Использование радиоизотопных методов исследования желчных путей основано на способности печени поглощать радиоактивные вещества и выделять их вместе с желчью в систему внепеченочных желчных путей, где они и фиксируются с помощью специальных приборов.
Внедрению методов радиоизотопной диагностики для выявления патологических изменений в системе желчевыводящих путей в значительной мере способствовали успехи в конструировании специальной высокочувствительной радиометрической аппаратуры и в синтезе новых меченых соединений. Если раньше для исследования применяли бенгальскую розовую J 131. которую вводили внутривенно из расчета 3 микрокюри на 1 кг массы больного, то в настоящее время исследование гепатобилиарной системы проводится с помощью новых препаратов, синтезированных на основе иминодиацетиловой кислоты и короткоживущего радионуклеида 99m Tc. Одной из особенностей данных индикаторов является их кинетика, расширившая возможность радиоизотопной диагностики в распознавании не только функциональных, но и органических поражений желчевыделительной системы.
Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) с радиофармацевтическим препаратом (РФП) на основе диметилиминодиацетовой кислоты, меченной 99m Tc ( 99m Tc-ХИДА), имеет неоспоримые преимущества в оценке анатомо-топографического и функционального состояния гепатобилиарной системы по сравнению с традиционным методом, при котором используется бенгальская розовая J 131. Его высокая концентрация в желчных путях после внутривенного введения и низкий уровень энергии у-квантов 99mTc позволяют получить сцинтиграфическую картину высокой разрешающей способности и визуализировать не только желчный пузырь, но и желчные протоки. Однако следует отметить, что видеть желчный пузырь и желчные протоки при ГБСГ с 99m Tc-ХИДА удается только при нормальной функции печени и отсутствии обструкции желчных путей.
Московский НИИ рентгенорадиологии применяет следующую методику ГБСГ для диагностики заболеваний желчевыводящих путей. За 3 ч до проведения исследования пациент не должен принимать пищу и пить воду. Препарат 99m Tc-ХИДА вводится исследуемому внутривенно под детектором камеры общей активностью 74 - 111 MBq. После этого производят динамическую ГБСГ с покадровой записью на магнитный диск компьютера или ленту видеомагнитофона с частотой 1 кадр/мин.
Оценка результатов исследования . Анализ ГБСГ начинают с визуальной оценки сцинтиграмм в стандартные сроки через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения препарата пациенту. В норме на 5-й мин исследования на сцинтиграмме определяется четкое изображение печени при относительно равномерной интенсивности контрастирования. В среднем накопление РФП в паренхиме печени у здоровых людей к 5-й мин составляет 70,9% общего количества введенного препарата.
К 13-й мин исследования появляется изображение внутрипеченочных желчных протоков и печеночно-желчного протока, и полностью наполнение печеночно-желчного протока заканчивается к 40-й мин. К 13 - 15-й мин начинается четкая регистрация наполнения РФП в желчном пузыре. К этому времени относится заполнение РФП желчного пузыря, которое также заканчивается к 40-й мин.
Применение желчегонного завтрака в случаях с неизмененным желчным пузырем приводит к изменению конфигурации желчного пузыря, соотношения между его длиной и шириной, уменьшению его размеров, что связано с сокращением стенок органа. Одновременно с этим нарастает поступление РФП в двенадцатиперстную кишку. В норме натощак поступление РФП в двенадцатиперстную кишку не наблюдается до 22-й мин, до этого времени в ней встречаются лишь единичные очаги активности.
При наличии патологических изменений в желчном пузыре визуализация его на сцинтиграммах не отмечается на протяжении всего исследования, что связано либо с обтурацией просвета пузырного протока, либо с поражением стенки желчного пузыря.
Отмечено, что у больных с бескаменной формой холецистита, как правило, концентрационная функция желчного пузыря не страдает и на сцинтиграммах он хорошо визуализируется, однако у них наблюдается нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря.
При нарушении оттока желчи из печеночно-желчного протока в двенадцатиперстную кишку (при стенозе БДС), что сопровождается желчной гипертензией, на сцинтиграммах видна расширенная тень протока.
При ГБСГ могут быть получены четыре разновидности сцинтиграфического изображения печеночно-желчного протока: прямая, или палочковидная; в виде буквы S; в виде буквы, обратной S; неправильного треугольника, обращенного вершиной книзу. Три последние формы печеночно-желчного протока относят к извитым. Они встречаются в 61,1% наблюдений и чаще у больных, страдающих длительным воспалительным процессом в желчных путях, и при желчной гипертензии.
Таким образом, радиоизотопное исследование позволяет определить функциональную способность и анатомические изменения печени, выявить характер дренажной функции общего желчного протока, концентрационную и эвакуаторную функцию желчного пузыря, проходимость системы пузырного сифона (шейка желчного пузыря - пузырный проток - общий желчный проток), а также проходимость БДС.
С помощью радиоизотопного исследования удается установить билиарную гипертензию, что особенно важно при ее скрытых формах, поскольку это указывает на нарушение желчевыведения из-за непроходимости желчных путей. При этом, если непроходимость желчных путей сопровождается желтухой, радиоизотопное исследование подтверждает ее механический характер, дает возможность определить степень обтурации желчных протоков и ее уровень. На рис. 38 - 39 представлены сцинтиграммы печени, желчного пузыря и печеночно-желчного протока.
Рис. 38. Серия сцинтиграмм гепатобилиарной системы в норме (обозначено время прохождения препарата по печени и желчным путям)
Рис. 39. Сцинтиграммы:
а - гепатохолецистосцинтиграммы при камнях желчного пузыря (стрелкой обозначен дефект наполнения и неоднородность желчного пузыря); б - сцинтиграмма гепатобилиарной системы при механической желтухе на 45 мин: 1 - четкая визуализация застойной печени, 2 - увеличенный желчный пузырь
Метод радиоизотопного исследования гепатобилиарной системы достаточно информативен, не вызывает никаких отрицательных эмоций у пациента, не требует особой подготовки больного для его выполнения. Однако возможность проведения только в специальных помещениях и необходимость применения дорогостоящей аппаратуры и радиоизотопных препаратов не позволяют широко использовать его в клинической практике.
