Пневмония — это болезнь, для которой характерен воспалительный состояние легких, влияет прежде всего на микроскопические воздушные пузырьки, которые называются альвеолы. Обычно причиной является инфицирование вирусами или бактериями, реже — другими микроорганизмами, поражения некоторыми медицинскими препаратами, поражения легких при аутоиммунных заболеваниях и т.
Обычно при заболевании наблюдают следующие симптомы: кашель, боль в груди, лихорадка, затрудненное дыхание. Для диагностики применяют рентгенографию легких и бактериологический посев мокроты. Существуют вакцины для предотвращения пневмонии, которую вызывают определенные возбудители. Лечение зависит от причины заболевания. Бактериальную пневмонию лечат антибиотиками. При острой форме пневмонии больной, как правило, проходит лечение в стационаре.
Ежегодно пневмонией болеют около 450 000 000 человек, 7 процентов населения планеты; она также становится причиной около 4 миллионов смертей. Хотя Уильям Ослер в XIX столетии назвал пневмонию «водителем эшелона смерти», появление антибиотикотерапии и вакцин в ХХ веке значительно увеличила количество людей, выживают после заболевания. Тем не менее, в развивающихся странах, а также среди пожилых людей, очень молодых и имеющих хронические заболевания, пневмония остается основной причиной смерти.
Признаки и симптомы
Частота появления симптомов
У больных инфекционной пневмонией часто наблюдают кашель с мокротой, лихорадку вместе с ознобом, одышкой, острым или резкой болью в груди при попытке глубоко вдохнуть, а также ускоренную частоту дыхания. У пожилых людей спутанность сознания может быть более выраженной признаку. Типичными признаками и симптомами у детей до пяти лет являются: лихорадка, кашель, быстрое или затрудненное дыхание.
Горячку нельзя считать характерным признаком, ведь она имеет место также и при других заболеваниях, и может отсутствовать у больных с тяжелым течением пневмонии или с недостаточным питанием. В дополнение, кашель также часто отсутствует у детей в возрасте до 2-х месяцев. Серьезные признаки и симптомы могут включать: цианоз, ослабление жажды, судороги, постоянное рвота, очень высокую или очень низкую температуру или пониженный уровень сознания.
Бактериальные и вирусные пневмонии обычно сопровождаются одинаковыми симптомами. Некоторые причины связаны с классическими, но не специфическими клиническими характеристиками. Легионеллез, при котором частым является поражение легких, может сопровождаться болью в животе, диареей или спутанностью сознания, при пневмонии, вызванной пневмококками, часто является ржавое мокроты, при пневмонии, вызванной клебсиеллой, у больных наблюдается кровянистая мокрота, которую часто называют «смородиновым желе ». Кровянистая мокрота (известная как кровохарканье) может также иметь место при туберкулезе, грамотрицательные пневмонии и абсцессах легких, а также при остром бронхите. Пневмония, вызванная микоплазмой, может иметь место вместе с отеком лимфоузлов шеи, болью в суставах, или инфекцией среднего уха. При вирусной пневмонии аускультативные данные менее выразительные, чем при бактериальной пневмонии.
Причина
Чаще всего причиной пневмонии бывают бактерии, вирусы, и гораздо реже — грибки и простейшие. Хотя существует более 100 видов выявленных возбудителей воспаления легких, только несколько из них вызывают большинство случаев пневмонии. Вирусно-бактериальная ассоциация может привести к 45% случаев пневмонии у детей и 15% случаев у взрослых. Возбудитель не обнаруживается примерно в половине случаев, несмотря на тщательное тестирование.
Срок пневмония иногда применяется более широко к любому состоянию, результатом которого становится воспаление легких (вызванное, например, аутоиммунными заболеваниями, химическими ожогами или реакциями на препараты) однако, такие воспаления следует называть точным сроком пневмонит. Возбудителей пневмонии ранее делили на «типичные» и «атипичные», на основе их ожидаемого проявления, но такое разделение не был поддержан доказательствами, таким образом, его больше не подчеркивают.
Условия и факторы риска, которые провоцируют возникновение пневмонии, включают: курение, иммунодефицит, алкоголизм, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек и болезнь печени. Применение кислотопригничуючих медикаментов — таких как ингибиторы протонной помпы или блокаторы H2 — связано с повышенным риском пневмонии. Преклонного возраста также повышает риск возникновения пневмонии.
бактерии
Бактерии являются наиболее распространенной причиной внебольничной пневмонии (англ. Community acquired pneumonia, CAP), причем пневмококки выделяют примерно в 50% случаев. Среди других бактерий, выделяющих часто: гемофильная палочка — 20%, Chlamydophila pneumoniae — 13%, и микоплазма — 3%; золотистый стафилококк; Moraxella catarrhalis;Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии. Некоторые устойчивые к препаратам варианты вышеуказанных инфекций становятся все более распространенными, включая устойчивый к препаратам пневмококк (DRSP) и метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA).
