Торакоцентез: определение, показания и противопоказания

23. ТОРАКОЦЕНТЕЗ (ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ) И БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ

Диагностический торакоцентез показан всем больным с плев­ральным выпотом неясной этиологии. Судя по нашему опыту, при диагностическом торакоцентезе трудно произвести аспира­цию плевральной жидкости, если толщина ее слоя на рентгено­грамме грудной клетки в положении лежа на боку составляет менее 10 мм. Таким больным мы обычно торакоцентез не про­изводим. Если торакоцентез планируется у больного с неболь­шим плевральным выпотом, то сначала следует точно опреде­лить расположение плевральной жидкости с помощью ультра­звука [1].

Основным противопоказанием к выполнению диагностического торакоцентеза является геморрагический диатез. Кроме того, не рекомендуется производить торакоцентез больным, получающим антикоагулянты, особенно тромболитические средства. Однако, если того требует неотложная ситуация, диагностический торакоцентез можно произвести любому больному, но в таких слу­чаях его следует выполнять тонкой иглой и с большой осторож­ностью. Пункцию нельзя производить на участках с пораже­ниями кожи, например, при пиодермии или опоясывающем ли­шае.

Положение больного при торакоцентезе

Во время диагностического и особенно терапевтического торако­центеза и больной, и лицо, выполняющее данную манипуляцию, должны удобно расположиться. По-видимому, наиболее удоб­ным является положение больного, когда он сидит на краю кро­вати, положив руки и голову на одну или две подушки, поме­щенные на прикроватном столике (рис. 49). Под ноги больному для удобства подставляют табурет. Кровать, на которой сидит больной, должна быть приподнята, чтобы врачу не приходилось наклоняться. Больного усаживают на ножном конце кровати, при этом сторона грудной полости с выпотом должна быть рас­положена ближе к ножному концу кровати. При таком положе­нии больного врачу не придется тянуться через кровать. Ту часть кровати, на которой сидит больной, закрывают стериль-

Рис. 49. Положение больного, рекомен­дуемое при выполнении диагностического и терапевтического торакоцентеза.

ной пеленкой. Спина больного должна находиться в вертикальном положении, чтобы нижняя часть гемиторакса располагалась кза­ди. Если больной слишком наклонится вперед, то са­мая нижняя часть гемиторакса может сдвинуться кпе­реди и сзади жидкости не останется. Иногда больные слишком слабы, чтобы на­ходиться в сидячем поло­жении. В таких случаях торакоцентез можно произво­дить в положении лежа на боку (пораженная сторона внизу), спина больного дол­жна располагаться вдоль края операционного стола или кровати. Или больного можно посадить на кровать, максимально приподняв ее изголовье. В таком положе­нии торакоцентез произво­дят по средней подмышеч­ной линии.

Выбор места пункции

Место пункции следует вы­бирать особенно тщательно. Расположение жидкости оп­ределяют по рентгенограм­ме грудной клетки. Однако более точную информацию о рас­положении жидкости дает физикальное обследование грудной клетки больного. В присутствии жидкости между легким и грудной стенкой наблюдается потеря тактильно определяемо­го голосового дрожания и снижение перкуторного тона. Пунк­цию следует производить в межреберье ниже того места, где начинается граница потери тактильно определяемого голосо­вого дрожания и снижения перкуторного тона. Пунктировать следует сзади отступив на несколько сантиметров от позвоноч­ника, где легко пальпируются ребра. Прокол следует произво­дить непосредственно над ребром, так как артерии, вены и нер­вы проходят под ребрами (рис. 50), поэтому введение иглы над ребром сводит до минимума опасность повреждения этих структур. Для выявления места расположения плеврального выпота можно использовать ультразвуковую диагностику или компьютерную томографию. Если использованы эти методы

Рис. 50. Диагностический торакоцентез.

Подкожное введение местного анестетика через иглу № 25 (А). Вве­дение местного анестетика в над­костницу (Б). Плевроцентез, аспи­рация плевральной жидкости (В). Игла введена слишком высоко, в шприц попадают пузырьки возду­ха (Г). Низкое введение иглы, в шприце нет ни плевральной жид­кости, ни воздуха (Д).

диагностики, торакоцентез следует производить, не меняя по­ложения больного. Идеально, если после определения места нахождения жидкости сразу же производят торакоцентез, не передвигая больного.

