Тонзиллэктомия (показания, противопоказания, методика операции)
Эта операция, называемая точнее экстракапсулярной тонзиллэктомией (в отличие от интракапсулярной, не затрагивающей капсулу и потому недостаточно эффективной), позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные очаги в виде инфильтратов и абсцессов.
Тонзиллэктомия показана при простых хронических тонзиллитах (без токсико-аллергических явлений) и при хронических тонзиллитах, сопровождающихся токсико-аллергическими слабовыраженными и непостоянными явлениями (I степень), при условии, если заболевание не устраняется под воздействием консервативного лечения и профилактических мер. Безусловно, показана тонзиллэктомия при хронических тонзиллитах, осложняющихся паратонзиллитами или сопровождающихся выраженными токсико-аллергическими явлениями (II степени). При всех хронических тонзиллитах, сочетающихся с другими заболеваниями инфекционно-токсико-аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и пр.), показания к тонзиллэктомии обосновываются в каждом случае наличием связи между тонзиллитом и этими заболеваниями, а также выбором наиболее благоприятного момента для операции (межприступный период или период ликвидации обострения). Поскольку при этом тонзиллэктомии нередко принадлежит существенная роль в комплексном лечении, проводимом оториноларингологами совместно с терапевтами, педиатрами и другими заинтересованными специалистами, привлечение их к обсуждению показаний и противопоказаний к операции, проведению подготовки к ней и выбора времени ее производства является существенным условием лечебного успеха (см. «Эффективность тонзиллэктомии»).
Противопоказания для тонзиллэктомии за последнее время значительно сузились в связи с совершенствованием предоперационной подготовки больных и техники операции. Так, в настоящее время эта операция с успехом производится детям, начиная со второго года жизни. Пожилой и старческий возраст сами по себе не являются препятствием к операции. Противопоказанием служат заболевания, сопровождающиеся явно выраженной сердечнососудистой, почечной, печеночной и легочной декомпенсацией, III стадия гипертонической болезни, кардиосклероз со стенокардией; абсолютным противопоказанием служат выраженные заболевания крови (гемофилия, лейкозы, геморрагический синдром). Временным противопоказанием служат острые инфекционные заболевания, активный туберкулез, а также и другие болезни, которым свойственно обострение под влиянием операционной травмы.
При легких же и средних формах гипертонической болезни (I и II ст.) осложнений во время и после тонзиллэктомии обычно не бывает, если проведена соответствующая подготовка.
При беременности тонзиллэктомия, нередко рекомендуемая акушерами в целях профилактического удаления очага инфекции, связана с некоторым риском прерывания беременности, в особенности, если в анамнезе есть указания на привычный выкидыш. Вообще же первая половина беременности более благоприятна для операции в смысле сохранения беременности, чем вторая. На VIII же и IX месяцах беременности тонзиллэктомия должна считаться оправданной лишь при наличии жизненных показаний. В период эпидемий гриппа и детских инфекций тонзиллэктомия может производиться лишь при соблюдении мер ограждения от возможного инфицирования в до и послеоперационном периодах.
Вокальная профессия не является противопоказанием для тонзиллэктомии, однако при этом важно предусматривать минимальную травму дужек и мягкого нёба, а в послеоперационном периоде ранние речевые упражнения (с 3-го дня) и вокальные (с 5—8-го дня) (Б. С. Преображенский, В. А. Фельдман-Загорянская).
Для предупреждения возможности повышенной кровопотери во время операции и кровотечений после нее в настоящее время с успехом используются тесты коагулограммы (В. А. Кудряшов). Определение показателей свертываемости крови приобретает особое значение при наличии ревматизма, инфекционного полиартрита, заболеваний сердца, печени, почек и других болезней, при которых меняется уровень протромбина в крови, нарушается тонус и проницаемость сосудистой стенки, снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов, значительно ускоряется РОЭ. Именно такого рода сдвиги и связанная с ними повышенная склонность к кровотечениям часто наблюдаются у больных, которых до этого лечили антикоагулянтами, барбитуратами, салицилатами, стероидными гормонами, почему у них специальное исследование крови и ее свертываемости приобретает большое значение. Из многочисленных исследований такого рода в настоящее время наиболее распространены следующие методы (по В. Г. Ермолаеву): 1) определение свертываемости крови по Мас-Магро (норма 8—12 мин), по Бюркеру (норма около 7 мин); 2) подсчет тромбоцитов (норма 150—200 тыс. в 1 мм3); 3) определение протромбинового индекса (норма 100%). Если эти показатели снижены против нормы, то операция откладывается до их нормализации, чему способствует назначение хлористого кальция (внутрь или внутривенно), витамина K (викасола), аскорбиновой кислоты 1. Большое значение для предотвращения большой кровопотери имеют и общеукрепляющие меры до операции в сочетании с отдыхом.