Распространение бактерий ускоряется при наличии факторов риска. Алкоголизм связывают с пневмонией, обусловленной пневмококком, анаэробными организмами и на фоне туберкулеза; курение способствует возникновению пневмонии, вызванной пневмококком, Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis и Legionella pneumophila. Поражение легких происходит после контакта с птицами, связывают с Chlamydophila psittaci (орнитоз) после контакта с сельскохозяйственными животными, связывают с Coxiella burnetii (Ку-лихорадка); аспирация содержимого желудка приводит к пневмонии, вызванной анаэробными микроорганизмами а при кистозный фиброз частой причиной поражения легких является Pseudomonas aeruginosa и золотистый стафилококк. Пневмококк более распространен зимой.
вирусы
У взрослых на вирусы приходится около трети случаев пневмонии, а у детей это количество составляет около 15%. Вирус простого герпеса очень редко становится причиной пневмонии, исключая следующих групп: новорожденные, больные раком, пациенты после пересадки органов и люди, имеющие значительные ожоги. Среди пациентов после трансплантации органов или тех, что по другой причине имеют иммунную недостаточность, достаточно высокий уровень пневмонии, вызванной цитомегаловирусом. Больные, имеющие вирусные инфекции могут быть вторично инфицированные такими бактериями, как пневмококки, золотистые стафилококки или гемофильная палочка, особенно при наличии других проблем со здоровьем. В разные периоды года доминируют различные вирусы, например, в течение сезона гриппа инфлюэнца является причиной почти половины случаев, вызванных вирусом. Вспышки других вирусов также могут иногда иметь место, включая хантавирусы и коронавирус.
грибки
Пневмония, вызванная грибками, не является типичной, но имеет место чаще у пациентов с ослабленным иммунитетом при СПИДе, длительном приеме иммуносупрессивных препаратов или при определенных других медицинских проблемах. Чаще всего такую пневмонию вызывают Histoplasma capsulatum, бластомицеты, Cryptococcus neoformans,Pneumocystis jiroveci и Coccidioides immitis. Гистоплазмоз наиболее распространен в бассейне реки Миссисипи, а кокцидиоидомикоз наиболее распространенные в юго-западных штатах США. Количество таких случаев росла во второй половине ХХ века из-за роста количества путешествий и ослабление иммунитета у населения.
простейшие
Некоторые виды простейших или гельми способны поражать легкие. За исключением Paragonimus westermani, большинство паразитов не влияют прямо на легкие, но повреждают легкие вторично, после поражения других мест. Некоторые паразиты: аскариды, острицы и т.д. вызывают сильную эозинофильной реакцию, может вызвать эозинофильной пневмонии. При других инфекциях, таких как малярия, влияние на легкие, в первую очередь, вызван цитокин-индуцированным системным воспалением. В развитых странах эти инфекции чаще всего встречаются у людей, которые возвращаются из путешествия или иммигрантов. В общем, эти инфекции наиболее распространены у людей с иммунодефицитом.
неопределенное происхождения
Идиопатическая интерстициальная пневмония или неинфекционная пневмония — это группа диффузных заболеваний легких. Они включают: диффузное альвеолярное поражение, неспецифическую интерстициальную пневмонию, лимфоцитарной интерстициальную пневмонию, десквамативного интерстициальную пневмонию, респираторное бронхиолитичне интерстициальное заболевание легких и обычную интерстициальную пневмонию, что нужно называть правильно пневмонитом.
патофизиология
Пневмония часто начинается как инфекция верхних дыхательных путей, перемещается к нижней части дыхательных путей.
вирусное повреждение
Вирусы поражают легкие несколькими способами. Респираторно-синцитиальным вирусом иногда заражаются, когда касаются зараженных объектов, а затем — глаз или носа. Другие вирусные инфекции попадают в организм воздушно-капельным механизмом через носовую или ротовую полости. Как только вирус оказывается в верхних дыхательных путях, он пробирается в легкие, проникая в поверхностный слой клеток верхних дыхательных путей, альвеолы или легочную паренхиму. Поражение легких может привести отмирания клеток различных степеней. Реакция иммунной системы на повреждение легких микробами может их еще больше поразить Белые кровяные тельца, преимущественно мононуклеарные клетки, в первую очередь провоцируют инфекции. Вместе с легкими также поражаются другие органы, что приводит к нарушению других функций организма. Вирусы способны активизировать бактериальные инфекции в организме таким образом, может начаться бактериальная пневмония как осложнение.
