Панкреатит хронический, Справочник врача

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с обострениями и ремиссиями, сопровождающееся болями в левом подреберье, признаками секреторной и нередко инкреторной панкреатической недостаточности.

Заболевание встречается в основном у людей старше 30 лет. В этом возрасте оно наблюдается у женщин чаще, чем у мужчин, но в возрасте старше 50 лет чаще встречается у мужчин.

Различают хронический панкреатит первичный и вторичный, последний связан с заболеваниями печени, желчных путей, желудка и других органов.

Этиология хронического панкреатита имеет много общего с этиологией острого панкреатита. Хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни, холециститах, язвенной болезни, гастритах, заболеваниях сердца и сосудов. Хроническими становятся тяжелые и затянувшиеся острые панкреатиты. Большой процент хронических панкреатитов связан с алкоголизмом. Относительно часто сочетается хронический панкреатит и язвенная болезнь, что обусловливается пенетрацией язвы в поджелудочную железу.

Патогенез . Как и при остром панкреатите, хроническое воспаление в большинстве случаев развивается в результате нарушения выделения панкреатического сока, активизации панкреатических ферментов в протоке и железах, особенно трипсина и липазы, которые вызывают аутолиз ткани органа.

Однако при хроническом панкреатите аутолитические и воспалительные процессы рецидивируют и поддерживаются длительное время. Причинами рецидивов могут быть аутоаллергические реакции, хронические воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре, бактериальная инфекция, проникающая в ткани поджелудочной железы.

Патологическая анатомия . По морфологическим признакам выделяются две формы панкреатита: хронический рецидивирующий и склерозирующий .

Хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется наличием признаков мелкоочагового рецидивирующего панкреонекроза: это свежие очаги воспаления и фиброза. Поджелудочная железа обычно несколько увеличена, диффузно уплотнена. Микроскопически в ней обнаруживаются свежие и организующиеся очаги некроза паренхимы и жировой клетчатки, чередующиеся с Рубцовыми полями, очагами обызвествления, мелкими псевдокиста ми, лишенными эпителиальной выстилки. Отмечаются также значительная деформация и расширение просвета выходных протоков, содержащих уплотненный секрет и нередко мелкие конкременты.

Хронический склерозирующий панкреатит сопровождается более глубокими склерозирующими изменениями, которые приводят к уменьшению размеров поджелудочной железы. Она превращается в рубцовый тяж, имеет каменистую плотность из-за рубцов и известковых образований, спаяна с окружающими тканями и напоминает опухоль. При микроскопическом исследовании обнаруживается диффузный фокальный и сегментарный склероз. Наблюдается прогрессирующее разрастание соединительной ткани вокруг долек, протоков и внутри ацинусов. Выявляются отдельные атрофичные очажки паренхимы и атрофичные ацинусы.

Клиническая картина . Больные хроническим панкреатитом жалуются на боли в эпигастральной области, левом подреберье, диспептические расстройства (поташнивания, поносы после употребления жирной пищи), похудание.

Несмотря на пестроту клинических признаков, ведущим синдромом является болевой. Обострения заболевания сопровождаются такой же сильной болью, как и при остром панкреатите. Локализуются боли в левом подреберье, эпигастральной области, нередко в правом подреберье, что зависит от локализации поражения — соответственно хвостовой части, тела или головки поджелудочной железы. Нередко боль имеет опоясывающий характер или иррадиирует в спину, особенно в положении больного на спине.

У больных снижается аппетит. У некоторых из них развивается анорексия. Живот вздут, возникает урчание в кишечнике. После жирной пищи наступают поносы. Каловые массы жидкие, содержат значительное количество жира.

У некоторых больных развивается упорная желтуха вследствие сдавления общего желчного протока отечной или склерозированной головкой поджелудочной железы.

При физикальном исследовании находят похудание, постоянно обложенный белым или коричневым налетом язык. Живот запавший или вздутый. Болезненность локализуется в зоне проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Наиболее часто определяется при пальпации в зоне Шоффара (проекция на переднюю брюшную стенку головки поджелудочной железы), на 3—5 см выше и левее от пупка (область тела железы) или в левом подреберье на уровне реберной дуги. Выявляется синдром Мейо — Робсона (чаще слева). Поджелудочная железа пальпируется нечасто. Если она пальпируется, то определяется в надчревной области, прикрыта желудком, имеет форму плотного тяжа, болезненна.

