6.2. Воспалительные заболевания почек и мочевых путей (Калиновская Е. Г.)
К числу воспалительных заболеваний органов мочеобразования и мочевыведения относятся гломерулонефрит и пиелонефрит. Вероятность заболевания диффузным гломерулонефритом человека после 40 лет прогрессивно снижается в силу возрастного падения реактивности иммунной системы.
6.2.1. Острый старческий гломерулонефрит
Заболевание составляет не более 2-3% в общей структуре заболеваемости гломерулонефритом. В этиологии заболевания ведущая роль принадлежит нефритогенным штаммам (β-гемолитического стрептококка. Однако в старости повышается роль других микроорганизмов, вирусов, системных заболеваний соединительной ткани. Особенностью патогенеза гломерулонефрита у старого человека является низкая степень активности развертывающегося иммунного процесса, поэтому повреждение почечного фильтра более умеренно.
Клиническая картина, диагноз. Заболевание у людей старшего возраста отличается сглаженностью проявлений и атипичностью. Отеки встречаются реже, менее массивны, чем у молодых (не достигают степени анасарки, водянки полостей), часто преходящи, легко просматриваются. Мочевой синдром характеризуется малой (не более 0,5-1 г/сут) протеинурией, обычно селективной; цилиндрурией, эритроцитурией (единичные в поле зрения), нередко лейкоцитурией. Сердечный синдром четко очерчен (артериальная гипертензия, особенно диастолическая; симптомы коронарной, сердечно-сосудистой, чаще левожелудочковой, недостаточности).
Характерной особенностью старческих гломерулонефритов является содружественное поражение других функциональных систем - нервной, дыхательной, пищеварительной, кроветворной (эритропоэтической), что маскирует основное заболевание и затрудняет его распознавание. Частота клинических вариантов острого гломерулонефрита в старости характеризуется тенденцией к учащению гломерулонефрита с нефротическим синдромом, гематурических форм. Несмотря на сглаженность клинических проявлений, тяжесть гломерулонефрита нарастает с увеличением возраста больного в момент возникновения болезни.
6.2.2. Хронический старческий гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит встречается в гериатрической практике чаще, чем острый. Он составляет около 18% всех случаев хронического гломерулонефрита. В связи понижением активности иммунных процессов в старости преобладают исходно-хронические формы заболевания.
Клиническая картина, диагноз. Болезнь течет ооычно монотонно, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии, поэтому распознается нередко на этапе осложнений - артериальной гипертензии, анемии, почечной недостаточности. Из клинических вариантов болезни преобладает латентный, хотя учащаются нефротическая и гипертоническая их формы. Латентный вариант характеризуется отсутствием четких клинических проявлений. Транзиторная гипертензия, скудные мочевые симптомы легко просматриваются, и заболевание выявляется уже на поздних этапах. При гипертоническом варианте ведущими у гериатрического пациента являются сердечные симптомы - проявления коронарной, острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности, т. е. возникает сердечная "маска" заболевания. При нефротическом варианте отеки, протеинурия, цилиндрурия у гериатрических пациентов более умеренны, наоборот, биохимические сдвиги в крови более тяжелые. Гломерулонефрит неизбежно прогрессирует до почечной недостаточности, которая у больных старшего возраста присоединяется рано, нередко на этапе острого заболевания.
Диагностика затруднена: в 75% случаев болезнь распознается на секции. Поэтому необходима настороженность врача и активное подтверждение диагноза с помощью современных методов исследования. Важно помнить, что возрастной нефросклероз не дает мочевых симптомов и активность иммунных процессов в "старческой" почке низкая, поэтому следует придавать диагностическое значение даже малым симптомам, особенно при выявлении их в динамике (протеинурия, чаще селективная, цилиндрурия, эритроцитурия). Необходимо проводить количественное изучение экскреции форменных элементов крови с мочой с определением соотношения: лейкоциты/эритроциты. Полезно исследовать лейкоцитарную формулу мочи, уропротеино- грамму. Определенное значение в распознавании заболевания имеют клиренсовые тесты (снижение по отношению к возрастной норме скорости клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции). Энзимологические, иммунологические тесты у гериатрического пациента менее информативны. Дифференциальная диагностика гломерулонефрита проводится с часто встречающимися в старости заболеваниями. При разграничении гломеруло- и пиелонефрита диагноз гломерулонефрита подтверждают симптомы диффузного поражения почек, превалирующие эритроцитурия, лимфоцитурия, снижение клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции, раннее присоединение почечной недостаточности. Предшествующая артериальная гипертензия, преходящий скудный мочевой синдром, отсутствие признаков почечной недостаточности, падение почечного кровотока, повышение фильтрационной фракции решают диагноз в пользу доброкачественного ангионефросклероза. Положительная динамика почечных симптомов после проведенной терапии сердечными гликозидами свидетельствует о синдроме кардиальной почки. Протеинурия, диабетическая ретинопатия, макроангиопатии, артериальная гипертензия, прогрессирующая почечная недостаточность у больного сахарным диабетом подтверждают диабетический гломерулосклероз. Наличие у больного заболевания, способного вызвать амилоидоз, протеинурия, "пустой" мочевой осадок, положительные красочные пробы, отложения амилоида в биоптате слизистой оболочки с подслизистой десневого края, толстой кишки или самой почки подтверждают амилоидоз почек.
