Хронический тонзиллит частое заболевание. Особенно часто болеют дети и люди
молодого возраста. Иммунологические исследования досказали, что полное удаление
миндалин надо проводить только в исключительных случаях и отдавать предпочтение
консервативным методам лечения.
В.В. Драгомерецкий с соавторами 1975 год, доказали, что локальное замораживание
небных миндалин — метод бескровный и безболезненный. И.П.Потапов и соавтор 1970 г. — вводят термин криотонзиллэктомия, т.е. миндалины
полностью не разрушаются после криодеструкции. Однократная криотонзиллэктомия
действует положительно на остаточную ткань небных миндалин и на весь организм в
целом.
Таким образом, криотонзиллэктомия является одним из методов лечения хронического
тонзиллита.
Логично представить, что действие низких температур влияет на состояние
внутриклеточной жидкости, которая приводит к замораживанию воды и образованию
кристаллов льда. На первичном этапе возникает обезвоживание макромолекул и
биологических мембран. Образование электролитов, которые накапливаются в биотканях
и образовывают астматический шок, который приводит к разрушению клеток и мембран и
их деформации (Е.А.Гордиенко 1988 г.), что в свою очередь обуславливает разрушение
клеток.
Особое значение имеют процессы кристаллизации воды, дегидратации макромолекул и
мембран. Повышается концентрация электролитов в клетке, которая возникает при
быстром замораживании. При этом следует обратить внимание и на механическое
повреждение клеток и тканей. Н.С. Пушкарь, с соавторами считают, что по мере роста
внеклеточного льда внеклеточный раствор становится более концентрированным.
Свободная клеточная жидкость вытекает в направлении осмотичного градиента. Потеря
жидкости приводит к сжатию клетки, повышение осмотичного давления и образование
токсичных концентраций солей. Поскольку плотность льда меньше плотности жидкости,
которая содержится в клетке, при последующем охлаждении возрастет давление и
разрушение клетки приобретает гиперболический характер (В.Л. Броншьейн, П.Г.
Исерович, 1988 г.). Вторым разрушительным фактором тканей, является нарушение
нормального кровообращения вследствие сниженной температуры ткани.
Нарушение тканевого кровообращения проходит под действием многих факторов:
Первое — отморожение вызывает белковые изменения в крови, гибнут белки, главным
образом альбумины, повышается, концентрация фибриногена, а это повышает вязкость
крови.
Второе — сначала при охлаждении ткани возникает спазм сосудов, а потом проходит их
расширение, которое усложняется стазом крови. При этом проходит повышение
агрегации форменных элементов (тромбоцитов), что оказывает содействие
тромбообразованию на уровне капилляров, так как поднимается микроциркуляция. Таким
образом, разрушение элементов наряду с ишемическими изменениями формирует
крионекроз. (В.Д. Драгомерецкий, О.В. Дюмин Практич. руководство. Одесса 1990 г.).
Мы проводили криотонзиллэктомию под аппликационной анестезией Sol Zиb 10% (в
аэрозоле) действие которой — обезболивание поверхностных пластов слизистой миндалин,
а также снижение рвотного рефлекса. Замораживание миндалин проводится при
температуре рабочего наконечника зонда — 196°С. Криовоздействие проводится зондом
диаметром 10 мм в 3-ех точках: верхний полюс, середина миндалины и нижняя часть.
Экспозиция криовоздействия до 40 сек. Больные не нуждаются в специальной
медикаментозной подготовке. Миндалины покрываются инеем и льдом после
замораживания. Поверхность миндалин отекает, из лакун выделяются гнойные пробки,
слизь с примесями крови. Криолечение проводится натощак в ЛОР — кабинете в сидячем
положении больного, с некоторым наклоном главы для стечения слюны в лоток, который
находится в руках у больного. Заправка криохирургического аппарата жидким азотом проводится перед проведением
операции.
Больной открывает рот. Шпателем прижимаем язык на две третьих участка. Вводим
теплый зонд у рот, прижимаем к миндалине и начинаем процесс замораживания. Хирург
наблюдает за распространением зоны замораживания от наконечника по поверхности
миндалины. Как только зона замораживания приближается к небу — включаем режим
отогрева, при достижении поверхностью аппликатора температуры выше 0° С убираем
наконечник от промороженной поверхности. В настоящее время миндалина белого цвета,
плотная, покрытая льдом и инеем. После оттаивания миндалина увеличивается в размере,
становится синюшной с частичными кровоизлияниями в слизистую оболочку.
При криовоздействии на левую миндалину криоаппарат находится в левой руке, а
шпатель в правой. Методика замораживания такая же.
Во время операции без анестезии больные ощущают неприятные ощущения, в связи с тем,
что в ротовой части глотки находятся инструменты. Также они ощущают в участке
миндалин холод, а в период отогрева через две минуты возникает боль в глотке, характер
которой разный и зависит от техники операции. Через 10 минут боль исчезает, изменяясь
ощущением легкой изжоги в горле. Миндалины увеличиваются, возникает ощущение
полноты в глотке.
