Туберкулез является одним из наиболее распространенных заболеваний. Человек заражается туберкулезом чаще всего (до 90%) аэрогенным путем, т. е. при проникновении микобактерий вместе с воздухом в дыхательные пути либо с капельками мокроты, образующимися у больного при кашле и чиханье, либо с пылевыми частицами, содержащими высохшую мокроту. Последний путь самый частый и опасный, потому что он возможен без прямого контакта с бацилловыделителем через помещение и предметы, на которых высохли капельки бациллярной мокроты. Именно поэтому должны тщательно соблюдаться правила уборки флюорографического кабинета.
Рассмотрим рентгенологическую характеристику основных форм туберкулеза.
Первичный туберкулезный комплекс (рис. 10) состоит из трех основных компонентов: воспалительного очага в легком, «отводящей дорожки» (воспалительные изменения по ходу сосудов и бронхов), соединяющей легочный очаг с корнем легкого, и увеличенных лимфатических узлов в корне легкого. В процессе развития первичного комплекса воспалительная реакция вокруг легочного очага, отводящей дорожки и корня может захватить всю долю легкого, и тогда первичный комплекс по рентгенологической картине трудно отличить от пневмонии. В результате лечения либо первичный туберкулезный комплекс полностью рассасывается, либо на месте легочного очага и пораженного лимфатического узла остаются участки кальцинации (очаг Гона).
В настоящее время у детей и подростков значительно чаще, чем первичный туберкулезный комплекс, наблюдают туберкулез трахеобронхиальных лимфоузлов без легочного компонента. Если туберкулезное (и неспецифическое) воспаление не выходит за пределы капсулы, то на флюорограмме получают следующие данные. Корень легкого расширяется, тень его становится полициклической. Полоска просветления между корнем и сердцем исчезает или резко суживается. Такая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в нашей стране встречается очень редко и называется опухолевидной (туморозной). В то же время эта форма очень часто наблюдается у народностей, населяющих Африку, Индию и Ближний Восток, в том числе у студентов, приезжающих к нам из этих стран. Обычно в нашей стране первичный туберкулез если и протекает как локальное поражение, то в виде инфильтративного бронхоаденита. При этой форме увеличение лимфатических узлов бывает не столь значительным, как при опухолевидной, диаметр их не превышает такового крупных легочных сосудов и получить их изображение на флюорограммах, стандартных рентгенограммах и даже томограммах не удается. Перспективной методикой в этом направлении пока является только компьютерная томография. Однако реактивное воспаление при этой форме чаще выходит за пределы капсулы лимфатического узла, что отображается на флюорограмме. Тень корня легкого представляется расширенной, нечеткой, теряет свою структуру. При маловыраженных (наиболее часто встречающихся) формах инфильтративного бронхоаденита изменения на передней флюорограмме достаточно заметны, но отличить их при дообследовании от проявлений других заболеваний очень сложно. Поэтому ответственный диагноз малой формы туберкулеза трахеобронхиальных лимфоузлов можно устанавливать только по совокупности данных клинического и рентгенологического обследований. У взрослых локальные формы первичного туберкулеза легких встречаются крайне редко. Вторичным называют туберкулез, возникший у человека, излечившегося от первичного туберкулеза. При этом в настоящее время большинство заболевших не знают о перенесении ими в детстве скрытой формы туберкулеза. Наиболее частыми формами вторичного туберкулеза являются очаговый и инфильтративный туберкулез легких.
Очаговый туберкулез легких отображается на рентгенограмме (флюорограмме) в виде одиночных или множественных теней диаметром до 1,5 см, расположенных на ограниченном участке легкого (рис. 11). Форма, структура и резкость изображения этих теней зависят от фазы туберкулезного процесса и степени его активности. Интенсивность тени зависит от почти постоянного феномена суммации теней и пространственного расположения очага по отношению к трубке и экрану.