Материалы, требуемые для выполнения диагностического торакоцентеза, перечислены в табл. 12. Они должны быть подготов­лены до начала манипуляции. Ход манипуляции следует вни­мательно объяснить больному и от него должно быть получено письменное согласие на ее выполнение. Некоторые авторы для предупреждения вазовагальной реакции рекомендуют всем больным вводить атропин [2, 3], но мы обычно этого не прак­тикуем, так как не считаем подобные реакции типичными. Од­нако мы готовим атропин, и при появлении первых признаков вазовагальной реакции вводим больному подкожно или внутри-мышечно 1,0 мг атропина. Необходимо также отметить, что мы не даем больному транквилизаторов, обезболивающих или седативных средств, если он не проявляет чрезмерного волнения. Таким больным мы непосредственно перед манипуляцией внут­ривенно вводим диазепам (валиум).

После определения места прокола окружающий участок ко­жи на расстоянии 10 см тщательно обрабатывают антисептиче­скими средствами. Затем спину больного закрывают стерильной-

Таблица 12. Материалы, необходимые для выполнения диагностического торакоцентеза

Водный раствор гепарина, 1000 ЕД/мл

Шесть марлевых прокладок (10Х10 см)

Стерильная пеленка (для покрытия кровати)

Два 5—10-миллиметровых шприца

Один 50-миллиметровый шприц

Одна игла № 25, длиной 1,6 см

Две иглы № 20—22, длиной 3,8 см

Дополнительные материалы для терапевтического торакоцентеза

Две иглы № 14 и катетеры

Один трехходовый запорный кран

Один стерильный резервуар для сбора плевральной жидкости

Дополнительный 50-миллиметровый шприц

Дополнительные материалы для биопсии плевры

Игла для биопсии плевры

пеленкой с отверстием в центре. Другой стерильной пеленкой покрывают кровать.

Следующим этапом является обеспечение местной анестезии. Необходимо произвести анестезию кожи, надкостницы ребра и париетальной плевры. Анестезия кожи осуществляется путем введения через короткую иглу № 25 достаточного количества лидокаина (около 0,5 мл), чтобы образовался небольшой вол­дырь (см. рис. 50, А). Затем короткую иглу заменяют на иглу № 22, длиной 3,8 см. Эту иглу вводят в надкостницу ребра, а затем передвигают вверх по ребру, многократно вводя не­большое количество (0,1—0,2 мл) лидокаина (см. рис. 50, Б). Когда игла находится над ребром, ее начинают медленно про­двигать в направлении плевральной полости, производя аспира­цию вслед за введением 0,1—0,2 мл лидокаина каждые 1—2 мм (см. рис. 50, В). Такая многократная аспирация и введение лидокаина гарантируют анестезию париетальной плевры. Когда в шприц, содержащий лидокаин, поступает плевральная жид­кость, иглу выводят из плевральной полости и подсоединяют к 50— 60-миллиметровому шприцу, содержащему 1 мл гепарина. Гепарин добавляют в целях предупреждения свертывания плев­ральной жидкости, так как в свернувшейся плевральной жидко­сти трудно определить величину рН и клеточный состав. Затем ту же иглу вновь вводят вдоль того же пути в плевральную по­лость с постоянной аспирацией до тех пор, пока в шприц не начнет поступать плевральная жидкость. Аспирацию продолжа­ют до тех пор, пока шприц не наполнится жидкостью. Затем иглу извлекают, что означает завершение манипуляции.

Иногда после введения до отказа иглы (№ 22, 3,8 см) в плевральную полость жидкость в шприц не набирается. В та­ких случаях следует начать медленное выведение иглы при по­стоянной аспирации. В отдельных случаях прослойка жидкости может быть тонкой и ее можно пропустить при введении иглы. Если при введении или выведении иглы плевральная жидкость в шприц не поступает, это означает, что: 1) игла слишком ко­роткая; 2) игла введена слишком высоко; 3) игла введена слишком низко; 4) в плевральной полости нет жидкости. У больного с развитой мускулатурой или избыточным питани­ем при первой попытке воздух в шприц не набрался — иглу (3,8 см) следует заменить на более длинную и повторить про­цедуру. Если при начальном введении анестетика в шприц на­брались пузырьки воздуха, это свидетельствует о том, что игла была введена слишком высоко и попала в паренхиму легкого (см. рис. 50, Г). В таком случае процедуру следует повторить, изменив место прокола на ребро ниже. Возможен другой вари­ант, когда при первой попытке не получено ни пузырьков воз­духа, ни жидкости, что наблюдается в случае введения иглы ниже оптимальной точки (см. рис. 50, Д), тогда процедуру сле­дует повторить, изменив место прокола на ребро выше. Попа­дание тонкой иглы в легкое не катастрофично и лишь в редких случаях может вызвать развитие пневмоторакса. Плевральную жидкость, какой бы густой она ни была, всегда можно аспирировать иглой № 20 или № 22.