бактерии
Поражение происходит воздушно-капельным механизмом. Как только бактерия попадает в легкие, она стремится проникнуть в пространство между клетками и между альвеолами, где макрофаги и нейтрофилы (защитные белые кровяные тельца) пытаются блокировать активность бактерий. Нейтрофилы выделяют цитокины, вызывая общую активацию иммунной системы. Все это приводит к жара, озноба и усталости, присущие бактериальной пневмонии. Нейтрофилы, бактерии и жидкость из окружающих кровеносных сосудов заполняют альвеолы. Это проявляется на флюорограмма в виде уплотнения легочного рисунка.
диагностика
Диагностика пневмонии обычно базируется на сочетании клинических признаков и данных рентгенографии грудной клетки. Однако, окончательный диагноз поставить будет трудно из-за того, что не существует таких тестов, по результатам которых можно было бы различить происхождения инфекции: бактериальное ли бактериальное. Всемирная организация здравоохранения определяет пневмонию у детей, клинически опираясь на наличие в них кашля или тяжести дыхания и ускоренной частоты дыхания, вовлечение грудной клетки или уменьшен уровень сознания. Ускоренная частота дыхания — больше, чем 60 вдохов в минуту у детей до 2-х месяцев, 50 вдохов в минуту у детей от 2-х месяцев до года или больше 40 вдохов в минуту у детей от года до 5-ти лет. У детей с ускоренной частотой дыхания и вовлечением грудной клетки быстрее оказывается чувствительность, чем влажные хрипы в грудной клетке во время прослушивания стетоскопом.
У взрослых обследование всего нужны в случаях средней тяжести: риск наличия пневмонии малый, если все жизненные признаки и аускультация в норме. Лицам, которые нуждаются в госпитализации, следует провести обследование: пульсоксиметрия, радиограмму грудной клетки и забор крови — включая общий анализ крови, анализ на электролиты сыворотки, анализ на уровень C-реактивного белка, а возможно и печеночные пробы Диагноз гриппоподобного заболевания можно ставить, основываясь на признаках и симптомах; однако, для подтверждения заражения именно инфлюэнцей следует провести необходимые для этого анализы. Таким образом, лечение часто основывается на наличии гриппа в определенной общине или на быстром анализе на инфлюэнцы.
медицинский осмотр
Медицинский осмотр иногда может показать низкое кровяное давление, высокий сердечный ритм или низкое насыщение кислородом. Частота дыхания может быть ускоренной и может предшествовать другим симптомам за день-два. Обследование грудной клетки может показать норму, но также и уменьшенную экскурсию грудной клетки в пораженной части. Звуки тяжелого дыхания, слышать в больших дыхательных путях, которые передаются через воспаленные легкие, называются бронхиальное дыхание; его слышать через аускультацию стетоскопом. Влажные хрипы (хрипы) можно услышать в пораженной части при ингаляции. Перкуссия может быть приглушенной в пораженной части легких и быстрее увеличенной, чем уменьшенной; голосовой резонанс отличает пневмонию от плеврального выпота.
диагностические снимки
Рентгенография часто используется в диагностике. Пациентам с болезнью средней тяжести ее проводят только тогда, когда возможно осложнение или тогда, когда диагноз неверный. Если лицо тяжело больна и подлежит госпитализации, то рентгенография обязательна. Результаты не всегда совпадают с трудом болезни, и также по ним нельзя уверенно различить бактериальную инфекцию от вирусной.
По результатам рентгенограммы можно классифицировать долевом пневмонию, бронхопневмония (известную также как лобулярная пневмония) и интерстициальную пневмонию. Бактериальная, внебольничная, пневмония классически показывает уплотнения легких одной сегментарной судьбы легких, в свою очередь известен как долевое пневмония. Однако, результаты могут отличаться, и другие образцы могут показать другие типы пневмонии. Аспирационная пневмония может быть в виде двустороннего затмение в первую очередь в основе легких и с правой стороны. Рентгенограммы вирусной пневмонии могут выглядеть как норма, слишком расширенные легкие, имеющиеся очаговые области с обеих сторон или же показывать типичное для бактериальной пневмонии долевое уплотнения. Радиологические показатели могут и не отразиться на первых стадиях болезни, особенно, если имеет место обезвоживание; или, если их трудно интерпретировать у пациентов с ожирением или у тех, кто имеет заболевания легких в анамнезе. Сканирование КТ может предоставить дополнительную информацию в неопределенных случаях.