Основными рентгенологическими признаками активности очагового туберкулеза являются распад легочной ткани и воспалительные изменения вокруг очагов, а также в межуточной ткани легкого. Если при рентгенологическом обследовании определяются только четко отграниченные от окружающей ткани очаги, имеющие неправильную форму, без воспалительных изменений в межуточной ткани (легочный рисунок представляется резким), то об активности впервые выявленного процесса судят, сопоставляя флюорограмму, произведенную при выявлении туберкулеза, со снятыми в прошлом. Если на прошлогодней флюорограмме этих изменений не было или они были менее выраженными, процесс следует считать активным. При стабильной картине очаговый туберкулез считают неактивным. Отсюда ясно, что для определения активности впервые выявленного очагового туберкулеза повторное изучение прошлогодней флюорограммы имеет решающее значение. Если прошлогодняя (или позапрошлогодняя) флюорограмма отсутствует, приходится для определения активности туберкулеза наблюдать за пациентом в течение 3 - 6 мес и применять пробное лечение. Поэтому, если во флюорографическом кабинете не организовано обязательное ретроспективное изучение предшествовавших флюорограмм у каждого больного с впервые выявленным туберкулезом (и другим заболеванием) легких, то работу по своевременному выявлению и диагностике легочных заболеваний в этом кабинете нельзя оценивать удовлетворительно.
Инфильтративный туберкулез легких устанавливают при размере патологической тени не менее 15 мм и нерезкости ее контуров. В настоящее время наблюдаются преимущественно три варианта рентгенологической картины инфильтративного туберкулеза: одиночный округлый инфильтрат; инфильтрат очаговой структуры (облаковидный), который образуется из слившихся очагов и может иметь любую форму; субсегментарный, сегментарный и редко встречающийся долевой инфильтрат, являющийся формой прогрессирования облаковидного инфильтрата. Центральную часть инфильтрата занимает участок специфического туберкулезного казеозного (творожистого) некроза, а периферию - зона неспецифического воспаления. Инфильтративный туберкулез - это безусловно активный процесс, склонный к распаду и бацилловыделению. На флюорограмме инфильтративный туберкулез получает не менее информативное изображение, чем на рентгенограмме (рис. 12).
Туберкулемы легких - это разнообразные по происхождению инкапсулированные очаги творожистого некроза размером более 15 мм. Различают туберкулемы гомогенные, слоистые, конгломератные и заполненные каверны. Туберкулемы отличаются от инфильтратов тем, что внутри первых легочная ткань полностью разрушена и замещена казеозными массами, а в инфильтрате только в центре имеется небольшой участок творожистого некроза, а вокруг сохраняется воспалительно измененная, но не разрушенная легочная ткань. Туберкулемы могут быть частично кальцинированными и одновременно иметь участки гнойного расплавления. Поэтому структура их часто бывает неоднородной. Капсула делает контуры туберкулемы резкими, но они могуг быть неровными, волнистыми, особенно у конгломератной туберкулемы.
Туберкулемы могут быть одиночными и множественными. Вокруг одиночной туберкулемы, как правило, видны и другие туберкулезные изменения (очаги, фиброз). Если их нет, то отличить одиночную туберкулему без распада от доброкачественной опухоли по рентгенологической картине чрезвычайно трудно.
Диссеминированный туберкулез легких отличается от очагового не только по числу и распространенности очагов, но и качественными различиями в клинической и рентгенологической картинах. Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного происхождения, развившиеся в результате распространения туберкулезной инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам, реже - по бронхам на три и более бронхолегочных сегмента. К острым формам диссеминированного туберкулеза относится милиарный туберкулез, который без лечения может в короткий срок привести к гибели больного. Для милиарного туберкулеза характерно сплошное обсеменение легких мелкими однотипными очагами, размер которых не превышает 1 - 2 мм. На флюорограмме видны суммарные тени от очагов, сосудов и измененной межуточной ткани. Высыпание туберкулезных бугорков может быть одновременно и в других органах: почках, костях, селезенке, оболочках мозга и пр. Наиболее тяжелой и опасной для жизни формой милиарного туберкулеза является туберкулезный менингит.