Исследование полученной плевральной жидкости

Основной целью диагностического торакоцентеза является ис­следование плевральной жидкости. Жидкость, полученную при торакоцентезе, рекомендуется направить на анализ в лаборато­рии, перечисленные в табл. 13. Для определения рН плевраль­ной жидкости пробу следует сохранять в анаэробных условиях и направить в лабораторию, поместив шприц с плевральной жидкостью в лед. Результаты анализов, перечисленных в табл. 13, обсуждаются в главах 4 и 5.

Правильно выполненный диагностический торакоцентез редко вызывает серьезные осложнения. В отдельных случаях диагно­стический торакоцентез может спровоцировать вазовагальный рефлекс, характеризующийся брадикардией, уменьшением удар­ного объема, сердечного выброса и снижением артериального давления. Эта реакция блокируется внутримышечным введением 1 мг атропина. Идентичный синдром может быть спровоцирован беспокойством, эмоциями, например, дурным предчувствием, болью или видом крови. Он характеризуется резким падением периферического сосудистого сопротивления без выраженной брадикардии. У больного отмечаются гипотензия. бледность, оз­ноб, гусиная кожа и слабость. При этом синдроме введение атропина не помогает. Рекомендуется прекратить манипуляцию и немедленно поместить больного в положение Тренделенбурга [4].

Таблица 13. Лаборатории, в которые следует направлять плевральную жидкость, полученную при диагностическом торакоцентезе

Количество жидкости, мл

В редких случаях диагностический торакоцентез может осложниться пневмотораксом. Чаще всего это связано с непра­вильной техникой выполнения манипуляции, в результате чего возникает связь между плевральной полостью с ее отрицатель­ным давлением и атмосферным воздухом; воздух из атмосферы попадает в плевральную полость и вызывает пневмоторакс. Слу­чайно игла может повредить легкое, и воздух попадает в плев­ральную полость из альвеол, что также вызывает пневмоторакс, Поскольку частота пневмоторакса при данной манипуляции ма­ла, мы не рекомендуем обязательно р1ентгенографию после ди­агностического торакоцентеза. Мы предпочитаем ориентировать­ся на уровень тактильно определяемого голосового дрожания выше уровня плевральной жидкости. Рентгенографию мы про­изводим, только если наблюдается снижение голосового дрожа­ния или имеются жалобы. Лечение больных с ятрогенным пнев­мотораксом обсуждается в главе 19.

Другим возможным осложнением торакоцентеза является инфицирование плевральной полости. Около 2% всех плевраль­ных инфекций вызвано заражением плевральной полости при выполнении торакоцентеза. Это подчеркивает необходимость соблюдения стерильности и тщательной обработки кожи перед началом манипуляции. Лечение плевральной инфекции обсуж­дается в главе 9.

Если повреждена межреберная артерия, может развиться гемоторакс. Этого осложнения легко изб1ежать, если пункционную иглу проводить над ребром, как уже ранее указывалось. Однако у больных старшего возраста межреберные артерии мо­гут быть извилистыми, поэтому гемоторакс у них может возник­нуть даже при правильном соблюдении М1етодики [5]. Лечение ятрогенного гемоторакса рассматривается в главе 20. Другими редкими осложнениями диагностического торакоцентеза явля­ются повреждение селезенки или печени, инфицированяе мяг­ких тканей при их бактериальном заражении и распростране­ние раковых клеток по ходу введения иглы, а также реакция на местную анестезию.

Терапевтический торакоцентез выполняют по двум показаниям. Во-первых, к нему прибегают в целях избавления больного от одышки, вызванной плевральным выпотом; во-вторых, для уда­ления плевральной жидкости, чтобы можно было оценить со­стояние находящегося под ней легкого. Хотя во втором случае торакоцентез фактически выполняют с диагностической целью, его классифицируют как терапевтический, так как удаляется большое количество плевральной жидкости. Роль терапевтиче­ского торакоцентеза в лечении больных с плевральным выпо­том ограничена. Торакоцентез не влияет на основную патоло­гию, обусловливающую образование плеврального выпота, в то время как из организма больного выводится значительное ко­личество белка. При выведении 2000 мл плевральной жидкости, содержащей белок в количестве 5 г/100 мл, больной теряет 100 г белка. Тем не менее терапевтический торакоцентез реко­мендуется в случаях острой одышки и обширного плеврального выпота, особенно если у больного наблюдается контралатеральное смещение средостения.

