Хронический панкреатит (справка для врачей)

Общая часть

Хронический панкреатит – персистирующее воспаление поджелудочной железы, приводящее к постоянным структурным изменениям с фиброзом и стриктурами протока поджелудочной железы. Данные изменения приводят к снижению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы.

Хронический панкреатит может развиваться в результате злоупотребления алкоголем и других причин, но также может быть идиопатическим.

Первыми клиническими симптомами являются периодические приступы боли. Далее могут появляться мальабсорбция и снижение толерантности к глюкозе.

Диагностика заболевания обычно основана на визуализирующих методах исследования (УЗИ, КТ, ЭРХПГ, эндоскопическая ультрасонография) или функциональных тестах поджелудочной железы.

Лечение – поддерживающее, с назначением диетических мероприятий, анальгетиков и ферментных препаратов. В некоторых случаях показаны хирургические методы лечения.

• Эпидемиология хронического панкреатита

За последние тридцать лет отмечен более чем двухкратный рост числа хронических и острых панкреатитов.

Частота госпитализаций пациентов с диагнозом хронического панкреатита в различных частях света приблизительно одинакова. Так, в Марселе на 1000 госпитализированных больных приходиться 3.1 случая панкреатита, в Кейптауне данный показатель равен 4.4, в Сан-Паулу – 4.9, в Мехико – 4.4.

В развитых странах хронический панкреатит стал встречаться в более молодом возрасте. Пик заболеваемости среди мужчин наблюдается в возрасте от 45 до 54 лет, а затем снижается. У женщин пик заболеваемости приходится к 35 годам и далее остаётся стабильным.

В популяционных исследованиях было отмечено, что мужчины заболевают хроническим панкреатитом чаще (6.7 случаев на 100 тыс. населения), чем женщины (3.2 случаев на 100 тыс. населения).

Доля алкогольного панкреатита в последние годы возросла с 40 до 75%. Алкогольная этиология хронического панкреатита чаще встречается среди мужчин, а билиарнозависимый, гиперлипидемический и идиопатический хронический панкреатит чаще наблюдается у женщин.

Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита.

Накапливается все больше фактов о связи хронического панкреатита с сахарным диабетом.

Существует большое количество различных классификаций панкреатита. Только в отечественной медицине насчитывается более 40 классификаций, основанных на разных признаках. Данное разнообразие классификаций не помогло, а затруднило развитие представлений о причинах, патогенезе, клинике, диагностике и лечении панкреатита.

Одной из наиболее часто используемых классификаций служит Марсельско-Римская классификация (1988 г.), которая представляет собой модификацию Марсельской классификации (1983 г.) В 1983 г. на II Международном симпозиуме в Марселе, было решено отказаться от выделения "острого рецидивирующего панкреатита" и "хронического рецидивирующего панкреатита", поскольку на практике часто не удается четко их разделить.

Принято решение выделить две формы хронического панкреатита:

• Хронический панкреатит с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):
  • Кальцинатов.
  • Расширения и деформации протоковой системы железы.
  • Воспалительной инфильтрации, формирования кист.
• Хронический обструктивный панкреатит, для которого характерно расширение и (или) деформация протоковой системы, атрофия паренхимы, диффузный фиброз проксимальнее места окклюзии протока.

  В зависимости от клинической симптоматики предложено выделять хронический обструктивный панкреатит:

  • Латентный или субклинический хронический обструктивный панкреатит, когда в поджелудочной железе обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа, однако отчетливых клинических симптомов болезни нет.
  • Болевой хронический обструктивный панкреатит, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе.
  • Безболевой хронический обструктивный панкреатит, протекающий с экзо- и (или) эндокринной недостаточностью поджелудочной железы с осложнениями или без них.

При несомненных достоинствах Марсельская классификация 1983 г. мало применима в широкой клинической практике. Для ее использования необходимо выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и биопсии железы с последующим гистологическим исследованием.

