Наиболее частым симптомом бронхолегочных заболеваний является кашель с мокротой. Суточный объем бронхиального секрета составляет от 10-15 мл до 100-150 мл или в среднем 0,1-0,75 мл на 1 кг массы тела. Здоровый человек не ощущает избытка слизи, что не вызывает рефлекторной кашлевой реакции. Это связано с существованием физиологического механизма выделения слизи из трахео-бронхиального дерева – мукоцилиарного клиренса (транспорта). Благодаря нормальной деятельности мукоцилиарного клиренса бактерии бронхиального секрета за 1 сек могут совешать путь до 10 и более клеток слизистой бронхов, что свидодит время контакта микроорганизма с клеткой до 0,1 сек и делает затруднительным инвазию микроорганизма в эпителий. Мокрота, состоит из бронхильного секрета и слюны. В свою очередь объем бронхиапьного секрета, его химический состав зависят от влияния механичкских (размеры частиц пыли) и физических (влажность, температура) факторов внешней среды.
Бронхиальный секрет представляет собой сложную смесь секрета бронхиальных желез и бокаловидных клеток поверхностного эпителия, а также тканевого транссудата и альвеолярного сурфактанта. Бронхиальная слизь в норме на 89-95% состоит из воды, в которой находятся ионы натрия, хлора, фтора, кальция. От содержания воды в геле зависит консистенция мокроты. Кроме того, жидкая часть мокроты необходима для нормального функционирования мукоцилиарного транспорта. На остальные 3-6% бронхиальная слизь состоит из нерастворимых макромолекулярных соединений: гликопротеинов (муцинов), плазменныхбелков, иммуноглобулинов классов A, G, E, антипротеолитических ферментов. На долю липидов, представленными в основном фосфолипидами сурфактанта из альвеол и бронхиол, приходится около 0,3-0,5%.
Исследование молекулярной структуры геля мокроты показало, что она представляет собой систему, образованую молекулами гликопротеинов, сцепленными между собой поперечными дисульфидными связями.
Бронхиальный секрет состоит из 2 слоев: верхнего (густого, лежащего над ресничками и являющегося вязкоэластическим гелем толщиной 2 мкм, и нижнего (глубокого) жидкого слоя (золя) толщиной 2-4 мкм, в котором плавают и сокращаются реснички. Соотношение двух фаз геля и золя определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных желез у больных с бронхореей и приводит к образованию большого количества секрета с низким содержанием гликопротеинов. И, наоборот, гиперплазия слизеобразующих клеток, наблюдаемая при хроническом бронхите, бронхиальной астме, приводит к увеличению фракции геля и соответственно повышению вязко-эластических свойств бронхиального содержимого.
При бронхообструктивных заболеваниях определяют гипертрофию желез, секретирующих слизь. Процесс слизеобразования имеет защитную функцию, но может нарушать дренажную функцию бронхов и влиять на дыхание.
С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется и может вообще приостановиться. Блокада воздухоносных путей слизистыми пробками у больных с бронхиальной асмой всегда приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Кроме того, при вязком бронхиальном секрете снижается содержание в нем секреторного Ig A, что, естественно, снижает местную иммунную защиту. При трансформации мокроты из слизистой в слизисто-гнойную и гнойную отмечается повышение вязкости и объема мокроты. снижение ее эластичности .
Помимо вязкости имеют значение и другие качественные характеристики мокроты, такие как, ее эластичность – способность восстанавливать форму (позицию) после прекращения нагрузки и адгезивность, обусловленная связью мокроты с плотной поверхностью бронхов. Площадь контакта мокроты с бронхами определяет величину адгезии. Площадь уже зависит от шероховатости поверхности бронхов и их способности смачиваться мокротой. Адгезия отражает способность отрыва частей мокроты воздушным потоком во время кашля и зависит от состояния поверхности слизистой бронхов и характеристики самой мокроты. У больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой адгезивность мокроты существенно увеличивается, что отражает нарушение целостности слизистой бронхов и физико-химических свойств самой мокроты.
Все сказанное свидетельствует о существовании различных вариантов нарушения мукоцилиарного клиренса, связанных как с изменением характера мокроты, так и с изменением скоординированной деятельности ресничек эпителия слизистой бронхов. Несмотря на доминирующую роль грамотного выбора средств этиотропной и патогенетической фармакотерапии у больных с бронхообструктивными заболеваниями, изучение конкретного механизма нарушения скорости эвакуации мокроты позволит определить оптимальный вариант проведения симптоматической отхаркивающей и (или) муколитической терапии: стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение ее внутриклеточного образования, регидратация
Отхаркивающие средства традиционно подразделяют на препараты рефлекторного и прямого действия.