Лечение. Проводится по общим принципам, но с учетом особенностей стареющего организма. В связи с детренирующим влиянием гиподинамии пребывание больного в постели во время обострения болезни должно быть по возможности более коротким и активным. Режим "голода и жажды" в связи с понижением концентрационной функции почек престарелым не назначается, пожилым - только при тяжелых внепочечных проявлениях болезни и не более чем на 1 сут. Ограничение поваренной соли в связи с угрозой внеклеточной дегидратации, внутриклеточной гипергидратации более умеренное: обеспечивается прием соли не менее 5-6 г в сутки. При олигоанурии потребление жидкости должно соответствовать диурезу в предыдущие сутки с добавлением 300-400 мл жидкости на внепочечные потери. В связи с катаболической направленностью обмена этим больным с первых дней болезни разрешается введение (с учетом азотовыделительной функции) физиологических или субфизиологических норм белка. После исчезновения внепочечных симптомов болезни назначают полноценное в соответствии с принципами геродиететики питание.
Лекарственная терапия комплексная. Обязательны этиотропное антибактериальное лечение антибиотиками с минимальной нефротоксичностью в средних дозах, противогрибковые и антигистаминные средства. Из патогенетических методов лечения применяют малые и средние дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин 50-100 мг, бруфен 200-600 мг в сутки), иммунокорригирующие средства (малые дозы - 1-3 таблетки в сутки глюкокортикоидных гормонов со стероидными; производные 4-аминохолинового ряда - делагил, плаквенил по 1 таблетке на ночь). Целесообразно назначение гепарина по 20 000-30 000 ЕД в сутки парентерально, антиагрегантов (курантил) или их сочетаний, т. е. трех-, четырехкомпонентной схемы лечения (иммунодепрессанты, гормоны, антикоагулянты, антиагреганты). Лечебный комплекс дополняется средствами симптоматической терапии - сердечные гликозиды, натрийуретики, гипотензивные, коронароактивные препараты с соблюдением принципов гериатрической фармакотерапии. Обязательна санация, по возможности консервативная, очагов инфекции. Санаторно-курортное лечение - только в период отсутствия осложнений в санаториях местного значения. Обязательно содержание поясницы и конечностей в тепле. Запрещается потребление денатурированных белков, вакцинация, необоснованный прием лекарственных средств.
6.2.3. Пиелонефрит
Пиелонефрит встречается в 15-23,5% случаев среди общей популяции людей пожилого и старческого возраста при уровне ее у молодых 5-7%. Возрастное повышение заболеваемости пиелонефритом объясняется увеличением при старении вероятности инфицирования мочевыделительной системы (множественность очагов инфекции), снижением ее резистентности в результате возрастной перестройки к инфекционному фактору (почечная ишемия, энзимопатия, нарушение уродинамики, иммунный дефицит, сопутствующие заболевания и др.). Вероятность развития старческого пиелонефрита нарастает с каждым десятилетием жизни, более резко у мужчин в связи с включением "фактора предстательной железы".
Среди возбудителей старческого пиелонефрита чаще встречаются кишечная, синегнойная палочки, энтерококк, протей; у 20% обследованных выявлены микробные ассоциации обычной кишечной палочки и энтерококка.
Особенностью патогенеза старческих пиелонефритов является их склонность к переходу в тяжелые гнойные формы заболевания, учащению вторичных, с увеличением возраста, двусторонних пиелонефритов.
Клиническая картина, диагноз. Течение острого пиелонефрита обычно атипично. Проявляется синдром интоксикации слабостью, апатией, адинамией, тошнотой. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильной. В крови наблюдаются лейкоцитоз, часто относительный, незакономерный нейтрофилез, увеличение СОЭ. Местные симптомы болезни - боли в поясничной области, верхней эпигастральной с типичной иррадиацией вниз, дизурия, напряжение мышц поясницы, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и др. - мало убедительны, маскируются возрастными изменениями. Информативны типичные симптомы - лейкоцитурия, бактериурия. Несмотря на малосимптомность, старческий пиелонефрит протекает тяжело. Чаще, чем у молодых, он осложняется почечной недостаточностью с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, сдвигами в кислотно-основном состоянии папиллярным некрозом, бактериемическим шоком, уросепсисом; содружественно поражаются сердечно-сосудистая, нервная системы, печень и др.
Хронический пиелонефрит - результат неизлеченного острого - часто встречающаяся в гериатрической практике форма заболевания. Отличается латентным без ярких обострений и ремиссий течением, поэтому часто диагностируется на этапе поздних осложнений - артериальной гипертензии, анемии, почечной недостаточности. Нередки "маски" заболевания: клиника проявляется синдромом интоксикации, анемией, подчас наблюдается кахектический синдром, что при существующей онкологической настороженности дезориентирует врача, затрудняя распознавание почечного заболевания.
Для подтверждения диагноза необходимы данные комплекса исследований - количественного изучения мочевых симптомов, бактериологического, рентгеноуроконтрастного, радионуклидных, иммунологических. Диагностика строится по общим принципам. Однако при количественном определении форменных элементов осадка мочи в связи с поллакиурией и недержанием мочи у старого человека используют методы с коротким периодом сбора мочи (Амбюрже, Нечипоренко). При бактериологическом исследовании мочи принимается во внимание не только истинное число, но и критическая бактериурия (20 000-100 000), особенно при высокой вирулентности возбудителя и повторном его обнаружении. При выполнении радионуклидных исследований важно учитывать диффузность возрастных, очаговость патологических изменений, умеренное возрастное уплощение ренограммы, уменьшение накопления изотопа в почке.
В плане дифференциальной диагностики следует помнить об учащении в последнее время у людей старшего возраста нефротуберкулеза. Отсутствие туберкулеза другой локализации, туберкулезных бугорков в мочевом пузыре, почечных каверн, отрицательные результаты туберкулиновых и биологических проб, серийных посевов мочи на микобактерии туберкулеза исключают диагноз туберкулеза.
Прогноз старческого пиелонефрита серьезный. Летальность составляет 15%, при остром пиелонефрите возрастает до 20-30%.
Лечение. Комплексное (антибактериальное, противовоспалительное, дезингоксикационное, общеукрепляющее, коррекция почечной макро- и микроциркуляции, восстановление уродинамики). Питание строится по принципам геродиететики; исключаются экстрактивные вещества, обеспечивается по возможности более широкий питьевой режим (клюквенные морсы, отвары мочегонных трав; тяжелые формы заболевания требуют парентерального введения жидкости). Прием соли обычно не ограничивают, при гипонатриемии, канальцевом ацидозе назначают гидрокарбонат или цитрат натрия по 2-3 г 3-4 раза в день под контролем pH крови. Антибактериальная терапия проводится соответственно результатам динамического изучения флоры мочи и ее чувствительности к уроантисептикам. При острых атаках пиелонефрита препаратами выбора являются гентамицин, левомицетин, карбенициллин (один из них) в сочетании с 5-НОК. Дальнейшая терапия корригируется в соответствии с результатами посева мочи. В гериатрической практике проводятся курсы лечения уроантисептиками следующих групп в общепринятых дозах: нитрофураны, препараты налидиксовой, оксолиниевой кислот, сульфаниламиды обычного и пролонгированного действия и др. Лечение продолжается до полной санации больного, в дальнейшем в течение полугода, а иногда и более длительное время практикуется прерывистое последовательное лечение одним из уроантисептиков. В межкурсовые периоды широко применяется фитотерапия мочегонными травами. Эффективность лечения повышается назначением стероидных (глюкокортикоидных гормонов) и нестероидных противовоспалительных средств (предпочтительнее вольтарен), гепарина (не более 5000-8000 ЕД в сутки), сердечных гликозидов, трентала, троксевазина и др. периодически натринуретиков (лучше лазикса, фуросемида). Больным обязательно проводят курсовое лечение гериатрическими средствами (стеранаболы, биостимуляторы, витаминные комплексы и др.), терапию обструктивных уропатий. Лечение латентных форм пиелонефрита проводится при отсутствии противопоказаний на местных курортах.