При подострых и хронических формах диссеминированного туберкулеза легких на флюорограммах видны множественные очаги различной формы, величины и структуры (рис. 13). Волнообразное течение диссеминированного туберкулеза приводит к пестрой рентгенологической картине: очаги «первой волны» могут быть кальцинированными, «второй» - продуктивными, а «последней» - экссудативными. Высыпание очагов в межуточной ткани легкого приводит к разрастанию соединительной ткани по ходу сосудов, бронхов и особенно вокруг долек легкого. Получается картина сетчатого фиброза. Обычно при диссеминированном туберкулезе больше поражаются верхние отделы легких, что в конце концов приводит к их сморщиванию, подтягиванию корней легких кверху, повышению прозрачности средних и нижних отделов легких за счет гипервентиляции и эмфиземы, расширению корней в связи с застоем в малом круге кровообращения.
Пестрота, полиморфность рентгенологической картины при диссеминированном туберкулезе свидетельствуют о давности процесса. При ретроспективном изучении прошлогодних флюорограмм в этих случаях всегда удается обнаружить пропущенные при первом чтении очаговые изменения. При свежих диссеминированных процессах (например, при милиарном туберкулезе) очаги представляются одинаковыми, мономорфными, а на прошлогодних флюорограммах их не обнаруживают даже при особо тщательном ретроспективном изучении.
Важнейшей задачей рентгенологического обследования при очаговом, диссеминированном и инфильтративном туберкулезе является обнаружение деструкции в легочной ткани. Эту задачу следует решать только в противотуберкулезных учреждениях, потому что заразные туберкулезные больные не должны обследоваться в учреждениях общей сети здравоохранения. Имеет значение и то, что появление каверны является новой качественной формой заболевания, требует иного подхода к больному, влечет за собой установление либо фазы распада очагового, диссеминированного или инфильтративного туберкулеза, либо нового диагноза - кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Туберкулезная каверна может быть отчетливо видна на флюорограмме в виде кольцевидной тени или ячеистого просветления, но возможны варианты, при которых деструктивные изменения обнаруживаются только при томографическом обследовании. При этом следует помнить, что в участке легкого, представляющемся на флюорограммах неизмененным, при томографическом обследовании патологических изменений также обнаружено не будет. В то же время при наличии очагов, инфильтратов и других изменений на томограмме в ряде случаев можно обнаружить и деструкцию. Поэтому первое рентгенологическое обследование больного туберкулезом обязательно включает в себя обзорную флюорографию и томографию пораженных отделов легких. Остальные методики применяются по назначению рентгенолога по специальным показаниям.
Кавернозный туберкулез проявляется рентгенологически в виде сформированной полости в легком - каверны (рис. 14), без выраженных воспалительных или рубцовых изменений и множественных очагов в окружающей легочной ткани. Кавернозный туберкулез чаще всего формируется из инфильтративного, реже - из очагового. К моменту образования каверны характерные черты исходной формы туберкулеза сглаживаются. Основным проявлением заболевания становится тонкостенная полость округлой формы, чаще располагающаяся в верхнезадних отделах легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - это хроническое заболевание, протекающее в течение многих лет с периодическими обострениями и затиханиями процесса. В отличие от кавернозного туберкулеза фиброзная каверна имеет неправильную форму, широкую плотную стенку, на внутренней поверхности которой могут быть выпячивания - казеозные массы. Нередко на флюорограмме отчетливо отображаются дренирующие каверну бронхи в виде полосок просветления, отходящих от нижне-внутреннего полюса полости и ограниченных неровными плотными стенками. Вокруг полости видны грубые фиброзные изменения, туберкулезные очаги и инфильтраты, распространяющиеся и на другие бронхолегочные сегменты, нередко - на оба легких. При фиброзно-кавернозном туберкулезе бывают и множественные каверны. Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза - кровотечения, приводящие к аспирационной пневмонии, прорыв каверны в плевральную полость с образованием спонтанного пневмоторакса и гнойного туберкулезного плеврита (эмпиемы) - обычно с достаточной четкостью отображаются на флюорограммах.