В подготовку к тонзиллэктомии входит устранение гнойных очагов в ротовой полости по правилам стоматологии. В порядке контроля проводят наряду с анализами крови и мочи также и рентгеноскопию легких и сердца. При собирании анамнеза обращают особое внимание на наклонность к кровоподтекам и более длительному, чем обычно, кровотечению при травмах. От этих данных зависит необходимость более подробного обследования крови до и после всех мероприятий по подготовке к операции (см. «Осложнения при тонзиллэктомии»). Операцию откладывают не только при наступлении, но и при приближении менструации, поскольку в этом периоде кровоточивость повышается.
Производство операции в стационаре с круглосуточным дежурством отоларинголога является основным условием предотвращения послеоперационных кровопотерь и других осложнений. При отсутствии постоянного дежурного отоларинголога должна быть обеспечена круглосуточная возможность немедленного его вызова в случае возникновения геморрагии. Поскольку такие кровотечения чаще всего возникают в первые часы после операции, тонзиллэктомия должна производиться в начале рабочего дня, чтобы первые часы послеоперационного периода совпадали с пребыванием в стационаре врача, производившего операцию. Лучшей формой обеспечения отоларингологическим наблюдением тонзиллэктомированных больных в первые и самые ответственные сутки после операции (в стационарах, не имеющих постоянного дежурного отоларинголога) является производство тонзиллэктомии утром в день очередного дежурства врача, осуществляющего эту операцию.
Тонзиллэктомия в подавляющем большинстве случаев успешно и без осложнений производится под одной лишь местной анестезией. У лиц же с неустойчивой психикой, тяжело переживающих предстоящую операцию, а также при сопутствующих заблеваниях, где требуется ограждение психики и сердечно-сосудистой системы от раздражений, связанных с операцией, применяется соответствующая премедикация .
Простейшей формой премедикации является введение подкожно за 30 мин до операции 1 см3 1 % раствора пантопона (или промедола) и 1 см3 атропина (1. 1000). Значительно более выраженное общее обезболивание достигается при поверхностной нейроплегии путем применения дипразина или его аналога — пипольфена, назначаемых до операции внутрь в форме драже (0,025). Хороший эффект получен и от сочетания пипольфена с атропином, промедолом и нембуталом. При этом используется общеизвестный успокаивающий, антиаллергический и противорвотный эффект от пипольфена.
Более глубокий нейроплегический эффект (сонливое состояние, безразличие к окружающему, а нередко и сон) достигается одновременным применением накануне операции внутрь следующих средств (рассчитываемых на 1 кг веса больного): фенобарбитала (люминала) по 1—2 мг, андаксина (мепробамата) по 10—15 мг, а за 2 ч до операции вместе с повторением приема этих же средств дается внутрь еще и пипольфен по 1 мг на 1 кг веса. За 45 мин до операции вводится внутримышечно смесь, содержащая пипольфена 1 мг, промедола 0,5 мг и скополамина 0,01 мг (на 1 кг веса). При такой нейроплегии для предупреждения возможности ортостатического коллапса больные в операционную и обратно доставляются в лежачем положении. Требуется также и более бдительное наблюдение за возможным последующим кровотечением, поскольку больные сами могут не заметить, находясь в сонном состоянии.
Следует отметить, что при отсутствии сопутствующих общих заболеваний и у уравновешенных людей обычно при тонзиллэктомии оказывается достаточной одна местная анестезия, а поэтому введение атропина с пантопоном, как и указанных нейроплегических средств, излишне.
