Лекция на тему «ТУБЕРКУЛЁЗ. ДИАГНОСТИКА. ДИАСКИНТЕСТ»
Диаскинтест® – инновационный внутрикожный диагностический тест, предназначенный для повышения качества диагностики туберкулёзной инфекции.
Диаскинтест® был разработан группой специалистов НИИ молекулярной медицины Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова под руководством академика РАМН и РАН Пальцева М.А. и профессора Киселева В.И.
Клинические исследования Диаскинтест® прошли на базе Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы, Центрального научно исследовательского института фтизиатрии РАМН, Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии.
Клинические наблюдения за внедрением препарата в клиническую практику на обширном контингенте детей (1500 человек) прошли так же на базе Самарского областного противотуберкулезного диспансера, Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера, Самарского детского санатория Юность и Рязанского детского областного противотуберкулезного санатория.
• имеет высокий профиль безопасности;
• высоко специфичен – не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина, часто вызывающего положительную реакцию в этих случаях;
• высоко чувствителен – все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития туберкулеза дают положительную реакцию на препарат;
• позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии туберкулеза; у лиц (в том числе детей), излеченных от туберкулеза – реакции отрицательные.
Основной реагент для проведения Диаскинтеста® представляет собой аллерген туберкулезный рекомбинантный. Он является белком, продуцируемым генетически модифицированной культурой кишечной палочки (Escherichiacoli BL21(DE3)/pCFP-ESAT). Препарат содержит два связанных между собой антигена - CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные – БЦЖ и БЦЖ-М и большинства непатогенных микобактерий.
Одна доза (0,1 мл) препарата содержит рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 (0,2 мкг), фенол (0,25мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорно-кислыйдвузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фосфорно-кислый однозамещенный, воду для инъекций – до 0,1 мл.
Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза (МБТ) антигены.При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Аллергическая реакция замедленного типа (синоним: гиперчувствительность замедленного типа) – клеточная, то есть в этой реакции антитела не участвуют). Попавший в кровь аллерген через несколько минут обнаруживается макрофагами и захватывается ими, перерабатывается, выносится на поверхность клетки, соединяется с антигеном системы HLA II класса и в таком виде представляется Тх. Последний вырабатывает белок, комплементарный (соответствующий) антигену и экспрессирует (помещает) его на поверхность своей оболочки. Такой Тх называется сенсибилизированным. При повторном попадании патогена в организм происходит его связывание с сенсибилизированнымТх, который начинает выделять лимфокины. Активизируются так же макрофаги. Они начинают выделять монокины. Лимфокины и монокины стимулируют лейкопоез и усиливают функциональные эффекты лейкоцитов. В результате в зону реакции мигрируют лейкоциты - из них формируется клеточный инфильтрат - гранулёма. Гранулёма - защита, которая ограничивает продвижение аллергена вглубь тканей. Так образуются гранулёмы при туберкулёзе и при проведении туберкулиновой пробы, при саркоидозе, сапе, контактной аллергии (контактный дерматит), трансплантационных и параинфекционных реакциях.
По результатам проведенных исследований установлено, что чувствительность (частота положительных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) внутрикожной пробы с препаратом сопоставима с чувствительностью туберкулиновой пробы, а его специфичность (частота отсутствия реакции на препарат у здоровых лиц) выше, чем у туберкулина, так как в отличие от туберкулина у вакцинированных БЦЖ, но не инфицированных МБТ лиц, препарат не вызывает ответную реакцию ГЗТ.
В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.
Препарат используется во всех возрастных группах с целью
1) диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;
2) дифференциальной диагностики туберкулёза;
3) дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
4) наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.
Для выявления туберкулеза внутрикожную пробу с препаратом проводят лицам
-направленным в противотуберкулезное учреждение для дообследования на наличие туберкулезного процесса;
- относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учётом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;
- направленным к фтизиатру по результатам массовойтуберкулинодиагностики.
Для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний внутрикожную пробу с препаратом проводят в комплексе с клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием в условиях противотуберкулезного учреждения.
Для наблюдения за пациентами, состоящими на учете у фтизиатра с различными проявлениями туберкулёзной инфекции в условиях противотуберкулезного учреждения (все контингенты ПТД) внутрикожную пробу с препаратом проводят при контрольном обследовании во всех группах диспансерного учета с интервалом 3-6 месяцев.
Техника проведения пробы.
Назначает пробу врач-фтизиатр. Проводится пробамедицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Препарат вводят внутрикожно. Применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Запрещается применять шприцы, предназначенные для инъекций инсулина.
Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом. Для забора препарата из флакона используется тот же шприц, который будет использован для инъекции (СП 3.3.2342-08 от 03.03.2008). Если туберкулиновые шприцы имеют съёмные иглы, пробку флакона прокалывают отдельной иглой для подкожных или внутримышечных инъекций, которую после каждого забора препарата оставляют в пробке, накрыв стерильной салфеткой. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов в защищенном от света месте. Туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата, и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон.
Пробу проводят в сидячемположении обследуемого.
После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом в верхние слои натянутой кожи, параллельно её поверхности, вводят 0,1 мл препарата. При правильной постановке пробыв коже образуется папула с поверхностью в виде «лимонной корочки» беловатого цвета диаметром 7-10 мм.
Если на одном предплечье ставилась проба с туберкулином, препарат вводят в другое предплечье.
Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приёма десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).
Учет результатов. В учетных документах после постановки пробы с препаратом отмечают
а) название препарата;
б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности;
в) дату проведения пробы;
г) результат - реакция на пробу.
Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 часа с момента её проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.
Реакция на пробу считается
-отрицательной – при отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;
-сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата;
-положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
Условно различают следующие ответные кожные реакции на препарат
-слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
-умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;
-выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;
-гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
В отличие от реакции ГЗТ, кожные проявления аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.
Реакция на пробуотсутствует у лиц
1) не инфицированных МБТ;
2) ранее инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией.
3) больных туберкулезом при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
4) излечившихся от туберкулеза.
Проба с препаратом может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжёлым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования МБТ, на ранних стадиях туберкулезного процесса, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием.
Лица старше 18 лет, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба с препаратом, подлежат полному клинико-рентгенологическому обследованию в противотуберкулезном диспансере. По итогам обследования, при отсутствии у указанной группы лиц признаков локального туберкулеза, им показано наблюдение у фтизиатра по «0» группе диспансерного учета с проведением лечебно-профилактических мероприятий (по показаниям).
Детям и подросткам при наличии сомнительной или положительной реакции на препарат показано полное обследование на туберкулез с последующим лечением и наблюдением в соответствующей группе диспансерного учета. При отрицательном результате реакции на препарат лечение по поводу туберкулезной инфекции не показано. Повторная постановка пробы – через 2 месяца.
Противопоказания для постановки пробы
1) острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез;
2) соматические и другие заболевания в период обострения;
3) распространенные кожные заболевания;
4) аллергические состояния;
Побочное действие. У отдельных лиц, как и при проведении туберкулинодиагностики, могут наблюдаться кратковременные признаки интоксикации: недомогание, головная боль, повышение температуры тела.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить сразу после оценки и учёта результата пробы. Пробу с препаратом осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививок.
