Печёночная кома развивается в результате печёночной недостаточности (гепатаргии). Печёночная недостаточность – осложнение острых и хронических гепатитов, цирроза, стеатоза печени, результат отравления гепатотоксинами ( четырёххлористым углеродом, хлороформом, дихлорэтаном, бензолом, анилином, толуолом, ртутью, мышьяком, золотом, свинцом, фосфором, лекарств - туберкулостатиков, фенотиазиновых, антибиотиков, сульфаниламидов, противозачаточных, андрогенов, противоаритмических, ПВНС (особенно парацетамол), барбитуратов, цитостатиков (метотрексат, азатиоприн), яда бледной поганки. Печёночная кома также может развиться при тепловом ударе, синдроме Рейе.
На острые вирусные гепатиты приходится 50% случаев (чаще ОГВ), на отравление парацетамолом – 40%.
Провоцирующие факторы: переохлаждение, перегревание, травмы, кровопотеря, хирургические вмешательства, наркоз, психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение, острые заболевания (особенно перитонит) и обострение хронических, приём алкоголя, гипогликемия, гипокалиемия, назначение снотворных, наркотиков, транквилизаторов, антидепрессантов, диуретиков, прививки.
Печёночная кома развивается за счёт токсического действия аммиака на головной мозг.
Клиника. На первой стадии - апатия, сонливость, симптомы интоксикации, гипотензия, гипогликемия. На второй появляется оглушённость. Третья стадия характеризуется появлением сопора. Четвёртая стадия - печёночная кома. Появляется печёночный запах изо рта; такой же запах могут иметь пот и рвотные массы больного. Запах обусловлен накоплением продукта превращения метионина — метилмеркаптана и схож с запахом сырой говяжьей печени.
Изменение биохимических показателей складывается из синдромов 1. печёночно-клеточной недостаточности: холестерин снижен, уменьшена концентрация протромбина и фибриногена; 2. цитолиза: АЛТ и АСТ повышены в 5-50 раз, γ-ГТП и ЛДГ 5 увеличена слегка, повышено железо и цианкобаламин; 3. иммуно-(мезенхимально-) воспалительного - повышение иммуноглобулинов и появление антител к ДНК и митохондриям гепатоцитов, увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов и Т-лимфоцитов, тимоловая и сулемовая пробы положительны; 4. холестаза: триада - повышение уровня билирубина за счёт конъюгированного, холестерина, щелочной фосфатазы.
Осложнения: ДВС, отёк мозга, ОПН, язвенная болезнь желудка, перитонит, гипогликемия.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
На догоспитальном этапе
-вызвать врача через третье лицо
-головной конец кровати поднять на 20 градусов
-дать увлажненный кислород через носовые катетеры
-установить венозный катетер
-взять кровь на клинический и биохимический анализ
-произвести катетеризацию мочевого пузыря
-ввести зонд в желудок
-контроль гемодинамики, температуры, ЧДД, глюкозы
-реополиглюкин 500мл в/в капельно
-в/в струйно 20-30 мл 40% раствора глюкозы, затем
-в/в капельно 500мл 5% раствора глюкозы
-80мл 25% сульфата магния в клизме или сорбит или ксилит
-метилпреднизолон 60—90 мг в/в в 5 % растворе глюкозы
-30мл лактулозы через зонд
- неомицин 3- 4 г или канамицин 2- 4 г или ампициллин 3- 6 г или тетрациклин 1 г в сутки
-ранитидин 50мг в/в или 150мг через желудочный зонд
-панангин 5мл в/в
-в/в 4% раствора гидрокарбоната натрия по 200-600 мл в сутки
-в/в 4% раствор хлорида калия до 10г в сутки
-викасол 10мг в/в
-фолиевая кислота внутрь
-переливание тромбоцитов, если их число меньше 50 на 10 9 /л
-аргинин в дозе 25- 75 г в сутки на 5% растворе глюкозы или глютаминовая кислота 30- 50 г 10% раствора в/в
-спиронолактон 100мг в рот 1 раз в сутки
-фуросемид 80мг в/в капельно в растворе 5% глюкозы
-маннитол 20% в/в капельно 200мл
-антибиотики широкого спектра
-парентеральное питание безбелковое и низкосолевое