Повторный терапевтический торакоцентез показан больным со злокачественным новообразованием, сопровождающимся одышкой и контралатеральным смещением средостения, если не возможен плевродез. Кроме того, терапевтический торакоцентез производят больным со злокачественным плевральным выпо­том и одышкой для того, чтобы убедиться, что одышка исчезает после торакоцентеза. Торакоцентез следует производить до вве­дения дренажа и плевродеза (см. главу?). Противопоказания для терапевтического торакоцентеза такие же, как для диагно­стического.

При выполнении терапевтического торакоцентеза больной нахо­дится в таком же положении, как и при диагностическом торакоцентезе, точно так же выбирают место пункции. В табл. 12 перечислены дополнительные материалы, которые могут пона­добиться при терапевтическом торакоцентезе. Основное разли­чие между терапевтическим и диагностическим торакоцентезом заключается в том, что терапевтический торакоцентез нельзя выполнять острой иглой. По мере выведения жидкости легкое расправляется и, если пользоваться острой иглой, его легко по­вредить. Поэтому терапевтический торакоцентез производят пластиковым катетером или тупой иглой, используемой для биопсии. Если одновременно необходима пункционная биопсия, то терапевтический торакоцентез можно произвести через биопсийную иглу после выполнения биопсии.

Методика выполнения терапевтического торакоцентеза с по­мощью пластикового катетера (интракат) представлена на рис. 51. После получения плевральной жидкости в шприц, на­полненный лидокаином, как при диагностическом торакоценте­зе, к пластиковому шприцу подсоединяют иглу № 14 (интракат). При непрерывной осторожной аспирации иглу плавно и осто­рожно подвигают, пока она не достигнет плевральной жидко­сти. После аспирации плевральной жидкости шприц отсоединя­ют и временно закрывают пальцем отверстие иглы, чтобы не развился пневмоторакс. Затем через иглу вводят катетер № 14 (интракат) и направляют его вниз в сторону реберно-диафрагмального синуса. Катетер не следует продвигать, если чувствуется сопротивление, так как это может вызвать его поврежде­ние или закупорку. После введения катетера до конца иглы пли до места сопротивления иглу осторожно извлекают, остав­ляя в плевральной полости катетер.

Рис. 51. Терапевтический торакоцентез.

В плевральную полость вводят иглу ¹ 14 со шприцем (А). Через иглу вводят кате­тер № 14 и направляют его в реберно-диафрагмальный синус (В). Иглу извлекают из плевральной полости н ее конец сразу же закрывают. Соединив конец катетера через трехходовый запорный край со шпри­цем, можно начать аспирацию жидкости из плевральной полости (В).

разу после выведения иглы ее конец прикрывают муфтой, чтобы игла не рассекла конец катетера. Катетер не следует выводить через иглу, так как острый конец иглы может его повре­дить. Сразу после выведения иглы катетер необходимо закре­пить на коже больного, чтобы он случайно не выскользнул из плевральной полости.

После введения катетера в плевральную полость, извлечения иглы и закрытия конца иглы муфтой к концу катетера присоединяют шприц, закрытый трехходовым запорным краном, и на­чинают аспирировать плевральную жидкость. Преимущество пластикового катетера заключается в том, что отсутствие иглы в плевральной полости исключает опасность повреждения лег­кого при его расправлении. Кроме того, для обеспечения более полного выведения плевральной жидкости можно менять поло­жение больного, не вынимая катетера. После терапевтического торакоцентеза следует сделать рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что у больного не развился пневмоторакс. Если те­рапевтический торакоцентез выполняли в основном с диагно­стической целью, то после него рекомендуется сделать двусто­ронние рентгеновские снимки в положении лежа на боку, чтобы определить объем оставшейся в плевральной полости жидкости и отдифференцировать плевральную жидкость от инфильтра­тов и объемных образований в легких. В некоторых случаях в конце торакоцентеза, прежде чем производить рентгенологиче­ское исследование, рекомендуется ввести в плевральную по­лость 200—400 мл воздуха. Создание такого рода ятрогенноп> пневмоторакса облегчает определение толщины висцеральной и париетальной плевры.

Д
опустимый объем аспирируемой плевральной жидкости. При терапевтическом торакоцентезе рекомендуется аспириро­вать не более 1000—1500 мл плевральной жидкости [3, 6]. Та­кое ограничение вызвано тем, что у отдельных больных после торакоцентеза развивается отек легкого при его расправлении (см. главу 19) или гиповолемия.