Цирротический туберкулез легких. При циррозах развитие рубцовой, соединительной ткани в легком и плевре достигает столь высокой степени, что нормальная легочная ткань практически полностью разрушается. Бронхи также вовлекаются в процесс, деформируются, смещаются, их дренажная функция резко нарушается. Цирротический туберкулез является результатом «обратного» развития хронического диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза, реже - распространенного инфильтративного. На флюорограмме отмечается уменьшение размеров пораженного легкого. Органы средостения перемещены в больную сторону, где отмечается высокое стояние диафрагмы. Цирротически сморщенный участок резко уменьшен в объеме, прозрачность его снижена (рис. 15). Иногда на флюорограмме он представляется как гомогенное интенсивное затенение, а иногда в нем видны неясные просветления за счет резко расширенных бронхов (бронхоэктазии). В цирротическом участке легкого могут быть не только бронхоэктатические, но и специфические туберкулезные полости. Поэтому и при цирротической форме туберкулеза томографическое обследование является обязательным.
Туберкулезный плеврит может быть единственным проявлением туберкулеза органов дыхания у 10% впервые выявленных больных. Наиболее часто плеврит встречается у подростков и молодых людей как проявление первичного или гематогенно-диссеминированного туберкулеза. В диагностике экссудативного (выпотного) плеврита большую роль играет плевральная пункция с последующим исследованием полученной жидкости. Только этим способом удается отличить туберкулезные от плевральных выпотов иного происхождения.
При экссудативном плеврите на флюорограмме определяется гомогенное интенсивное затемнение в том отделе, где в плевральной полости располагается жидкость (рис. 16). При появлении свободной жидкости в плевральной полости она вначале скапливается над диафрагмой, повторяя ее форму (наддиафрагмальный плеврит). Затем она проникает в реберно-диафрагмальные синусы и околореберные отделы плевральной полости. На флюорограмме появляется затемнение нижненаружного отдела легочного поля с косой верхней границей. При большом скоплении жидкости органы средостения перемещаются в здоровую сторону.
При осумкованных плевритах (рис. 17), когда сращение плевральных листков не дает распространяться жидкости по плевральной полости, на флюорограмме обычно бывает видно неправильной овальной формы гомогенное затемнение. Оно может примыкать к грудной стенке (пристеночный осумкованный плеврит), диафрагме, междолевой плевре (междолевой плеврит), к средостению (парамедиастинальный плеврит) или располагаться вблизи верхушки легкого. Диагностика осумкованных плевритов нередко бывает очень сложной. Жидкость в плевральной полости может быть осумкована частично или полностью. В последнем случае осумкованный плеврит называют инкапсулированным.
Если в плевральной полости, кроме жидкости, со-держится и воздух (так называемый пневмоплеврит или гидроторакс), то жидкость образует горизонтальный уровень, над которым располагается воздушный пузырь (рис. 18). Такую картину можно наблюдать при пневмотораксе и некоторых других болезненных состояниях.
Экссудативный плеврит может закончиться полным рассасыванием, но чаще после него остаются плевральные сращения (шварты). При этом на флюорограммах определяются уплощения, деформации и высокое стояние диафрагмы, заращение реберно-диафрагмальных синусов, деформации тени сердца на ограниченном участке (плевро-перикардиальные сращения), участки неравномерного понижения прозрачности легочной ткани. Иногда плевральные сращения кальцинируются и дают на флюорограмме интенсивные, причудливые, узорчатые тени с неоднородной, крапчатой структурой.
При флюорографическом обследовании бывает хорошо заметен спонтанный и травматический пневмоторакс - состояние, при котором попавший в плевральную полость воздух сжимает (коллабирует) легкое.
Травматический пневмоторакс образуется при травмах грудной клетки, а спонтанный - при прорыве воздуха в плевральную полость из легкого в результате разрыва стенки субплевральной внутрилегочной полости (туберкулезной каверны, кисты, эмфизематозного пузыря и др.). На флюорограммах, произведенных на разных фазах дыхания, отчетливо видна резкая ровная граница легкого и воздушного пузыря в плевральной полости, на фоне которого нет сосудистого рисунка. Спонтанный пневмоторакс может оказаться случайной находкой при проверочной или диагностической флюорографии.