бактериологическое исследование
Пациентам, которые проходят лечение дома, не стоит проводить исследования на определение возбудителя болезни. Это неэффективно и обычно не влияет на ход и выбор лечения. Больным, которые не реагируют на лечение, следует провести посев мокроты, а больным с хроническим влажным кашлем — посев на микобактерии туберкулеза. Анализ на другие специфические организмы рекомендуется проводить во время вспышек болезни, в целях общественного здравоохранения. Госпитализированным пациентам с тяжелой формой болезни следует провести оба анализы: посев мокроты и анализ крови, а также следует сделать анализ мочи на антигены к легионеллы «и стрептококка. Вирусные инфекции могут быть обнаружены с помощью посева или полимеразной цепной реакции (ПЦР), среди других методов. С помощью обычных микробиологических анализов возбудитель обнаруживают только в 15% случаев.
Классификация
Пневмонит означает воспаление легких; пневмония означает пневмонит, обычно инфекционной, но иногда неинфекционный, что дополнительную признак — уплотнение легких. По пневмонию классифицируют по тем, где и как оно могло быть приобретена: бытовая, аспирационная, связанная с оказанием медицинской помощи, внутренне больничная и вентиляторная пневмония. Пневмонию также классифицируют по области впечатление легких: долевое пневмония, бронхиальная пневмония и острая интерстициальная пневмония или с возбудителем. Пневмония у детей имеет еще одну вспомогательную классификацию, основанный на признаках и симптомах: легкая, тяжелая и очень тяжелая.
дифференциальная диагностика
Ряд болезней имеет тот же набор признаков и симптомов, и пневмония, как: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, отек легких, бронхоэктазия или расширение бронхов, рак легких и эмболия сосудов легких. В отличие от пневмонии, астма и ХОБЛ типично представлены хрипами, отеком легких с нетипичной электрокардиограмме. Рак и бронхоэктазия сопровождаются длительным кашлем, а эмболия сосудов легких — острым приступом резкой боли в груди и одышкой.
профилактика
Профилактика включает прививки, исследования среды и адекватное лечение других проблем со здоровьем. Считают, что за принятие необходимых профилактических мероприятий, проведенных во всем мире, смертность среди детей можно уменьшить на 400 000, а если повсеместно применить доступно правильное лечение, то детскую смертность можно снизить еще на 600 000.
прививки
Прививка — профилактика определенных бактериальных и вирусных пневмоний как у детей, так и у взрослых. Вакцина от гриппа считается умеренно эффективной против гриппа A и Б. Центр профилактики и контроля заболеваемости (ЦПКЗ) советует ежегодное прививки лицам в возрасте от 6 месяцев. Прививки работников сферы здравоохранения снижает риск вирусной пневмонии среди пациентов. В случае вспышек гриппа, препараты типа амантадин или римантадин можно применять как профилактические. Неизвестная эффективность занамивир или озелтамивиру, так как производитель озелтамивиру отказался предоставить результаты исследования для независимого анализа.
Прививка от гемофильной палочки и пневмококка имеют достаточно доказательств в подтверждение своей эффективности. Прививки детей от пневмококков привело к снижению случаев заражения этими инфекциями среди взрослых, так как большинство взрослых инфицируются от детей. Пневмококковая вакцина доступна для взрослых и была изобретена для снижения риска инвазивного пневмококкового заболевания. Другие признании эффективными в профилактике пневмонии вакцины включают: вакцины от коклюша, ветрянки и кори.
Другое
Отказ от курения и уменьшение загрязнения воздуха внутри помещения, например, во время приготовления пищи на дровах, или от навоза, рекомендуется в профилактических целях. Оказалось, что курение является единственным крупнейшим фактором риска пневмококковой пневмонии в тех взрослых, которые не имеют проблем со здоровьем. Гигиена рук и прикрытие рта во время кашля также может стать эффективным профилактическим мероприятием. Применение хирургических масок больными тоже может предупредить болезнь.
Надлежащее лечение основных болезней (таких как ВИЧ / СПИД, сахарный диабет и неполноценное питание) может снизить риск пневмонии. У детей младше 6-ти месяцев, исключительно грудное вскармливание снижает оба фактора: риск и тяжесть болезни. У больных ВИЧ / СПИД и с числом маркеров Т-хелперов меньше 200 клеток / мкл, риск пневмоциститу снижает антибиотик триметоприм / сульфаметоксазол; также он может стать профилактическим средством для тех, у кого ослаблен иммунитет, но нет ВИЧ.
Проведение обследования беременных на стрептококк группы Б и хламидии трахоматис и назначения лечения антибиотиками, при необходимости, снижает уровень пневмонии у новорожденных; профилактические меры против передачи ВИЧ от матери к ребенку также могут быть действенными. Наполнение рта и горла новорожденного амниотической жидкостью, насыщенной меконием, не признанные методом, снижает уровень аспирационной пневмонии, и, более того, это может нанести вред здоровью. Таким образом, такие действия не рекомендованы в большинстве ситуаций. У ослабленных пожилых людей надлежащий уход за полостью рта может снизить риск аспирационной пневмонии.