Местная анестезия начинается с повторных (2—4 раза) смазываний глотки 2% раствором дикаина. При паратонзиллитах и абсцессах, когда болезненность повышена, прикладывается на месте будущего разреза смоченная раствором дикаина ватная кисточка повторно на несколько секунд. Далее производится впрыскивание в операционное поле 0,25% или 0,5% раствора новокаина в количестве 10—20 мл. Добавление адреналина (1. 1000) по 1 капле на 1 мл новокаинового раствора способствует обескровливанию операционного поля, однако может и усиливать кровотечения в первые часы после операции, а при склонности больного к ангиоспазмам может провоцировать их при производстве операции. Это побуждает некоторых оперировать без адреналина. При индивидуальной повышенной чувствительности к новокаину вместо него инъецируется в большем количестве физиологический раствор, чем достигается достаточная анестезия .
Необходимыми инструментами являются небольшой шприц с длинной и тонкой иглой, шпатель, лучше угловой, для держания его самим больным, специальный распатор с заостренными, но не слишком острыми краями, кривые ножницы, миндаликовая или (при ее отсутствии) крепкая носовая проволочная петля, несколько кровоостанавливающих зажимов (Кохера и Пеана) разной величины и скальпель. Весьма желательны более совершенные инструменты, как, например, кривые кровоостанавливающие зажимы, зубчатые щипцы для захватывания миндалин, самоотсасывающий распатор, соединенный шлангом с аспиратором. Очень удобны специальные миндаликовые ножницы с удлиненными ручными концами и укороченными (искривленными) режущими, что позволяет производить ими и рассечение, и отслойку без затраты времени на смену необходимых в разные моменты скальпеля, распатора, куперовских ножниц.
Первые инъекции небольших количеств анестетика делают под слизистую передней и задней дужек. Чтобы не проколоть передней дужки насквозь и не вызвать вытекания раствора между ней и миндалиной, следует пользоваться не слишком косо заточенной иглой и направлять ее не перпендикулярно, а под острым углом к поверхности слизистой. Если при резко увеличенных миндалинах задняя дужка не видна, то инъецирование анестетика в среднюю ее часть удается лишь после отслойки верхнего полюса. Важно инфильтрировать область перехода передней дужки в заднюю и корень языка. Введение раствора в капсулу нижнего полюса у спайки его с язычной миндалиной обеспечивает безболезненность последнего этапа операции. Для обезболивания и облегчения отслойки капсулы от паратонзиллярной клетчатки, если нет паратонзиллярного абсцесса, раствор впрыскивают и перикапсулярно. С этой целью иглу вводят на уровне середины передней дужки и несколько кнаружи от нее. Место введения раствора и направление иглы уточняют путем повторного оттягивания захваченной миндалины то кпереди, то к средней линии, что позволяет определить латеральную границу миндалины, куда вводят около 2 мл новокаина на глубину 1—1,5 см. После инъекции в течение 2—3 мин делают перерыв, необходимый для отдыха больного и разъяснений того, как больной должен сидеть и как держать угловой шпатель 3. Это обычно успокаивает волнующегося больного. Разрез слизистой величиной до 2 см делают без вытягивания миндалины, по краю передней и отчасти задней дужки, вблизи к верхнему полюсу миндалины (рис. 163). Рассекают лишь слизистую оболочку 4. Лучше разрез делать с обеих сторон до начала отслойки. Отслойку миндалины начинают после захватывания ее специальными зубчатыми щипцами или (при их отсутствии) кровоостанавливающим изогнутым зажимом. В разрез слизистой вводят конец распатора выпуклой стороной к миндалине лишь при первых движениях, а в дальнейшем — вогнутой (рис. 164). Производят отслаивающие короткие вертикальные, а затем и огибающие верхний полюс движения распатором; оперирующий при этом определяет границу капсулы, обходит по ней верхний полюс, после чего выводит распатором этот полюс в просвет глотки при одновременном вытягивании его щипцами кпереди и медиально. Это позволяет в первый момент увидеть еще не окрашенную кровью сероватую блестящую капсулу верхнего полюса и, перемещая зажим (или щипцы), захватить при этом край миндалины обязательно вместе с