В случаях неосложненного панкреатита область желчного пузыря при пальпации не реагирует, размеры печени нормальные.

При тяжелом обострении панкреатита наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Активность альфа-амилазы в крови и моче повышена во время обострения панкреатита меньше, чем при остром процессе. При легком течении заболевания исследуется альфа-амилаза несколько раз, несколько дней подряд, а в сомнительных случаях выполняется проба Шелагурова. Сущность пробы заключается в том, что сахар и амилаза в крови исследуется до и после нагрузки 50 г сахара. Проба проводится утром натощак. Сахар растворяется в стакане теплого некрепкого чая. Кровь берется до нагрузки сахаром и затем через каждые 30 мин в течение 2 ч. При панкреатите активность альфа-амилазы повышается через час после нагрузки на 50—200 %. Если нарушена функция инсулярного аппарата, содержание глюкозы в крови после нагрузки увеличивается на 175— 300 % гликемия затягивается и не приходит приблизительно в норму в течение 2 ч.

Для оценки экскреторной функции поджелудочной железы применяется исследование ее секреции дуоденальным зондом. Панкреатический сок получается после применения через зонд в качестве стимулятора секреции раствора соляной кислоты или внутримышечно панкреозимина. Собирается секрет в отдельные порции через каждые 15 мин, и исследуется в нем активность альфа-амилазы, липазы, трипсина и содержание бикарбоната натрия. При панкреатите активность этих ферментов снижена. В начальном периоде падает активность 1—2 ферментов.

Косвенно о состоянии функции поджелудочной железы и о кишечном пищеварении можно судить на основании копрологического исследования. При панкреатите увеличивается содержание в кале нейтрального жира, крахмальных зерен и мышечных волокон с поперечной исчерченностью.

Об инкреторной функции инсулярного аппарата при панкреатите делается вывод по результатам пробы Шелагурова. Существует мнение, что более ранние нарушения толерантности организма к углеводам выявляются при помощи пробы с двойной сахарной нагрузкой по методу Штауба и Трауготта .

На обзорной рентгенограмме живота поджелудочная железа становится определяемой, если в ней откладываются известковые соли. Ретроградная панкреатография заключается в том, что панкреатический проток заполняется рентгеноконтрастным веществом через тонкий катетер, введенный ретроградно с помощью гастродуоденоскопа. Панкреатический проток при хроническом панкреатите сильно деформирован, окружен ложными кистами различного размера. Местами можно заметить сужения просвета, в других местах появляются мелкие кистоподобные расширения.

Целиакография позволяет получить изображения на рентгенограмме поджелудочной железы, изучить ее форму, положение, размеры, васкуляризацию.

Радиоизотопное сканирование создает общее представление о форме, положении поджелудочной железы и о способности ее захватывать изотоп.

Эхографическим способом удается отчетливо выявить головку поджелудочной железы и ее тело. Хвостовая часть определяется с большим трудом и значительно реже, так как прикрыта кишечником, а при заднем доступе — почкой. Существующие уже методы исследования дают возможность определить размеры, форму головки и тела железы, исследовать ее ткань на «разрезе» в ультразвуковом изображении. При хроническом панкреатите размеры органа могут быть увеличенными, но у части больных они отмечаются и меньше нормы. Ткань становится более плотной. В большинстве случаев виден проток, он деформирован, уплотнен. Обнаруживаются псевдокисты величиной более 3 мм в диаметре. Выявляется перифокальная реакция соединительной ткани.

Формы течения хронического панкреатита разные: легкие. нередко протекающие скрыто, атипично, средней тяжести и тяжелые. с частыми болевыми приступами. При легком течении хронического панкреатита болевой синдром выражен слабо. Количество лейкоцитов в крови, показатели СОЭ нормальные. Незначительно возрастает активность альфа-амилазы.

Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется, как правило, тяжелыми приступами боли, повышением температуры, нередко желтухой. Обнаруживаются лейкоцитоз в крови с нейтрофильным сдвигом до молодых форм, токсическая зернистость в нейтрофилах, увеличенная СОЭ. Повторные приступы заболевания приводят к похуданию и тяжелому нарушению кишечного пищеварения. Обострения продолжаются 6—10 нед, повторные обострения наступают 2—3 раза в год.

Хронический панкреатит с сахарным диабетом развивается нередко при алкоголизме.