Спустя некоторое время у больных возникает боль в глотке при глотании, которая
достигает максимума до вечера. У некоторых больных в первый и второй день отмечается
усиленное слюноотделение. На второй день после операции появляется неприятный запах
изо рта, который исчезает через 4 дня. В это время уменьшается отек слизистой оболочки
миндалины и окружающих тканей. Миндалины покрываются пластом крионекроза на
третий день. На 4-5 день крионекроз становится белым и уменьшается в объеме,
уменьшается неприятный запах изо рта.
Некротическая ткань на 6-8 день становится рыхлой и отторгается пластами. В связи с чем
в этот период некоторые больные жалуются на кашель, ощущение постороннего тела, что
связано с раздражением слизистой оболочки. Полное отторжение крионекроза проходит
на протяжении 20 дней. Это связано с глубиной криодеструкции. У 70% больных некроз
отторгался на 14 день. Эпителизация эрозийной поверхности проходит на 28-30 день
после криодеструкции.
После эпителизации внешняя поверхность миндалины бледная, лакуны свободные от
налета. К первому месяцу после операции снижаются симптомы Преображенского. Общая
реакция организма на криодеструкцию, была разная: в 30% больных температура тела
после операции была нормальной, в 52% превышала 37,3°С и только в 18% была выше
38°С.
У 70% больных температура тела была повышенной 1-3 дня, у 2,8% больных высокая
температура была 7 дней. После криодеструкции миндалин, уже на 8 день улучшилось
общее состояние больных, уменьшилась боль в области сердце, исчезала слабость,
утомляемость, увеличился «жизненный тонус». Послеоперационный период проходит в
полу-постельном режиме. При повышении температуры до 38°С на протяжении 3-ех дней
больные принимают по 1,0 гр. парацетамола после еды.
После криодеструкции больному предлагают диету. На следующий день назначают
полоскание горла отваром дубовой коры и мяты. При выраженном запахе изо рта
полоскания проводят слабым раствором перманганата калия.
Особое внимание обращаем на больных с патологией сердца: ревматиков и гипертоников.
Проводим симптоматичную подготовку для криодеструкции миндалин.
Противорецидивное лечение должно проводиться до и после криотонзиллэктомии в
больных с хроническими нефритами, пиелитами. Этот контингент больных должен
консультироваться со специалистами по этим хроническим заболеваниям.
Осложнение во время криотонзиллэктомии наблюдается редко. Много зависит от настроя
больного и его психической подготовки к криодеструкции.
В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: реактивный отек
слизистой небных дужек, мягкого язычка, боковых валиков глотки. Все осложнения
проходили без лечения. Оценка эффективности криохирургического лечение проводилась
через месяц, а отдаленный результат через год. При этом учитывались жалобы больных
состоянием небных миндалин и окружающих мягких тканей, клиника сопутствующих
заболеваний, а также данных иммунологических исследований. Через месяц
после криотонзиллэктомии больные отмечают значительное улучшение общего
состояния, исчезает быстрая утомляемость, боли в горле, боль в участке сердца, исчезают
боли в суставах, и отеки нижних конечностей.
Объективно размер миндалин уменьшался, миндалины были бледно — серого цвета с
выразительной сосудистой сеткой, исчезают симптомы Гизе, Преображенского, Зака.
Терапевтический эффект после криотонзиллэктомии отмечается в 92,7% больных. Только
у 7,3% отмечалась неэффективность криотонзиллэктомии. Отдаленные результаты
оцениваются по следующим критериям (В.Д.Драгомерецкий, О.В. Дюмен, Одесса 1990
г.): положительный результат, удовлетворительный результат, без эффекта.
Положительный результат — исчезает утомляемость, отсутствуют ангины, исчезнувшая
тонзиллогенная интоксикация, миндалины уменьшились в размере, в лакулах нет
патологического содержимого, исчезли симптомы Гизе, Зака, Преображенского.
Удовлетворительный результат — считается, когда после операции исчезают симптомы
тонзиллогенной интоксикации, улучшилось общее состояние, но при фарингоскопии не
исчезают признака Гизе, Зака, Преображенского.
Без эффекта — оцениваются те случаи, когда общее состояние больного не улучшается и
отмечаются признака тонзиллогенной интоксикации и объективные симптомы
хронического тонзиллита, а также если больные после криотонзиллэктомии перенесли
ангину.
Надо согласиться с некоторыми авторами, которые на основе иммунологических и
клинических наблюдений выдвинули гипотезу, которая объясняет механизм лечебного
действия метода — криотонзиллэктомии — криодиструкции (В.Д.Драгомерецкий, О.В.
Дюмин. Одесса 1990 г.).
1. После криодеструкции отторгается поверхностная часть миндалин с
измененными устьями лакун, которая улучшает их дренажную функцию. 2. При криодеструкции гибнут дегенеративно измененные нервные волокна с
последующим прорастанием новых здоровых аксонов. Это приводит к нормализации
трофики.
3. Отторжение продуктов распада клеток из зоны некроза и зоны
дистрофических изменений сопровождаются выраженным стимулирующим эффектом по
типу тканевой терапии академика Ф.П. Филатова. ^
4. Криовоздействие на миндалине понижает сенсибилизацию организма к
бактериальным и тканевым антигенам.
5. Возникает возможность аутовакцинации вследствие действия низких
температур на микрофлору лакун миндалин.