Отхаркивающие средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея, солодки, натрия бензоат, терпингидрат, ликорин, эфирные масла, например, эвкалиптовое, тимоловое). Лекарственные средства этой группы при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к возбуждению рвотного центра продолговатого мозга и рефлекторному усилению секреции бронхиальных желез. Действие этих препаратов непродолжительно, а повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту, поэтому необходимы частые приемы этих лекарственных препаратов в небольших дозах (каждые 2-4 ч). Действующее начало отхаркивающих средств растительного происхождения - алкалоиды и сапонины. Лекарственные средства этой группы способствуют разжижению слизи из-за увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и повышению активности ворсинок мерцательного эпителия. Эфирные масла в малых дозах вызывают гиперемию слизистой оболочки бронхов и повышение секреции бронхиальных желез, а в высоких дозах – сужение сосудов слизистой оболочки бронхов и уменьшение секреции слизи.
Отхаркивающие средства прямого действия (натрия йодид, калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат, бромгексин) после всасывания в ЖКТ увеличивают бронхиальную секрецию, вызывают разжижение бронхиального секрета и тем самым облегчают откашливание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков. Побочное действие калия йодида: ощущение заложенности носа, ринорея, слезотечение.
Муколитические средства: протеолитические ферменты, ацетилцистеин (мукосольвин), бромгекин и амброксол.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза) разрушают пептидые связи гликопротеидов, уменьшая тем самым вязкость и эластичность мокроты. В настоящее время их применяют редко, в связи с тем, что они могут вызвать аллергические реакции с развитием бронхоспазма.
Ацетицистеин (мукосольвин, флуимуцил, АЦЦ) представляет собой N-производное природной аминокислоты цистеин.
Фармаколинамика. Действие препарата связано с наличием свободной сульфгидрильной группы в структуре молекулы, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул, гликопротеиноа слизи путем реакции сульфгидрильно-дисульфидного взаимозамещения, в результате чего образуются дисульфиды N-ацетилцистеина, имеющие значительно меньший молекулярный вес, и снижается вязкость мокроты. Ацетилцистеин оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых обладает способностью лизировать фибрин и кровяные сгустки. Ацетилцистеин способен увеличить синтез глутатиона, что важно при детоксикации, в частности, при отравлении парацетамолом. Кроме того, были выявлены защитные свойства ацетилцистеина, направленные против таких факторов, как свободные радикалы, реактивные кислотные метаболиты, ответственные за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани. Ацетилцистеин может быть использован как донатор сульфидных групп для предупреждения развития толерантности к нитратам. Однако в настоящее время это суждение не доказано и имеет лишь научный, а не практический интерес.
Фармакокинетика. Ацетилцистеин при приеме внутрь быстро и хорошо всасывается, в печени гидролизуется в активный метаболит – цистеин. За счет эффекта «первого прохождения» биодоступность препарата низкая (около 10%) Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч. Период полувыведения равен 1 ч, путь элиминации преимущественно печеночный. Основной метаболит (цистеин) фармакологически активен, его максимальная концентрация в плазме крови 2 мкмоль/л. При циррозе печени период полувыведения увеличивается до 8 ч.
Формы выпуска. Ацетилцистеин выпускается в форме шипучих таблеток по 100 и 200 мг, в виде гранул для приготовления раствора для приема внутрь по 100, 200 и 600 мг в пакетиках, в ампулах по 3 мл раствора для инъекций (в 1 мл 100 мг), в аэрозоле, содержащем 20% раствор ацетилцистеина для ингаляций. Взрослым назначают по 200 мг 3 раза в сутки 5-10 дней при острых состояниях и 2 раза в день - до 6 месяцев при хронических заболеваниях бронхов и легких. Эффект препарата при длительном применении отмечается через 2-4 недели лечения. При использовании в виде аэрозоля по 3-5 мл 20% раствора 2-3 раза в сутки оказывает сильное и быстрое действие. Однако у тяжелых ослабленных больных, не способных активно откашливать мокроту, применение ацетилцистеина может привести к накоплению мокроты в просвете бронхов и развитию острой дыхательной недостаточности. В таких случаях необходимы активная аспирация мокроты и позиционный дренаж. Новорожденным препарат назначают только по жизненным показаниям в дозе 10 мг/кг тела, в среднем по 50-100 мг 2 раза в сутки. При муковисцидозе ацетилцистеин используют в тех же дозах 3 раза в стуки. Ацетилцистеин обычно хорошо переносится, иногда при приеме препарата могут наблюдаться тошнота, рвота, другие расстройства пищеварения, изжога.
Бромгексин и амброксол относят к муколитическим препаратам нового поколения, оказывающим и отхаркивающее, и муколитическое действие.