Туберкулез верхних дыхательных путей не получает отображения при флюорографии органов грудной полости. Однако обнаружение на флюорограммах крупных, частично кальцинированных лимфатических узлов корней легких и средостения в сочетании с клиническими проявлениями (кашель, не поддающийся воздействию медикаментозных средств, симптомы интоксикации) может вызвать подозрение на туберкулезное поражение бронхов и послужить основанием для бронхоскопического исследования.
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями легких. Пылевые профессиональные заболевания легких развиваются в результате длительного контакта человека с угольной, асбестовой, а главное - кремниевой пылью. Пылевые фиброзы наблюдаются у литейщиков; обрубщиков, пескоструйщиков, шахтеров и работников других профессий при нарушении правил защиты от вдыхания агрессивной пыли. Наличие пылевого фиброза является предрасполагающим фактором для развития туберкулеза легких. Сочетание этих двух патологических процессов создает весьма разнообразную рентгенологическую картину в зависимости от фазы и стадии заболевания. Характерным для пылевого фиброза является диффузное усиление легочного рисунка с мелкопятнистыми включениями, скорлупообразные кальцинации лимфатических узлов корней легких в 1 и 2 стадии. В 3 стадии в легких появляются крупные округлые инфильтратоподобные образования. Присоединение туберкулеза, особенно диссеминированного, делает картину еще более пестрой. При установлении диагноза следует обращать внимание на профессиональный анамнез, условия труда, длительность контакта с пылью.
Клиническое излечение туберкулеза может завершиться полным рассасыванием всех патологических изменений в легких и восстановлением бронхолегочных структур. Однако во многих случаях после перенесенного туберкулеза в легких сохраняются остаточные изменения. Методические указания по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными диспансерами, предусматривают подразделение остаточных изменений после перенесенного легочного туберкулеза на большие и малые. К большим остаточным изменениям относятся:
- отграниченные, частично кальцинированные очаги с более или менее выраженными фиброзными изменениями вокруг, располагающиеся в одной доле или в двух-трех бронхолегочных сегментах в одном или обоих легких;
- рассеянные множественные кальцинированные очаги;
- диффузный сетчатый пневмофиброз после перенесенного диссеминированного туберкулеза с рассеянными, единичными, мелкими продуктивными, фиброзными и кальцинированными очагами;
- одиночные, частично кальцинированные туберкулемы;
- сегментарный или долевой цирроз после перенесенного активного туберкулеза;
- состояние после перенесенных коллапсотерапевтических (искусственный пневмоторакс) или хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких или после экссудативного плеврита с остаточными грубыми плевральными сращениями, состояние после удаления всего легкого (пульмонэктомии);
- крупные или множественные кальцинации внутригрудных лимфатических узлов.
Под малыми остаточными изменениями подразумеваются:
- единичные мелкие кальцинированные очаги в одном или обоих легких;
- локальные фокусы пневмосклероза.
Пациентов, у которых в легких имеются только очаги Гона, одиночные кальцинаты в корнях или легочной ткани, небольшие плевральные срашения на ограниченном участке, умеренный прикорневой фиброз, считают здоровыми в отношении туберкулеза, так же как и людей, у которых на флюорограммах грудной полости никаких изменений не определяется. Мы считаем, что в районах с низкой заболеваемостью туберкулезом не следует проводить специального наблюдения за контингентами, не предусмотренными методическими указаниями.
Флюорограммы людей с малыми остаточными изменениями в легких должны при хранении общего архива в рулонах находиться во флюорографическом кабинете в специальной флюорокартотеке. Это позволяет при каждом новом обследовании производить сопоставление флюорограмм в динамике и избежать лишних вызовов для контрольного дообследования. В то же время в районах с высокой заболеваемостью и в районах с особо суровыми климатическими условиями пациентов, имеющих в легких даже незначительные следы перенесенного туберкулеза, следует активно привлекать для флюорографического обследования не реже одного раза в год.