Прижизненное гистологическое (в отличии от цитологического) исследование поджелудочной железы вообще пока малоприемлемо, за исключением лиц, подвергшихся лапаротомии. Таким образом, получение основных параметров, необходимых для разделения панкреатитов соответственно Марсельской классификации, встречает большие, почти непреодолимые трудности.

Возникла необходимость создания классификации близкой к Марсельской, но базирующейся в основном на выполнимых клинико-инструментальных данных.

Эта классификация включает три основных типа хронического панкреатита.

• Хронический кальцифицирующий панкреатит.

Наиболее частая причина - алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков поджелудочной железы происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию).

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Уязвимым местом считают выделение "кальцифицирующего панкреатита". К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

• Код по МКБ-10
  • К86.0 - Хронический панкреатит алкогольной этиологии.
  • К86.1- Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий).

Этиология и патогенез

• Этиология
  • Метаболические причины хронического панкреатит:
    • Злоупотребление алкоголем.

    Наиболее частая причина хронического панкреатита (около 60% случаев). В связи с тем, что менее 5-10% пациентов, страдающих алкоголизмом, заболевают хроническим панкреатитом, было сделано предположение о наличии сопутствующих факторов риска. Так, у 5,8% пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом была выявлена мутация N34S. у больных алкоголизмом без развития хронического панкреатита данная мутация наблюдалась лишь в 1% случаев.

  • Муковисцидоз (кистозный фиброз).

    Является аутосомно-рецессивным заболеванием, при котором наблюдается мутация в гене CFTR, кодирующем белок, участвующий в транспорте хлора через клеточную мембрану. Мутации в гене CFTR могут приводить к тяжёлому хроническому панкреатиту и поражению органов дыхания. Муковисцидоз, как этиологическая причина, составляет небольшую часть случаев хронического панкреатита.

    Аутосомно-доминантное заболевание с пенетрантностью равной 80%. Заболевание связано с мутацией в гене катионического трипсиногена, расположенного на 7 хромосоме.

  • Гиперлипидемия (обычно 1 и 5 типов).

    Может быть причиной развития хронического панкреатита, но обычно проявляется повторными атаками острого панкреатита.

  • Приём лекарственных средств.

    К числу панкреоповреждающих средств относятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Реже такой же эффект наблюдается при применении циметидина, метронидазола, глюкокортикоидов, бруфена, нитрофурана.

• Идиопатический хронический панкреатит (приблизительно в 30% случаев).

  Идиопатический панкреатит подразделяют на формы с ранним и поздним началом. В некоторых случаях «идиопатического» панкреатита могут быть генетические мутации.

• Обструктивные причины хронического панкреатита (нарушение оттока экзокринного секрета поджелудочной железы):
  • Врождённые аномалии, такие как разделённая поджелудочная железа и кольцевидная разделённая поджелудочная железа. Врождённые аномалии относятся к очень редким причинам хронического панкреатита и, как правило, требуют наличия дополнительных провоцирующих факторов для развития хронического панкреатита (стеноз малого сосочка двенадцатиперстной кишки).
  • Приобретённые обструктивные формы хронического панкреатита возникают в результате тупой травмы живота, приводящей к повреждению протоковой системы поджелудочной железы. Также нарушение оттока секрета поджелудочной железы может развиваться в результате воспалительных процессов в 12пк, что ведёт к фиброзу и папиллярному стенозу, а также в результате опухоли или конкрементов. Заболевания желчного пузыря и желчных путей - наиболее частая причина развития обструктивного варианта хронического панкреатита. Возникает в результате внутрипанкреактической активации ферментов поджелудочной железы вследствие регургитации в ее протоки желчи и содержимого 12-п кишки, что наблюдается при желчно-каменной болезни, билиарной и дуоденальной гипертензии, патологии Фаиерова соска.
• Аутоиммунный панкреатит.