Фармакокинетика. Биодоступность после первого применения бромгексина низкая – 80% вследствие эффекта «первого прохождения через печень», быстро метаболизируется с образованием активных субстанций. При приеме внутрь бромгексин полностью всасывается в течение 30 мин, в плазме крови на 99% связан с белками, объем распределения при стационарной концентрации равен 400 л. Бромгексин хорошо проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, связывается с мембраной эритроцитов. Период полувыведения 1 ч, однако вследствие обратной медленной диффузии из тканей конечный период полувыведения составляет 15 ч. Бромгексин метаболизируется до активных метаболитов в процессе деметилирования и оксилации. И неизмененный препарат (не более 1%). и его метаболиты выделяются почками. Общий клиренс бромгексина 800 мл/мин и определяется исключительно печеночным кровотоком. При тяжелой печеночной недостаточности падает клиренс бромгексина, а при ХПН – клиренс его метаболитов. При многократном применении бромгексин может кумулировать.
После приема внутрь амброксол быстро и полностью всасывается, однако 20-30% препарата подвергается быстрому печеночному метаболизму вследствие феномена «первого прохождения». После приема 30 мг препарата максимальная концентрация наблюдается через 2 ч и достигает 88,8 мк/мл. Продолжительность действия после приема одной дозы составляет 6-12 ч. Амброксол проникает в цереброспинальную жидкость и через плаценту, а также в грудное молоко. Период полувыведения равен 7-12 ч, связь с белками 75%, объем распределения 1.5 л/кг, общий клиренс 565 мл/мин, почечный 53 мл/мин. Амброксол представляет собой N-десметил метаболит бромгексина. При этом сам амброксол метаболизируется в печени до образования дибромантраниловой кислоты и глукуроновых коньюгатов. В виде водорастворимых метаболитов на 90% выводится с мочой, в неизмененном виде выводится 5% препарата. При тяжелой почечной недостаточности увеличивается период полувыведения, а при печеночной не меняется.
Фармакодинамика. Препараты оказывают отхаркивающее и муколитическое действие. Механизм действия заключается в стимуляции образования трахео-бронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения сукополисахаридов в мокроте и в усилении моторики бронхов. При этом отхаркивающая активность амброксола выражена сильнее, чем у бромгексина. Важной особенностью, более характерной для амброксола, является способность увеличивать содержание сурфактанта в легких вследствие блокирования распада и усиления его синтеза и секреции в альвеолярных пневмоцитах II типа. Препараты повышают мукоцилиарный транспорт (опосредованно вследствие увеличения содержания сурфактанта), секреи. Гликопротеидов, восстанавливают соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты.
Формы выпуска. Бромгексин в виде таблеток и драже по 4 мг и 8 мг,; эликсира, сиропа, микстуры и раствора для приема внутрь во флаконах по 60,100 и 120 мл, при этом 5 мл могут содержать и 4 мг, и 8 мг.
Амброксол (лазолван, амброгексал, амбробене, амбросан) в виде таблеток и капсул по 30 мг, в виде раствора для приема внутрь во флаконах по 40 и 100 мл, в 1 мл содержится 7,5 мг амброксола; в виде сиропа по 120 мл, в 5 мл сиропа может содержаться 15 и 30 мг амброксола; в виде раствора для инъекций в ампулах по 2 мл (15 мг амброксола), в виде суппозиториев, содержащих 15 и 30 мг амброксола.
Бромгексин назначают по 4-8 мг 3 раза в сутки, амброксол по 15-30 мг 2-3 раза в сутки. При тяжелых состояниях амброксол вводят парентерально. Недоношенным детям и новорожденным для лечения дыхательной недостаточности амброксол вводят только парентерально.
Критерии эффективности при приеме амброксола:
1. Облегчение выделения мокроты;
2. Смягчение кашля;
Критерии безопасности при использовании амброксола:
1. Отсутствие непереносимости амброксола в анамнезе;
2. Отсутствие I триместра беременности;
3. Отсутствие в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
4. Отсутствие судорог любой этиологии.
В заключение раздела, посвященного отхаркивающим и муколитическим препаратам, следует сказать, что для достижения эффекта облегчения отделения мокроты, смягчения кашля используют многие растительные препараты, гомеопатические средства, комбинированные лекарственные препараты, физиопроцедуры, дыхательную гимнастику. Из комбинированных лекарственных средств растительного происхождения отдельного упоминания из-за удачного сочетания отхаркивающего, муколитического, противомикробного, бронхоспазмолитического действия заслуживает коллекция «бронхикум» (чай, сироп, пастилки от кашля, эликсир, средство для ванн).
