Самарский государственный медицинский университет, г. Самара Кувшинова Н.Ю. Мостовая Л.И.
Операция пересадки почки по своей сути является жизнесберегающей для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), имеет ряд существенных преимуществ перед заместительной терапией (гемодиализ), дает возможность пациенту быть включенным в более широкий спектр социальных отношений. Вместе с тем, операция не приводит к кардинальному решению всех проблем, связанных со здоровьем, и имеет ряд серьезных социально-психологических последствий для пациента.
В этом контексте особую актуальность приобретает изучение качества жизни (КЖ) больных, перенесших трансплантацию почки. Многие параметры КЖ характеризуют особенности социально-психологического здоровья индивида и предполагают системное исследование не только клинических, но также психологических и социальных факторов болезни.
Нами была подробно изучено качество жизни 46 больных, перенесших трансплантацию почки (1-2 года после операции), с помощью опросника ВОЗ КЖ-100. Анализ структуры КЖ показал, что многие показатели КЖ больных значительно снижены. Так, у всех пациентов была выявлена низкая удовлетворенность физическим функционированием преимущественно за счет субсферы «Жизненная активность, энергия» на фоне ее высокой личностной значимости. Уровень удовлетворенности психологическим
функционированием (когнитивное, эмоциональное, самооценка, образ тела) у большинства был, как правило, средний или ниже среднего вследствие ярко выраженных негативистских тенденций, высокой тревожности, преобладания реакций депрессивного спектра. Удовлетворенность уровнем независимости была снижена за счет ограниченной способности выполнять повседневные дела в полном объеме, зависимости от лекарств, ограниченной возможности активно работать.
Удовлетворенность сферой личных отношений и практической социальной поддержкой со стороны близких у 76,1% пациентов была достаточная. Однако 65,2% респондентов указывали на наличие чувства вины вследствие того, что для них в психологическом плане сложно постоянно находится под заботой и опекой близких людей, которым они не могут отплатить тем же, полагая, что злоупотребляют их доверием. У некоторых пациентов имелись опасения, что их болезнь может серьезно отразиться на благополучии семьи.
Анализ сферы «Окружающая среда» позволил установить, что для 91,3% пациентов характерно отсутствие ощущения физической безопасности на фоне высокой личностной значимости данной сферы. Данный факт объясняется образом жизни после операции - необходимостью постоянно принимать иммунодепрессанты, поддерживать стерильность в своем микроокружении, избегать широких социальных контактов. Сложности, которые связаны с организацией нашей системы здравоохранения (постановка на учет, бесконечные хождения по кабинетам для получения льгот, долговременные очереди для бесплатного планового прохождения какого-либо обследования) пациенты склонны расценивать как недостаточно высокое качество оказания медицинской помощи. Также пациенты указывали на низкую удовлетворенность возможностями для отдыха и развлечений, невозможность полноценной профессиональной и личностной самореализации.
Известно, что психика пациентов с хронической почечной недостаточностью имеет ряд особенностей, обусловленных влиянием болезни. Пациенты с Xroi становятся чрезвычайно уязвимыми в психологическом и социальном плане. Во многом именно психологические особенности больных оказывают существенное влияние на отношение к проводимой терапии в постоперационный период, приверженность лечению, определяют субъективное благополучие личности.
Изучение психологического статуса больных показало, что у 82,6% имеются социально-психологические проблемы, у 67,4% преобладают психологические реакции, свидетельствующие о социально-психологической дезадаптации. Среди них - сосредоточенность на соматических симптомах, стремление не брать на себя ответственность за свое состояние, социальная пассивность и поиск помощи во вне, опасения по поводу неблагоприятного исхода операции, сопровождаемые чувством эмоциональной напряженности; астеническое состояние, на фоне которого развиваются повышенная утомляемость, сниженная работоспособность и обучаемость; боязнь будущего (у всех обследованных нами пациентов в структуре тревоги доминировали реакции тревожной оценки перспективы), опасения по поводу возможного отторжения пересаженного органа, неверие в успех лечения; переживание боли; страх по поводу развития реакции отторжения трансплантата, других осложнений на фоне проводимой иммуносупрессии; депрессивное состояние; переживание чувства одиночества, беспомощности, бессилия, иногда отчаяния в связи со сложившейся ситуацией; морально-этические переживания; чувство вины; чувство собственной неполноценности; психологические трудности в связи с изменением образа жизни и соблюдением предписанного врачами режима, диеты, физической активности; проблемы, связанные с дефицитом межличностного общения в первые месяцы после операции; сложности в реструктуризации семейных отношений; вопросы занятости; материальные затруднения и многие другие.