Мы полагаем, что развитие этих осложнений связано с по­нижением отрицательного давления в плевральной полости во время терапевтического торакоцентеза. Нами было показано, что можно безопасно аспирировать большое количество плев­ральной жидкости, если производить торакоцентез под контро­лем давления и прекращать аспирацию жидкости при падении давления ниже —20 см вод. ст. [7]. Измерение внутриплеврального давления можно производить с помощью U-образного манометра, как это показано на рис. 52. При аспирации плев­ральной жидкости скорость падения внутриплеврального дав­ления у различных больных неодинакова (рис. 53). Часто ни

Р
ис. 52. Схема аппарата, используемого для измере­ния давления в плевральной полости и аспирации плев­ральной жидкости. Для то­го чтобы измерить внутри-плевральное давление, за­порный кран (Б), соединен­ный с иглой Abram (А), следует повернуть таким об­разом, чтобы плевральная полость была связана с ма­нометром (Д). Важно, что­бы при измерении давления жидкость не попала в пластиковый катетер между трубкой и манометром. В — банка, Г — 60-миллиметровый шприц.

Рис. 53. Изменение внутриплеврального давления при выведении плевраль­ной жидкости во время терапевтического торакоцентеза у двух боль­ных со злокачественным поражением плевры и двух больных с панцир­ным легким (крестики). Обратите внимание на быстрое падение внутриплеврального давления у больных с панцирным легким (Из [7]).

больной, ни врач, выполняющий торакоцентез, не замечают значительного падения давления [7]. В нашей группе из 52 больных у 13 (25%) торакоцентез пришлось прекратить в связи с падением давления ниже —20 см йод. ст. У 8 больных удалось однократно аспирировать более 4000 мл плевральной жидкости без каких-либо отрицательных последствий для боль­ного. Разумеется, если возникают тревожные симптомы, мани­пуляцию необходимо прекратить. Такими симптомами чаще все­го являются тяжелый приступ кашля, чувство тяжести или бо­ли в груди. В вышеупомянутой группе из 52 больных в 5 слу­чаях (10%) манипуляцию по этой причине пришлось прекра­тить.

Следует отметить, что между появлением симптомов и падением внутриплеврального давления отмечена небольшая корреляция.

Функциональное улучшение после торакоцентеза

После терапевтического торакоцентеза наблюдается лишь не­значительное улучшение легочной функции. Так, у каждого из 9 больных при терапевтическом торакоцентезе было аспирировано в среднем 1100 мл плевральной жидкости, однако средняя жизненная емкость легких увеличивалась всего на 120 мл [8]. Мы наблюдали 14 больных, у которых при терапевтическом то­ракоцентезе было аспирировано в среднем 1725 мл плевраль­ной жидкости, а средняя емкость легких через 24 ч после мани­пуляции увеличилась всего на 480 мл [9]. Принимая во внима­ние эти данные, можно недооценить пользу торакоцентеза для больного, поскольку в некоторых случаях максимальное улуч­шение наблюдается только через несколько дней после мани­пуляции [9]. Худшие результаты наблюдались у больных, у ко­торых до начала манипуляции внутриплевральное давление бы­ло слишком низким или резко падало во время торакоцентеза.

Что касается газообмена в легких, то после торакоцентеза он может ухудшиться. Сообщалось, что у 16 больных определя­ли газовый состав крови перед торакоцентезом и через 20 мин, 2 и 24 ч после него [10]. Было отмечено, что в данной группе больных величина Рао2 в среднем снизилась с 70,4 мм рт. ст. (до торакоцентеза) до 61,2 мм рт. ст. через 20 мин после тора­коцентеза, в течение последующих 2 ч Pao2 сохранялось на уровне 64,4 мм рт. ст. а через 22 ч вернулось к исходному уровню. У 15 больных, которым производили терапевтический торакоцентез, мы определяли уровень Sao2 с помощью ушной оксиметрии. У 14 больных изменение величины Sao2 было не­значительным. Однако у одного больного во время терапевти­ческого торакоцентеза Sao2 упало с 95 до 78%, но симптомов гипоксемии не наблюдалось.

Если принять во внимание минимальное улучшение легоч­ной функции после терапевтического торакоцентеза и ухудше­ние газового состава крови (по крайней мере у некоторых боль­ных), не ясно, почему у некоторых больных после терапевтиче­ского торакоцентеза наблюдается значительное улучшение со­стояния. Возможно, присутствие жидкости в плевральной поло­сти оказывает стимулирующее действие на определенные рецеп­торы в грудной полости. способствуя возникновению у больного. ощущения одышки.

База данных защищена авторским правом ©www.zubstom.ru 2015
обратиться к администрации