Организация и методики флюорографического обследования больных в противотуберкулезном диспансере и стационаре. В Ленинграде практически все больные, впервые попадающие в противотуберкулезный диспансер, направляются туда из различных флюорографических кабинетов с флюорограммами, произведенными при выявлении заболевания и за год (или два) до выявления. Отсутствие архивных флюорограмм свидетельствует о недостатках в работе по раннему выявлению заболеваний легких и служит предметом для разбора на комиссии в Городском противотуберкулезном диспансере. Нельзя допускать направление больных на консультацию в противотуберкулезные учреждения без предварительного флюорографического обследования. Наличие архива флюорограмм практически у каждого жителя Ленинграда (других регионов страны) предопределяет применение при дальнейшем обследовании больного в числе прочих рентгенологических методик и флюорографии, чтобы можно было получить сравнимые данные. Все рентгенологические обследования назначают совместно лечащий врач и рентгенолог в сроки, предусмотренные специальными методическими указаниями или по медицинским показаниям. Когда подходит срок очередного обследования больного, участковая сестра противотуберкулезного диспансера записывает его для обследования в рентгеновском кабинете в день и час, удобный для больного, а затем вызывает его в диспансер или посещает на дому, вручает направления на диагностические обследования и сообщает срок явки на прием к лечащему врачу. После изучения произведенных флюорограмм и сопоставления их с предыдущими рентгенолог записывает в историю болезни результаты и назначает при необходимости дополнительные обследования. Флюорограммы больного следует хранить вместе с рентгенограммами и томограммами в отдельном конверте размером 80х160 мм.
Методики флюорографического обследования при различных формах туберкулеза легких. Всем больным туберкулезом легких при каждом рентгенологическом обследовании обязательно производят обзорную переднюю флюорограмму со стандартной укладкой. Остальные обследования выполняются в зависимости от особенностей локализации процесса и его рентгенологических проявлений. Отметка о съемке флюорограмм делается в протоколе рентгенологического обследования. При локализации изменений в верхушках легких производят заднюю флюорограмму с выведением верхушек и прямым увеличением изображения, обязательно узким пучком излучения, направленным на обследуемую верхушку легкого. Если поражены обе верхушки- лучше снять таким способом каждую в отдельности.
При распространенных диссеминированных процессах и диффузных фиброзирующих заболеваниях легких необходимы передняя и обе боковые обзорные флюорограммы. В подобных случаях рентгенолог никогда не ограничивается результатами флюорографического обследования, так как даже по высококачественным стандартным и увеличенным снимкам отличительная диагностика легочных диссеминаций оказывается невозможной.
При выявлении одиночных инфильтратов, округлых образований, полостей следует выполнить дополнительно заднюю и соответствующую боковую флюорограммы, которые помогут уточнить сегментарную локализацию и распространенность процесса.
При локализации неясного затемнения в нижнемедиальных отделах легких рекомендуется флюорография в лордотической проекции. На таких снимках при поражениях средней доли (язычковых сегментов) образуется треугольная тень, обращенная основанием к сердцу, а вершиной к периферии. Эти флюорограммы необходимы еще и потому, что иногда на передней флюорограмме изменения четко не видны, а на боковых флюорограммах в связи с суммацией изображения трудно установить, какое легкое поражено - правое или левое.
При подозрении на пневмоторакс производят переднюю флюорограмму на вдохе и на высоте глубокого выдоха, а также соответствующую боковую - на выдохе. В последнем случае легкое уменьшается в объеме и газовый пузырь в плевральной полости получает более отчетливое отображение.
При экссудативном плеврите достаточно иметь переднюю и соответствующую боковую флюорограммы. По показаниям выполняют снимки и в нестандартных укладках: косые проекции, лордотическое положение, снимки в положении лежа на боку (если позволяет устройство флюорографа) и др. При пневмоплеврите дополнительно - флюорограммы в передней или задней проекции с наклоном обследуемого в больную сторону, чтобы с большей достоверностью диагностировать горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.
При состояниях после оперативного вмешательства, кроме стандартных обзорных флюорограмм в передней и соответствующей боковой проекциях, иногда бывают нужны прицельные флюорограммы с прямым увеличением, а при подозрении на наличие остаточной плевральной полости - с наклоном в больную сторону и в фазе полного выдоха.