Поскольку срок пребывания пациентов в стационаре после операции длительный (1,5-2 месяца), у всех больных, с которыми нам доводилось работать, развивался синдром госпитализма.
У 54,3% прооперированных пациентов в прошлом имелись иррациональные ожидания относительно будущих возможностей - они считали, что после операции станут «абсолютно здоровыми людьми». Как правило, подобная установка нередко сочетается с постоперационными нарушениями режима и последующим разочарованием, возникновением ощущения «обманутых надежд», особенно в том случае, если развиваются осложнения.
Указанный спектр психологических проблем свидетельствует о том, что чрезвычайно важным является предоперационная подготовка пациентов еще на том этапе, когда они находятся в листе ожидания. Однако простого информирования об особенностях операции и постоперационного периода (как это обычно принято во врачебной практике) недостаточно. Необходима тщательная диагностика психологического статуса больного, которая должна включать изучение личностных особенностей с выявлением защитных механизмов, копинг-стратегий, сохранности когнитивной сферы, отношение к заболеванию, в том числе выявление скрытых мотивов поведения, наличия вторичной выгоды от болезни. Врачу необходимо знать особенности социально-психологической ситуации больного, характера его интерперсональных отношений, поскольку в постоперационный период очень важна поддержка семьи, близких людей.
Пример. Пациентка N. 19 лет. Семейная ситуация: проживает в семье с матерью, отчимом и младшим братом - ребенком матери от второго брака, которому уделяется основное внимание в семье. Отношения с матерью напряженные, с отчимом общего языка не находит, младшему брату завидует, ревнует его к матери.
В 13-летнем возрасте N. впервые поставили диагноз «Хронический гломерулонефрит». Заболевание быстро прогрессировало, нарастала почечная недостаточность. В 18-летнем возрасте была переведена на гемодиализ. В 19 лет врачи предложили встать в очередь в лист ожидания на пересадку почки, спустя несколько месяцев успешно провели операцию. В постоперационный период N. вела себя замкнуто, неохотно выполняла предписания врачей, но, поскольку находилась под постоянным наблюдением, была вынуждена это делать. Мать навещала ее редко, в беседе с медперсоналом подчеркнула, что ее дочь взрослый человек и должна сама справляться с проблемами, поэтому «эмоциональных поблажек» она ей делать не собирается.
N. была выписана из стационара спустя 2 месяца после операции, все показатели функциональной активности почек были в норме. Поступила вновь в клинику спустя полтора месяца с угрозой отторжения трансплантата. Утверждала, что выполняет все предписания врачей, своевременно принимает лекарства. Мать сильно волновалась, проводила с дочерью много времени в больнице. Состояние было купировано, после чего спустя 2 месяца вновь поступила с кризом отторжения трансплантата. Измерение количества препаратов в крови, которые пациентка должна была регулярно принимать, показало наличие минимальной концентрация, на основании чего врачи сделали вывод, что пациентка самостоятельно отказалась от их приема. Спасти пересаженную почку, к сожалению, не удалось. Больную вновь перевели на гемодиализ. После случившегося назначили консультацию психолога.
В ходе беседы с N. было выявлено, что каждый раз перед попаданием в стационар происходили конфликты с матерью, которые N. сильно переживала и «хотела заставить мать пожалеть о случившемся». После пересадки почки в семье начались разговоры о том, что N. спустя отведенное врачами время для реабилитации придется искать работу. Как выяснилось, гемодиализ для девушки имел определенные психологические «преимущества» - это был повод отказаться от жизненного выбора, как, например, пойти учиться или работать, сроить личные отношения.
Беседа с матерью показала, что воспитание N. происходило по типу «эмоционального отвержения» - ни в детские годы, ни в подростковом, ни в юношеском возрасте матери было некогда ей заниматься, но при этом она считала, что «растит дочь самостоятельным человеком». В результате на фоне нарушенного семейного воспитания мы столкнулись с эмоциональнонезрелой личностью N. которая пытается привлечь к себе внимание эмоционально-значимого лица, манипулируя своим здоровьем.
Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что своевременная диагностика дезадаптивных психологических изменений у пациентов, перенесших трансплантацию почки, определяет организацию эффективной терапии и психологической коррекции возникших расстройств, позволяет уменьшить выраженность влияния негативных психических состояний на социальное функционирование больного и его соматический статус. При реализации программ психологического сопровождения необходимо учитывать как выявленные аспекты качества жизни пациентов, так и ведущие психологические факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на субъективную удовлетворенность различными сторонами жизнедеятельности, при этом важно обращать внимание и на те, психологические особенности, которые могли бы выступать в качестве ресурсов в реорганизации связанного с заболеванием образа жизни.