лечение
Обычно пероральные антибиотики, отдых, простые анальгетики и потребление большого количества жидкости достаточны для полного выздоровления. Однако, больные с дополнительными медицинскими осложнениями, пожилые люди или больные со значительно затрудненным дыханием могут потребовать более интенсивного лечения. Во всем мире около 7-13% случаев заболевания у детей заканчиваются госпитализацией, тогда как в развитых странах 22-42% взрослых случаев приходятся на бытовую пневмонию. По шкале оценивания CURB-65 определяют потребность в госпитализации больного. Если показатель 0 или 1, больного лечат в домашних условиях; 2 — нужна короткая госпитализация или надзор за протеканием болезни; при оценке 3-5 баллов рекомендуется госпитализация. Дети с одышкой или уровнем насыщения кислородом, меньше 90%, должны быть госпитализированы. Польза физиотерапии грудной клетки при пневмонии до сих пор не определена. Неинвазивная вентиляция может быть полезной для пациентов в реанимации. Эффективность безрецептурных лекарств от кашля не признано, так же как и применение цинка у детей. Доводов в пользу использования муколитиков недостаточно.
бактериальная пневмония
Антибиотики улучшают результаты у больных бактериальную пневмонию. Выбор лечения антибиотиками в первую очередь зависит от личных характеристик больного, например, от возраста, общего состояния здоровья и места заражения инфекцией. В Великобритании эмпирическое лечение антибиотиком амоксициллин рекомендована в первую очередь в случае бытовой пневмонии, доксицилин или кларитромицин используют как альтернативные средства. В Северной Америке, где «атипичные» формы бытовой пневмонии более распространенные, макролиды (например, азитромицин или эритромицин) и доксициклин заменили амоксициллин в качестве препарата первого выбора в амбулаторном лечении взрослых пациентов. У детей с симптомами средней тяжести амоксициклин остается препаратом первой линии. Использование фторхинолонов не рекомендуется в несложных случаях из-за проблем с побочными эффектами и резистентность, что они вызывают, при отсутствии значительной клинической пользы. Срок лечения обычно занимает 7-10 дней, но все больше доказательств того, что короткие курсы лечения (3-5 дней) имеют такую же эффективность. В случае внутренне больничной пневмонии используют цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны, аминогликозиды и ванкомицин третьего и четвертого поколений. Эти антибиотики всегда употребляются внутривенно и используются комбинированно. 90% госпитализированных больных излечиваются с помощью антибиотиков первой линии.
вирусная пневмония
Ингибиторы нейраминидазы могут использоваться в лечении вирусной пневмонии, вызванной вирусом группы (инфлюэнца A и инфлюэнца Б). Для других типов бытовых вирусных пневмоний (включая коронавирус ТОРС, аденовирус, хантавирус и вирус параинфлюенцы) никаких специфических противовирусных препаратов не рекомендуется. Инфлюэнца A лечится римантадином или амантадина, тогда как инфлюэнца А Б лечится озелтамивиром, анамивиром или перамивиром. Они считаются наиболее эффективными, если начать их принимать в течение 48 часов после появления первых симптомов. Многие разновидности инфлюэнцы А H5N1, также известной как Авиан инфлюенза или «птичий грипп», показали сопротивление к римантадину и амантадина. Применение антибиотиков при вирусной пневмонии рекомендуется некоторые эксперты, поскольку невозможно исключить сложную бактериальную инфекцию. Британское торакальное общество рекомендует избегать употребления антибиотиков в случаях средней тяжести. Применение кортикостероидов является спорным.
дыхание
В общем аспирационный пневмонит лечится консервативно антибиотиками, предназначенными только для аспирационной пневмонии. Выбор антибиотиков будет зависеть от нескольких факторов, включая подозреваемый возбудитель и место заражения пневмонией (в быту или в больнице). Обычный выбирают клиндамицин, комбинацию бета-лактамных антибиотиков и метронидазола, или аминогликозид. Иногда при аспирационной пневмонии назначают кортикостероиды, но доказательств в пользу их эффективности недостаточно.
прогноз
При лечении развитие большинства типов бактериальной пневмонии стабилизируется через 3-6 дней. Часто для полного исчезновения симптомов нужно несколько недель. Снимки рентгена конечно проясняются в течение 4-х недель, и уровень смертности низкий (меньше 1%). У пожилых людей и пациентов с другими легочными заболеваниями выздоровление может занять более 12-ти недель. У лиц, которых госпитализировали, смертность может превышать 10%, а у пациентов в реанимации может достигать более 30-50%. Пневмония считается наиболее распространенной внутренне больничной инфекцией с летальным исходом. Перед тем, как начали лечить антибиотиками, смертность среди госпитализированных была обычно 30%.
