Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 2 см.
Аускультация –ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Осмотр: шейные вены не изменены, повышенной пульсации сонных артерий не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяются.
Болезненности и зон гиперэстезии не выявлено.
Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:
правая — IV межреберье по правому краю грудины,
левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье,
ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные.
В 1 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.
В 2 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.
В 3 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.
Акцента 2 тона нет.
В 4 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.
Ритм правильный, 82 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,
АД 125/80 мм рт.ст.
Аппетит нормальный. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.
Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Имеется выбухание передней брюшной стенки за счет передней поверхности левой почки.
Перкуссия: тимпанический перкуторный звук над поверхностью живота.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпируется печень и левая почка.
Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.
Топографическая перкуссия печени: нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на 5 см ниже уровня реберной дуги, по передней срединной линии на уровне нижней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.
Печень пальпируется. при пальпации плотная, безболезненная, с бугристой поверхностью, нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 5 см, плотный, ровный.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 16/5 см, по передней срединной линии 14 см, по левой реберной дуге 9 см.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Асцита нет.
Стул: регулярный, в норме.
Почки пальпируются с обеих сторон, плотной консистенции, поверхность неровная (за счет кистозных изменений). Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
Щитовидная железа не увеличена.
Диагноз основного заболевания:
Поликистоз печени и почек
Диагноз осложнений основного заболевания.
Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2
Хроническая почечная недостаточность I степени
Диагноз сопутствующего заболевания.
Инфекция мочевыводящих путей
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Рентгенография грудной клетки
6. Ревмопробы (СРБ, Антистрептолизин-0)
7. УЗИ почек, брюшной полости
8. Суточная моча на белок
9. Реакция Вассермана
10. Посев мочи, определение чувствительности возбудителя к антибиотикам
11. Анализ мочи по Нечипоренко
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Заключение по ЭКГ: ЭОС расположена вертикально. Ритм синусовый, правильный.
12. Ультразвуковое исследование.
Печень увеличена, контуры неровные, эхоструктура ее неоднородная, повышенной эхогенности, в ткани печени определяются множественные кисты от 10 до 40мм в диаметре. Основной ствол воротной вены до — 9 мм, направление кровотока правильное. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь и поджелудочная железа не визуализируются из-за наличия значительного количества кист в брюшной полости.
Селезенка не увеличена, размерами 96x40мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром до 4мм, направление кровотока по ней правильное.
Почки увеличены в размерах, почечная ткань не визуализируется, почки представлены множественными кистами: слева от 120 до 89мм в диаметре, справа от 11 до 87мм в диаметре.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. уз- признаки мультикистозных изменений эхоструктуры печени и поликистоза почек.
13.Исследование мочи по Нечипоренко 10\02\11
Клинический диагноз основного заболевания:
Поликистоз печени и почек
Диагноз осложнений основного заболевания.
Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2
Хроническая почечная недостаточность I степени
Диагноз сопутствующего заболевания.
Инфекция мочевыводящих путей
Диагноз поликистоз печени и почек поставлен на основании:
1) Данных анамнеза заболевания: диагноз поликистоз печени и почек поставлен в 1992 году (диагноз подтвержден данными объективного обследования, данными инструментальных методов исследования: УЗИ – гепатомегалия, кисты в печени и в почках).
2) Данных объективного обследования: при пальпации печень плотной консистенции, бугристая, размеры ее увеличены.
3) Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:
· Ультразвуковое исследование - признаки мультикистозных изменений эхоструктуры печени и поликистоза почек.
Диагноз Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2
поставлен на основании:
• Данных анамнеза (единичные эпизоды повышения АД с 1986 года, затем систематическое повышение АД с 2000 года до 160/100 мм.рт.ст.)
• Жалоб на утомляемость, головокружение, общую слабость, нестабильность АД (130/90 мм.рт.ст, с эпизодами повышения до 160/90 мм.рт.ст.).
• I стадия т.к. отсутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.
• Риск 2 на основании повышения АД до 160/100мм.рт.ст. и отсутствия других факторов риска.
Диагноз хроническая почечная недостаточность I степени
поставлен на основании:
· Биохимического анализа крови: обнаружено превышение нормы креатинина, азота мочевины.
· Выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации (до 54 мл/мин)
Диагноз инфекция мочевыводящих путей поставлен на основании:
• Данных лабораторных исследований: общеклинический анализ мочи – выявлена протеинурия (0.25 г/л), анализ мочи по Нечипоренко – лейкоцитурия (10000)
• Рекомендован посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Учитывая динамику течения заболевания а также данные дополнительных методов исследования, целесообразно продолжать поддерживающую антигипертензивную терапию.
1. Конкор, 2.5 мг/сутки – селективный бета-1-адреноблокатор, применяется при артериальной гипертензии. При применении в терапевтических дозах не обладает внутренней симпатомиметической активностью и клинически значимыми мембраностабилизирующими свойствами.
Благоприятный. По данным обследования, отмечается стабилизация в течении заболевания.
Необходимо проводить динамический контроль АД для оценки эффективности антигипертензивной терапии.
Однако при ненадлежащем отношении пациентки к своему заболеванию возможно развитие хронической почечной недостаточности и ухудшение общего состояния больной.
