Сцинтиграфия почек с 99mТс-ДМСА на сегодняшний день является одной из основных методик оценки морфофункционального состояния почек в мировой практике ядерной медицины. Наиболее информативна эта методика в выявлении участков склероза почечной ткани при инфекциях мочевой системы, в оценке эффективности антибактериальной терапии, прогнозировании течения заболевания и возможного развития ХПН.
Преимуществом ДМСА-сцинтиграфии, в отличие от динамических исследований является простота выполнения и несложность интерпретации полученных результатов. Необходимо отметить, что ДМСА-сцинтиграфия ни в коем случае не отрицает проведение функциональных исследований, а должна применяться в комплексе методов обследования больных с патологией мочевой системы. Для этого необходимо знать диагностические возможности различных методик и применять их согласно алгоритмам при той или иной нозологической форме, в зависимости от задач исследования, стадии заболевания и этапа обследования больного. Врачи-радиологи должны активно назначать дополнительные радионуклидные исследования для полноты обследования пациента и получения достаточной информации о степени поражения почек.
ДМСА (2,3-д и меркаптосукцинат ацетат ) – производное т и ол о в-т и оспирт о в или меркаптон о в. ДМС А п о сл е внутр и венного введен и я в ы водится и з кров и по двум э кспонентам: первая – 8 минут (клубочкова я ф и льтрац и я) и вторая в течение 9 часов (накоп ление в кл е т ках проксимальн ы х канальц е в нефрон а ). 4 - 8% РФП на протя жении пер в ого час а э л и м и н ируется клубочками поче к. До 91% 99 m T c -ДМСА находится в связанном с белками плазм ы состоянии, в результате чего к ров ь медленно очищ ается от РФП. От 40 до 50% введен ной активност и ф иксируется в почках через 2 часа. Поэтому, о птимальн ым времением получения изображений является 2-й – 4 -й час п о сл е инъекции. 99 m T c - ДМС А за это время ф иксируется такж е в печ ени (5%), селез енке (2%) и к остных метаф и зах рост а (1,4%).
О сновные фармакокинетические свойства 99mTc-ДМСА
Больные с почечной патологией относятся к категории БД и годовая ПДД для них не должна превышать 20 мЗв (взрослые) и 10 мЗв (дети). У взрослых активность – 185 МБк (5 мКи), у д е тей – 1,85 МБк/кг (0,05 мКи/кг). М и н и мальна я активн о сть у детей – 15 МБк. максимальная – не больше 110 МБк. При использовании указанных активностей эффективная доза облучения находится в пределах 0,8-1,2 мЗв (взрослые) и 0,6-0,88 мЗв (дети).
Лучевая нагрузка на критические органы (мГр/МБк): почки 0,17; н адпочечники 0,013; п ечень 0,0097; с елезенки 0,013; стенка м очевого пузыря 0,019.
Показания к ДМСА-сцинтиграфии:
Острый и хронический пиелонефрит, инфекции мочевых путей, аномалии развития почек, гидронефротическая трансформация почки, рефлюкс-нефропатии, ювенильная артериальная гипертензия, трансплантированная почка.
МетодикИ исследования С99mTc-ДМСА.
ДМСА-сцинтиграфию проводят в планарном или в ОФЭКТ 360 0 или 180 0 (задняя проекция) режимах через 2-4 часа после введения РФП. Планарный режим ДМСА-сцинтиграфии может выполняться как в динамическом, так и в статическом режимах. Первый предусматривает ангиографию. Второй выполняется в четырех проекц и ях: передн е й, задней, прав о й и л е в о й боков ы х. после этого проводят ОФЭКТ.
Статическая реносцинтиграфия с99mTc -ДМСА.
СРСГ проводи тся через 2-3 часа (у детей) и 3-6 часов (у взрослых) с расчетом параметров накопления РФП. Планарная СРСГ выполня ется в четырех стандартных проекциях: передней, задней, правой и левой боковых. При необходимости (тазовая дистопия, различные аномалии развития почек) выполняются дополнительные косые проекции. Запись информации осуществляется на компьютер с набором определенного числа импульсов: 150000 (маленькие дети), 300000-500000 (подростки) и 500000-1000000 (взрослые). Матрица – 128х128 или 256х256, коллиматор высокого разрешения.