Осложнения могут возникать особенно у пожилых людей и у лиц с основными проблемами со здоровьем. Среди других, осложнения могут быть такими: эмпиема, абсцесс легкого, облитерирующий бронхолиты, синдром острой дыхательной недостаточности, сепсис и ухудшение общего состояния здоровья или ухудшения основных проблем со здоровьем.
Правила клинического прогноза
Правила клинического прогноза был составлен для более объективного предсказания результатов пневмонии. Эти правила часто используют, чтобы определить необходимость госпитализации больного.
- индекс тяжести пневмонии (или «шкала PSI»)
- шкала CURB-65, в которой учитывается тяжесть симптомов, любые основные болезни и возраст.
Экссудативный плеврит, эмпиема и абсцесс
При пневмонии в окружающем легкое, может образовываться накопления жидкости. Время от времени наличие микроорганизмов приводит к заражению этой жидкости становится причиной эмпиемы. Чтобы отличить эмпиема от более общего и простого случая парапневмонический выпота, жидкость собирают с помощью иглы (выполняя забор плевральной пункции) и проводят анализы. Если собранные образцы содержат признаки эмпиемы, то необходимо полностью удалить жидкость часто требует установки дренажного катетера. В тяжелых случаях эмпиемы может понадобиться оперативное вмешательство. Если не удалить инфицированную жидкость, инфекция может повториться, поскольку антибиотики недостаточно глубоко проникают в плевральную полость. Если анализ показал, что жидкость чистая, то ее удаления необходимо лишь это вызывает симптомы или если ее количество с течением времени не уменьшается.
Очень редко бактерии в легких могут формировать дивертикул с инфицированной жидкостью; этот процесс называется легочный абсцесс. Абсцесс легкого обычно заметны на рентгеновских снимках грудной клетки, однако для подтверждения диагноза зачастую необходим снимок КТ грудной клетки. Абсцессы обычно развиваются при аспирационной пневмонии и часто содержат несколько видов бактерий. Длительный прием антибиотиков чаще всего помогает при лечении легочных абсцессов, однако иногда может потребоваться дренирование абсцесса хирургом или радиологом.
Нарушение дыхания и кровообращения
Пневмония может привести к нарушению дыхания, вызывая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), причиной которого может быть целый ряд факторов от комбинированной инфекции в воспалительной реакции. Легкие быстро наполняются жидкостью и становятся неподвижными. Такая неподвижность в сочетании с осложненным из-за наличия альвеолярной жидкости процессом выделения кислорода может потребовать длительных периодов механической вентиляции для обеспечения выживания пациента.
Потенциальным осложнением пневмонии является сепсис, однако это явление характерно только для пациентов с ослабленным иммунитетом или гипоспленизом. Наиболее распространенными возбудителями болезни являются пневмококки, гемофильная палочка и клебсиелла пневмонии. Среди других причин, которые вызывают соответствующие симптомы, можно назвать инфаркт миокарда или легочной эмболии.
Эпидемиология
дети
В 2008 году было зафиксировано примерно 156 000 000 случаев пневмонии среди детей (151000000 — в развивающихся странах, и 5000000 — в развитых странах). Это привело к 1600000 смертей, или 28-34% всех смертей за пять лет, 95% которых приходится на развивающиеся страны. Страны, население которых больше всего страдает от болезни: Индия (43 миллиона), Китай (21000000) и Пакистан (10000000). Это — самая распространенная причина смерти среди детей в странах с низким уровнем дохода. Большая часть этих смертей приходится на новорожденный период. Всемирная организация здравоохранения предполагает, что причиной каждого третьего случая смерти среди новорожденных является пневмония. Примерно половину этих смертей можно предотвратить, поскольку их причиной являются бактерии, для борьбы с которыми существуют соответствующие вакцины.
История
Пневмония была очень распространенной болезнью на протяжении всей истории человечества. Ее симптомы описал Гиппократ (460-370 годы до н. Э.): «При перипневмонии и гидроторакс наблюдаются: острая лихорадка и боли с одной или обеих сторон, а также кашель при попытках выдыхание, видкашлюване мокроты имеет беловатый или бледный цвет и скорее всего представляет собой негустую пенистую с красным вкраплением массу или имеет любой другой нехарактерный для общих случаев вид … когда развитие болезни достигает апогея, то случай, при отсутствии возможности удаления жидкости, становится неизлечимым и еще больше ухудшается, когда дыхание становится затрудненным, а моча — жидкой и приобретает резкий запах; кроме того, на шее и голове проступает пот, который является плохим признаком, исходя из удушья, хрипов и жестокости заболевания, которое прогрессирует. » Однако Гиппократ называет пневмонию болезнью, «названной древними жителями.» Он также описывает результатов хирургического дренажа эмпием. Маймонид (1135-1204 н. Э.) Заметил: «Основными неотъемлемыми симптомами пневмонии является острая лихорадка, пронзительный ПЛЕВРИТНОГО боль в боку, поверхностное быстрое дыхание, скачкообразный пульс и кашель.» Такой клиническое описание в значительной степени похож на описания из современных учебников и отражает уровень медицинских знаний в период со времен Средневековья до 19-ого столетия.
