенесенного туберкулеза. Протекает более агрессивно, чем плоскоклеточный рак. Интенсивно метастазирует в регионарные лимфоузлы, кости и головной мозг, образует имплантационные метастазы, часто сопровождается злокачественным плевритом.
Бронхиолоальвеолярный рак возникает из пневмоцитов, всегда расположен в легочной паренхиме и не связан с бронхом. Выделяют две разновидности этой опухоли: солитарную (60%) и мулыгицентрическую (40%).
Крупноклеточный рак считается недифференцированным с высокой потенциальной злокачественностью. Существует два варианта крупноклеточных карцином: гигантоклеточный и светлоклеточный рак. Последний по морфологическому строению напоминает почечно-клеточную карциному.
Железисто-плоскоклеточный рак состоит из железистых и эпидермоидных элементов, встречается редко.
Карциноид — нейроэндокринная злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток Кульчицкого. Встречается в возрастной группе 40—50 лет с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Особенностью этих новообразований является способность к секреции биологически активных веществ: серотонина, кальцитонина, гастрина, соматостатина и АКТГ.
Типичный карциноид (тип I) характеризуется медленным ростом, метастазирует редко. Основной тип роста — эндоброн- хиальный. Наиболее частая локализация (более 80%) — долевые и главные бронхи.
Атипичные карциноидные опухоли (тип II) составляют около 20% от общего количества карциноидов. Обычно эти новообразования являются периферическими. Протекают более агрессивно по сравнению с типичным вариантом опухоли. Регионарные метастазы наблюдаются в половине случаев.
Рак бронхиальных желез — редкая опухоль. Гистологически выделяют мукоэпидермоидную и аденокистозную карциномы.
Мукоэпидермоидный рак обычно возникает в крупных бронхах и значительно реже в трахее. В большинстве случаев опухоль растет экзофитно.
Аденокистозный рак (цилиндрома) развивается преимущественно в трахее (90%), растет вдоль ее стенки, инфильтрируя подслизистый слой на большом протяжении. Опухоль характеризуется высоким инвазивным потенциалом, но метастазирует редко. Метастазы в регионарных лимфатических узлах развиваются примерно в 10% наблюдений.
Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, расположенных в базальном слое бронхиального эпителия. Это самая злокачественная разновидность легочного рака, характеризующаяся интенсивным метастазированием и высокой метаболической активностью.
ΤΝΜ-классификация
Т — первичная опухоль
Т0 — нет признаков первичной опухоли.
ТХ— опухоль не выявляется рентгенологически или при бронхоскопии, но раковые клетки определяются в мокроте, мазках или смывах из бронхиального дерева.
Tis — рак in situ (преинвазивный рак).
Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой. Рак без признаков распространения прокси- мальнее долевого бронха.
Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении. Опухоль любого размера с распространением на висцеральную плевру. Карцинома с переходом на главный бронх, но ее проксимальная граница расположена в 2 см и более от карины трахеи. Опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией с распространением на корень легкого, но без вовлечения всего легкого.
ТЗ — опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард. Проксимальная граница опухоли определяется менее чем в 2 см от карины трахеи, но без непосредственного перехода на нее. Опухоль, вызывающая ателектаз или обструктивную пневмонию всего легкого.
Т4 — опухоль любого размера с распространением на крупные сосуды, сердце, трахею, ее карину, пищевод, позвоночник. Злокачественный плевральный выпот.
N — регионарные лимфатические узлы
NX — нет данных о метастатическом поражении регионарных лимфоузлов.
N0 — нет признаков регионарных метастазов.
N1 — метастатическое поражение бронхопульмональных и (или) корневых лимфоузлов на стороне поражения, включая непосредственное врастание опухоли в лимфоузлы.
N2 — метастазы в бифуркационных лимфоузлах или лимфоузлах средостения на стороне поражения.
N3 — метастазы в лимфатических узлах корня или средостения на противоположной стороне, прескаленных и надключичных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы
МО — метастазы в отдаленных органах не определяются;
M1 — отдаленные органные метастазы или метастатическое
поражение.
Группировка по стадиям
Оккультная (скрытая) карцинома — TXN0M0
Стадия 0 — TisNOMO
Стадия IA — T1N0M0
Стадия IB — T2N0M0
Стадия ΙΙΑ — Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
Стадия ΙΙΒ — Τ3Ν0Μ0
Стадия ΙΗΑ — Τ1-3Ν2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
Стадия ΙΙΙΒ — Τ4Ν03 МО, Τ1-4Ν3Μ0
Стадия IV — Τ1-4Ν03-Μ1