Для расчета параметров использ уют заднюю проекцию. Основные параметры планарной сцинтиграфии – топография почек, их форма, размеры, угол ротации почки (боковая проекция), накопление и распределение РФП по общепринятой градации: равномерный, неравномерный (диффузный, очаговый).
Необходимо отметить, что ДМСА-сцинтиграфия позволяет получить более точные размеры почек по сравнению с другими нефротропными РФП. Разница между УЗИ и сцинтиграфическими данными не превышает 0,5-1см. Для правильной оценки длины почки используют формулу Sisayan R. M. et al. (1993):
L –длина почки; H – рост пациента.
В норме распределение ДМСА равномерное в обеих почках. Оценка сцинтифото проводится по трем градациям: норма, сомнительный результат, патология; с и без процедуры сглаживания, с применением различных палитр и вариантов увеличения изображения. Наиболее приемлемые палитры для обработки ДМСА-изображений в программном обеспечении « SW », которым оборудованы наши гамма-камеры – это Scinti. pal ; Smile 1. pal ; Honey 1. pal ; Grey. B. pal и Grey. H. pal.
Другими очень важными параметрами СРСГ являются относительная и абсолютная оценка функциональной активности паренхимы. Относительная функция почек расчитывается по разности фиксации ДМСА в левой/правой почках. Разница в 5-10% считается нормой, больше 10% - патология. Абсолютную функцию расчитывают используя процент включения РФП через 3 часа от введенной активности (таблица 3). Умеренная степень нарушени я функции почек характеризуется равномерным или диф ф узно неравномерным распределением РФП в паренхим е одной или об е их почек. При выраженном нарушении функции почек распределение РФП ди ф фузно неравномерно е или чаще очагово неравномерное с наличием одно го или нескольких участков склероза почечной ткани.
Показаниями к ОФЭКТ являются: сомнительные результаты планарной сцинтиграфии, наличие участка склероза почечной ткани, оценка качества проведенного лечения и дифференциальная диагностика первично и вторично сморщенной почки. ОФЭКТ проводи тся через 2-3 часа (у детей) и 3-4 часа (у взрослых) после введения РФП и, как правило, после планарной сцинтиграфии. Используется коллиматор высокого разрешения, матрица 64х64, 60-120 проекций, общее количество импульсов на одно изображение – 50000 или временная экспозиция – 1 минута. При этом детектор гамма-камеры совершает полный оборот вокруг тела больного на уровне расположения почек или оборот в 180 0 в задней проекции (для уменьшения времени исследования и увеличения пропускной способности гамма-камер). Последующая компьютерная реконструкция изображения позволяет анализировать данные в трех взаимно перпендикулярных проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Размеры почек оценивают на фронтальных срезах по максимальному изображению, а распределение РФП на всех срезах, последовательно их просматривая путем пошаговой процедуры (толщина срезов 0,5-0,8-1см).
Особенности оценки сцинтиграфических изображений почек.
Необходимо указать на особенности ДМСА-изображений почек в норме для исключения неправильной интерпретации:
1. У маленьких детей нормальные почки могут иметь треугольную форму со сглаженными контурами.
2. Поперечная ось почки может быть короче в верхнем или нижнем полюсах, давая грушевидное изображение.
3. Снижение фиксации ДМСА в верхнем полюсе почки, как правило, связано с повышенной активностью почечных колонок Бертина в центре почки или в нижнем полюсе. Число и размеры почечных колонок Бертина у всех пациентов разное.
4. Оценивая контуры почки необходимо помнить, что более контрастная - латеральная поверхность и менее контрастная - медиальная поверхность (за счет снижения фиксации РФП в области лоханки и мозгового слоя почки).