Эдвин Клебс был первым, кто нашел бактерии в дыхательных путях умершей от пневмонии человека в 1875 году. Начальное работу по определению двух наиболее распространенных бактериальных возбудителей — пневмококка и клебсиеллы пневмонии — провели Карл Фридлендер и Альберт Франкель в 1882 и 1884 годах соответственно. В начальной работе Фридлендера было введено окраска по Граму — фундаментальный лабораторный анализ, который до сих пор используется для определения и классификации бактерий. Работа Кристиана Грама с описанием процедуры в 1884 году помогла различить два вида бактерий и понять, что пневмонию могут вызывать различные микроорганизмы.
Уильям Ослер, известный как «отец современной медицины,» в 1918 году предоставил оценку смертности и нарушения дееспособности из-за пневмонии, которую он назвал «водителем эшелона смерти», при этом также указав туберкулезом как на одну из главных причин смертности в то время. Эти слова принадлежал Джону баньяны и был использован в отношении «чахотка» (туберкулеза). Ослер также называл пневмонию «другом стариков», поскольку смерть от нее часто была быстрой и безболезненной в отличие от многих других медленных и более мучительных способов умереть.
Некоторые исследования первого десятилетия двадцатого столетия позволили уменьшить показатели смертности от пневмонии. После изобретения пенициллина и других антибиотиков, современных хирургических техник и интенсивной терапии в 20 -ом веке, смертность от пневмонии подошла к 30% и даже ниже (для развитых стран). С 1988 года была введена вакцинация детей против гемофильной палочки типа B, вскоре привело к значительному уменьшению смертности. Также была внедрена вакцинация против пневмококка — с 1977 года для взрослых, а с 2000 года — и для детей. Это также позволило уменьшить уровень смертности от пневмонии.
Общество и культура
-За высокого уровня заболеваемости в развивающихся странах, и за относительно низкий уровень информированности по заболеванию в развитых странах Всемирная организация здравоохранения объявила 12-е ноября Всемирным днем борьбы с пневмонией — днем проведения неравнодушными гражданами и политическими деятелями соответствующие меры. Общая экономическая стоимость лекарств на внебольничной пневмонии составляет примерно 17000000000 долларов США.
Пневмония, или воспаление легких (греч. Πνευμονία, от πνεΰμων — легкое) — воспаление легочной ткани. Вызывается главным образом микроорганизмами, в частности пневмококком, хламидиями. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) Х пересмотра (1992) из раздела «Пневмония» исключены заболевания неинфекционного происхождения. Это — процессы, вызываемые физическими или химическими факторами, а также имеют аллергическое (эозинофильный пневмония) или сосудистое происхождение (тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легких, гранулематоз Вегенера). Также в этот раздел не входят воспалительные процессы в легких, которые вызываются облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы (ку-лихорадка, очеревний тиф, чума, краснуха, грипп и др.) Особенно важно разделять вирусные респираторные инфекции и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, является ведущим фактором риска развития воспаления легких, однако морфологические (интерстициальные) изменения, которые вызываются вирусами в легочной ткани, отличаются от бактериальных и, соответственно, подход к лечению этих двух состояний принципиально различен.
этиология
Пневмония — это острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации. Выделяются следующие виды пневмонии: — внебольничная — приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная; — Нозокомиальная — приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная; — Аспирационная; — Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденным иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, ятрогенной иммуносупрессией).
Этиологическая структура пневмоний включает 5 видов причинных факторов:
Если пневмония имеет полиэтиологическое происхождения, это значительно ограничивает эффективность лечения, затрудняет проведение противоэпидемических мероприятий.
Основной причиной воспаления легких являются стафилококки и вирусы, то есть те инфекции, которые менее подвержены воздействию антибиотиков, сульфамидных препаратов и других химиотерапевтических средств.
патогенез
Главным звеном в комплексе функциональных расстройств при пневмонии является дыхательная недостаточность, то есть такое состояние, при котором нарушается легочный газообмен или поддерживается на грани нормального уровня за счет чрезмерных энергетических затрат организма больного.
В основе почти всех патологических изменений, которые возникают при пневмонии, лежат два ведущих причинных факторов — гипоксия и токсикоз.
Гипоксия респираторного происхождения дополняется гипоксией циркуляторной, Гемическая и гистотоксической, поэтому кислородное голодание тканей, а также гипоксемия и гиперкапния больных имеет сложный генез.
К причинных факторов возникновения дыхательной недостаточности следует отнести нарушение проходимости дыхательных путей, альвеолярно-капиллярный блок с остановкой или ослаблением альвеолярного дыхания, сокращения дыхательной поверхности легких, изменение легочного кровообращения, дыхательных движений ребер и диафрагмы. Нарушение проходимости дыхательных путей является следствием скопления в их просвете слизи, гноя, продуктов есквамации эпителия и распада легочной ткани, а также набухание и отека слизистой оболочки, спазма бронхов и бронхиол, а иногда ларингоспазма.
Альвеолярно-капиллярный блок возникает вследствие накопления в полости альвеол экссудата и других масс, появления гиалиновых мембран, падение стенок альвеол при недостатке сурфактану, образования вокруг них «футляра» за счет клетчатом инфильтрации и развития сети из волокон соединительной ткани (при интерстициальных и других пневмониях). Сокращение дыхательной поверхности легких происходит вследствие отека, инфильтрации легочной ткани, развития пульмофиброзу, ателектазов и эмфиземы.
Классификация
Пневмония может быть:
- первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание,
- вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.
Кроме того, пневмония может быть односторонняя, если поражена только одна легкое и двусторонняя — обе легкие.
По степени распространенности пневмонии подразделяют на:
- очаговой — такую, которая занимает небольшой участок легкие,
- сегментарную — распространяется на один или несколько сегментов легкого,
- частичную — охватывает долю легкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония.
- тотальную — если она распространяется на всю легкое.
Пневмония в разделе «[J00 J99] Болезни дыхательной системы»:
-
- J.12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
- J.12.0 Аденовирусная пневмония
- J.12.1 Пневмония вызванная респираторно-синцитиальный вирусом
- J.12.2 Пневмония вызванная вирусом парагриппа
- J.12.8 Другая пневмония
- J.12.9 Вирусная пневмония неуточненная
- J.13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
- J.14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
- J.15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
- J.15.0 Пневмония вызванная Klebsiella pneumoniae
- J.15.1 Пневмония вызвана Pseudiomonas
- J.15.2 Пневмония стафилококковая
- J.15.3 Пневмония стрептококков, группы В
- J.15.4 Пневмония вызванная другими стрептококками
- J.15.5 Пневмония вызванная Escherichia coli
- J.15.6 Пневмония вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
- J.15.7 Пневмония вызванная Mycoplasma pneumoniae
- J.15.8 Другая бактериальная пневмония
- J.15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
- J.16. Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
- J.16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
- J.16.8 Пневмония вызванная другими уточненными инфекционными агентами
- J.17. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
- J.17.0 Пневмония при бактериальных болезнях классифицированных в других рубриках
- J.17.1 Пневмония при вирусных болезнях классифицированных в других рубриках
- J.17.2 Пневмония при микозах
- J.17.3 Пневмония при паразитарных болезнях
- J.18. Пневмония, возбудитель неуточненной
- J.18.0 Бронхопневмония неуточненная
- J.18.1 Верхньочасткова пневмония неуточненная
- J.18.2 гипостатическая пневмония неуточненная
- J.18.8 Другая пневмония, возбудитель неуточненной
- J.18.9 Пневмония неуточненная
Международное медицинское сообщество выделяет следующие виды пневмонии:
- — Внебольничная (внебольничная, распространенная, амбулаторная)
- — Нозокомиальная (госпитальная, приобретенная в лечебном учреждении);
- — Аспирационная;
- — Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Кроме того, в зависимости от тяжести различают пневмонии легкого,среднетяжелого и тяжелого течения.
Пневмонии с тяжелым течением
Пневмония с тяжелым течением — это особая форма заболевания различной этиологии, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и / или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии.
Рекомендуют выделять «малые» и «большие» критерии определения тяжелого течения пневмонии.
«Малые» критерии тяжелого течения пневмонии:
- — Частота дыхания 30 в 1 мин. и более;
- — Нарушение сознания;
- — SaO 2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное давление кислорода в артериальной крови (далее — PaO 2) ниже 60 мм рт. ст.
- — Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.
- — Двустороннее или многочастичных поражения легких, полости распада, плевральный выпот.
«Большие» критерии тяжелого течения пневмонии:
- — Потребность в проведении искусственной вентиляции легких;
- — Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких — увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% в течение ближайших 2 суток
- — Септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов в течение 4 ч. и более;
- — Острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа. Или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль / л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль / л (азот мочевины = мочевина (ммоль / л) / 2,14 ) по (отсутствии хронической почечной недостаточности).
О тяжелом течении пневмонии свидетельствует наличие у больных не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация больных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (BAIT).