капсулой, без чего захватывание не будет прочным. Оттягивание прочно захваченного щипцами верхнего полюса позволяет производить отслойку миндалины распатором книзу и к средней линии от дужек и от паратонзиллярной ткани быстрее, с наименьшей травмой и кровопотерей. Если заминдаликовая клетчатка спаяна с капсулой миндалины, как это бывает у болевших ранее паратонзиллитами, то полезно впрыснуть в каждую спайку 1—2 мл анестезирующего раствора. Если отслойка капсулы затруднена, отдельные рубцовые тяжи надсекают ножницами (рис. 165), после чего расслоение облегчается. При заполнении операционного поля кровью целесообразно бывает затампонировать заминдаликовое пространство (рис. 166) марлевой салфеткой и перейти к отслойке верхнего полюса другой миндалины. Введя тампон за частично отслоенную вторую миндалину, следует вернуться к продолжению операции на первой. Этот прием лучше, чем повторные протирания, обескровливает после операции и позволяет проводить высвобождение миндалин при лучшем зрительном контроле за всеми деталями, а у больного реже возникает потребность выплюнуть кровь. Когда вся средняя часть миндалины уже отслоена и миндалина еще не свисает в полость глотки, до наложения петли следует произвести отслойку нижнего полюса. Для этого шпатель перемещают от середины в сторону, на боковую часть языка, против обрабатываемой миндалины. Это облегчает подход к нижнему полюсу и позволяет провести его отслойку под контролем зрения, что важно для полного удаления миндалины. При оттягивании миндалины обычно обнаруживается настолько плотный соединительнотканный тяж, связывающий капсулу миндалины с корнем языка, что расслоение его распатором удается с трудом. Оно облегчается после частичного рассечения его волокон ножницами (рис. 167). После этого нижний полюс выделяют тупым путем настолько, что миндалина свисает вниз и держится лишь на тонкой перемычке. Отсечение ее может быть сделано с применением петли (рис. 168), а иногда и без нее, если кровеносные сосуды в ней очень малы. Иногда в процессе отслойки нижнего полюса при возникновении болей полезно дополнительно инъецировать анестезирующий раствор вокруг нижнего полюса.
Послеоперационный режим предусматривает постельное содержание, наблюдение персонала, употребление жидкой прохладной пищи и питья. При болях назначают анальгин; пантапон или морфий лучше после операции не назначать, чтобы не вызвать у больного сонное состояние, при котором возможно незаметное стекание крови из глоточной раны в желудок. Начиная со 2-х суток глотание жидкой пищи постепенно облегчается и полностью восстанавливается к концу недели после операции. К этому времени, при отсутствии осложнений, больной может быть переведен в условия домашнего режима с освобождением от работы еще на 10 дней.
Согласно специальному методическому письму Московского института уха, горла и носа о тонзиллэктомии у больных старше 50 лет (сост. М. Е. Загорянская, 1965) тонзиллэктомия не противопоказана при сниженном протромбиновом индексе до 80% и при протромбиновом времени 28—32 сек. При повышении показателей протромбина, во избежание тромбоэмболических осложнений, следует применять антикоагулянты при обязательном контроле за колебаниями уровня протромбина до и после операции.
Поскольку производство тонзиллэктомии под общим интубационным наркозом (широко применяется в ряде зарубежных стран) связано с возможностью аспирационных и других осложнений, реже возникающих при местной анестезии (Ле-Ден — Le Den, 1963), общий наркоз заслуживает применения лишь при особых условиях, например, при необходимости операции у психически ненормальных детей (Р. В. Луковский, 1964), а также иногда и у взрослых (А. М. Талышинский, 1961, 1963).
Нередко удаление миндалин производят быстрее без шпателя, причем язык отдавливают инструментом, которым оттягивают миндалину. Однако нижний полюс при этом менее доступен зрению, что может неблагоприятно отразиться на полноте его отслойки и удаления.
Слишком глубокий разрез, проникающий в ткань миндалины, как это бывает при недостаточной опытности оперирующего, ведет к ошибочному попаданию распатора в миндалину, что затрудняет выделение ее вместе с капсулой.