5. Контур почки может быть уплощенным и без наличия повреждений.
6. Боковой контур левой почки может быть вогнутым и сглаженным.
7. Уменьшенная в размерах почка в задней проекции обязательно оценивается в боковой и если она имеет нормальные размеры, то это свидетельствует о ротации почки. Угол ротации определяется в боковой проекции.
8. На передней проекции оценка распределения РФП у тучных пациентов затруднена в связи с поглощаемостью гамма-лучей органами брюшной полости.
Диагностическая значимость сцинтиграфии с 99mТс - дмсапри пиелонефрите.
ДМСА-сцинтиграфию проводят в первые 10-15 дней от дебюта заболевания и повторно через 4-6 месяцев. При этом обращают внимание на наличие участков склероза почечной ткани. Такие участки могут быть единичными (чаще всего) или множественными (рассеянными), характеризуются округлыми или клиновидными деформациями, иногда могут занимать полюс почки. Нередко отмечается увеличение размеров почки. Таким образом, при ПН могут наблюдаться 4 основных типа патологической картины:
1. дефект полюса почки (60%);
2. боковые клиновидные дефекты (4%);
3. рассеянные множественные дефекты (21%);
4. увеличение размеров почки без наличия дефектов (15%).
Воспалительные процессы в почках в зависимости от стадии, активности и формы патологического процесса, сцинтиграфически могут проявлятьсяв виде гипо- или афункционирующих участков паренхимы. Но провести достоверную дифференциальную диагностику между участками воспаления и склероза при первичной сцинтиграфии не всегда представляется возможным.
Повторная ДМСА-сцинтиграфия дает больше информации и позволяет отдифференцировать временные (воспаление) и постоянные (склероз) повреждения. Участок склероза остающийся на всю жизнь – следствие длительно протекающего ПН. Воспалительные участки после проведенной адекватной антибиотикотерапии, как правило, исчезают.
Поэтому, ДМСА-сцинтиграфию необходимо проводить до назначения лечения с целью правильной интерпретации результатов последующих исследований. Чем младше возраст пациента, тем больше риск возникновения участков фиброза или склероза почечной ткани. Следовательно, г лавное преимущество ДМСА -сцинтиграф ии не в определении участков склероз а. а в точн ой оц е нк е постоянных повреждений, сохраняющихся более 6 м е сяц е в.
Таким образом, при ПН ДМСА-сцинтиграфия используется в качестве критерия оценки эффективности лечения, прогностического фактора дальнейшего прогрессирования заболевания и его возможного исхода в ХПН. Такое исследование позволяет ответить на очень важные клинические вопросы: какова глубина поражения почечной паренхимы и есть ли необходимость в активной антибиотикотерапии.
Многое при этом зависит от квалификации специалиста по ядерной медицине. Необходимо отметить также, что ДРСГ с тубулярными или клубочковыми РФП при поражении почечной паренхимы на начальных стадиях заболевания не отмечает нарушения функции почек.
Как уже указывалось, распределение РФП в почках может быть равномерным (норма), диффузно неравномерным (сомнительный результат) и очагово-неравномерным (патология). Наибольшее число сомнительных участков наблюдается в верхнем полюсе почки. Считается, что разница накопления РФП в верхнем и нижнем полюсах в норме может достигать 30%. Во всех сомнительных случаях и даже при наличии участков склероза после планарного исследования проводится ОФЭКТ, т.к. она более информативна в диагностике участков склероза почечной ткани. Считается, что увеличение размеров почки может скрывать наличие дефектов почечной паренхимы.
Чувствительность альтернативных методов диагностики ПН, таких как УЗИ и ЭУ в выявлении участков склероза по сравнению с ДМСА-сцинтиграфией соответствует 25% и 9%. ЭУ при ПН необходимо назначать только в случаях выявления при ДМСА-сцинтиграфии участков склероза почечной ткани, дилятаций ЧЛС, определенных при УЗИ и частых повторных эпизодах ПН.
НОРМАЛЬНАЯ СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА
