Перкуссия печени как физикальный метод исследования
Границы печени и ее размеры определяют перкуторно по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук. Нижний край легкого частично прикрывает печень, поэтому определяют две верхние границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. В клинической практике обычно определяют границы абсолютной тупости (верхнюю и нижнюю).
Для определения верхней границы перкуссию печени начинают сверху вниз по срединной, окологрудинной, среднеключичной, передне- и среднеподмышечной линиям. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени, которую отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку.
Для определения нижней границы перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхнюю границу, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тим- панический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука.
При физикальном методе исследования определяют три перкуторных размера печени по Курлову:
- Первый размер соответствует размеру печени, от верхнего до нижнего края по правой среднеключичной линии. В норме составляет 9-11 см.
- Второй определяется размером печени, от верхнего до нижнего края по срединной линии. Он составляет 7-9 см.
- Третий размер соответствует расстоянию, определяемому по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. В норме не более 6-8 см.
Пальпация печени
Как правило, для пальпации печени используют метод глубокого погружения Образцова-Стражеско.
Пациент лежит на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами, руки лежат на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц брюшного пресса). Врач садится справа от больного и ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот. В области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, а левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге. Это ограничивает расширение грудной клетки на вдохе и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе врач оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит пациента глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпация нижнего края печени производится обычно на уровне правой среднеключичной линии. При выраженном асците применяют толчкообразную баллотирующую пальпацию. Сомкнутыми II, II
I, IV пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги до ощущения плотного тела — печени. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т.е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»). Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Если размеры печени не изменены, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы вниз, говорит об опущении печени. При увеличении печени вниз смещается только нижняя ее граница. Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) встречается довольно редко, например, при эхинококкозе, метеоризме, беременности.
Помимо размеров оценивают характеристики края печени: гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации.
В норме край печени мягкий, ровный, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
Повышение плотности печени возникает при циррозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени. Болезненность наблюдается при воспалительном процессе или растяжении капсулы (например, застойная печень).
Пальпация желчного пузыря
Желчный пузырь в норме не пальпируется, он определяется при его увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т.д.) или утолщении его стенок.
Пальпация желчного пузыря производится в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже при увеличении печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.
Симптомы патологии желчного пузыря
Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде округлого образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Существуют симптомы патологии желчного пузыря, которые определяются физикальными методами исследования.
В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом продолжительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок, которые становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии конкрементов.
Пальпация желчного пузыря в виде гладкого эластичного грушевидной формы образования возможна при обтурации желчного протока (например, камнем или при эмпиеме, водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы — симптом Курвуазье-Терье). Патологические симптомы, возникающие при заболеваниях желчного пузыря:
- симптом Ортнера (появление боли при легком поколачивании ребром ладони по реберной дуге в области проекции желчного пузыря);
- симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря);
- симптом Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха);
- симптом Образцова-Мерфи (возникновение или усиление боли на вдохе после медленного и глубокого погружения кисти в брюшную полость в области правого подреберья на выдохе).
При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках. Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром ладони или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX- XI грудных позвонков. Определяется также положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Перкуторно желчный пузырь, как правило, не определяется.