Холецистопанкреатит — это прежде всего калькулезный процесс, осложнившийся панкреатитом и бактериальной инфекцией. Обострения возникают нередко под влиянием продвижения по протоку и застревания в нем камня, активизации инфекции. У больных наблюдаются повышения температуры, ознобы и другие признаки инфекционного процесса.

Диагноз хронического панкреатита опирается на клинические данные, результаты исследования амилазы в крови и моче, данные ультразвукового исследования поджелудочной железы и др. Трудности в диагностике этого заболевания возникают в том случае, если болевой синдром выражен слабо. Тогда приходится думать о гастрите, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При сильных болевых приступах, особенно локализующихся в правом подреберье, панкреатит дифференцируется с желчнокаменной болезнью и гепатитом. Если у больного пальпируется плотное тело (склерозированная поджелудочная железа), возникает потребность дифференцировать хронический панкреатит с раком желудка и поджелудочной железы или саркомой забрюшинного пространства. Злокачественным опухолям свойственны большие размеры опухоли, более выраженные признаки интоксикации, быстрое прогрессирование заболевания.

Прогноз при хроническом панкреатите зависит от тяжести обострения. В большинстве случаев прогноз для жизни благоприятный. При тяжелом течении панкреатита рано нарушается трудоспособность и больной становится инвалидом.

Лечение . Диета для больного хроническим панкреатитом — важнейший способ предупреждения болевых и диспептических расстройств. Больные очень чувствительны ко всякого рода диетическим нарушениям. Рекомендуется диета в пределах лечебной № 5 с ограничением жиров. Принимать пищу следует 5—6 раз в день в теплом виде. Следует избегать блюд острых, сокогонных, запрещается алкоголь. Строгая диета и сахароснижающие препараты назначаются больным сахарным диабетом.

В период обострения заболевания применяются ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), новокаин, гепарин, полиглюкин. При болях даются анальгетики, при надобности — промедол со спазмолитиками (папаверин, атропин, апрофен). Используется холод на живот (пузырь со льдом). Целесообразно применять холинолитические препараты (атропин, белладонна, папаверин) с целью получения спазмолитического эффекта и торможения панкреатической секреции. Лечение хронического панкреатита в остром периоде проводится в основном так же, как и лечение острого панкреатита, но имеются некоторые особенности. Голод назначается в том случае, если нет истощения больного. Применяются поливитаминные препараты длительно — 2—6 мес. При наличии признаков инфекции назначаются антибиотики: препараты из группы пенициллина, тетрациклина, левомицетин и др.

В период обострения хронического панкреатита хирургическое лечение показано при механической желтухе, а также в том случае, если формируется забрюшинный или межпетлевой абсцесс, но эти поражения встречаются значительно реже, чем при остром панкреатите. При хроническом панкреатите могут возникать опухоли поджелудочной железы и кисты воспалительного происхождения.

В межприступном периоде рекомендуются диета, поливитаминные препараты, минеральные воды из ессентукского, железноводского, боржомского, минского минеральных источников. Вода используется в подогретом до 37—42 °С виде по 1/2—1 стакану за 30 мин до еды 2—3 раза в день.

Применяется также физиотерапия. Показаны хвойные, радоновые, жемчужные ванны температуры 36—37 °С, длительность процедуры — 10—12—15 мин, на курс — 8—10 ванн. Эффективны грязевые аппликации на эпигастральную область, левое подреберье и поясничную область. Температура грязи — 37—42 °С, продолжительность процедуры — 10—15 мин, на курс — 8—10 процедур. Ослабленным больным назначается гальваногрязь на подложечную область при плотности тока 0,05—0,08 мА/см 2 и температуре грязи 36—38 °С, длительность процедуры — 10—15 мин, через день, на курс — 8—12 сеансов. Хорошо переносятся также аппликации парафина и озокерита.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в том случае, если состояние больного стабилизируется и боли беспокоят мало.

Чаще больные отправляются на местные курорты для лечения минеральными водами, ваннами и для грязелечения. Показано лечение на курортах, где имеются источники питьевых минеральных вод и лечебных грязей.

Диспансеризация больных хроническим панкреатитом осуществляется терапевтами и хирургами. Осматривается больной 1—2 раза в год. Выполняются исследования амилазы в крови и моче, дуоденальное зондирование, рентгеноскопия грудной клетки и желудка. Холецистография делается 1 раз в год или в 2 года.

Категории