  Является редкой причиной хронического панкреатита. При аутоиммунном поражении наблюдается диффузное увеличение поджелудочной железы, сопровождаемое симптоматикой либо бессимптомное. Для данной формы заболевания характерно диффузное и неравномерное сужение протока поджелудочной железы, увеличение уровня циркулирующих γ-глобулинов, наличие аутоантител и, возможно, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний. В поджелудочной железе наблюдается фиброз с лимфоцитарной инфильтрацией.

  Вторичные формы аутоиммунного хронического панкреатита возникают при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите и синдроме Шегрена (ксеродерматоз).

  В развитии хронического панкреатита предполагают следующие патологические механизмы:

  • Внутрипротоковая закупорка и обструкция (например, при злоупотреблении алкоголем, наличии конкрементов, опухолевом поражении, билиарной и дуоденальной гипертензии, патологии Фатерова соска).
  • Направленное воздействие токсинов и токсических метаболитов, что приводит к активации ацинарных клеток и высвобождению цитокинов, стимулирующих звёздчатые клетки к выработке коллагена и развитию фиброза. Цитокины также способствуют развитию воспаления с вовлечением нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Данный механизм характерен для злоупотребления алкоголем, инфекционных воздействий и спру (тропические афты).
  • Оксидативный стресс (например, при идиопатическом панкреатите).
  • Некроз-фиброз (рецидивирующие острые панкреатиты, прмводящие к развитию фиброза).
  • Ишемия (в результате обструкции и фиброза).
  • Аутоиммунные процессы (может развиваться в связи с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как Шегрена синдром, первичный билиарный цирроз, почечноканальцевый ацидоз).
  
  

  Патофизиология хронического панкреатита остается не вполне ясной и существуют отдельные теории его развития при разных этиологических факторах.

  Наследственный панкреатит и кистозный фиброз, ведущие к хроническому панкреатиту, развиваются в раннем возрасте и характеризуются выраженной кальцификацией.

  Обструктивный хронический панкреатит развивается в результате врожденной или приобретенной стриктуры панкреатического протока, например при раздвоенной поджелудочной железе. Последняя ведет к сдавлению просвета дорсального протока.

  Приобретенная стриктура, с другой стороны, может быть результатом травмы, псевдокисты, некротизирующего панкреатита или опухоли. При устранении обструкции расширение протока может исчезать.

  В основе патофизиологии алкогольного хронического панкреатита лежит базальная гиперсекреция панкреатических протеинов с одновременным уменьшением ингибиторов протеаз. Последнее изменяет биохимическую структуру панкреатического сока и предрасполагает индивидуумов к формированию протеиновых пробок и панкреатических камней. Блокада мелких протоков вызывает преждевременную активацию панкреатических энзимов, что приводит к развитию острого панкреатита, который, через определенное время, вызывает перманентные структурные повреждения желез (атрофия ацинарных клеток и фиброз). Считается, что диета богатая протеином и липидами усиливает гиперсекрецию протеина (который включает пищеварительные ферменты) и, в конце концов, блокаду протоков и образование протеиновых пробок. Есть мнение, что постоянная потребность в метаболизировании алкоголя (и, возможно, других ксенобиотиков, таких как: лекарственные средства, табак, токсины окружающей среды и другие загрязняющие агенты) является причиной оксидативного стресса в поджелудочной железе и может приводить к повреждению клеток и органа в целом, особенно в условиях недостаточного питания.

  Обнаружение генетического кода наследственного панкреатита также внесло вклад в наше понимание патогенеза хронического панкреатита.

  Вне зависимости от этиологии хронического панкреатита в поджелудочной железе развивается фиброз, как типичный ответ на травматическое воздействие. В фиброгенезе играют роль множество факторов: факторы роста, цитокины и хемокины, которые приводят к отложению внеклеточного матрикса и пролиферации фибробластов. Повреждение поджелудочной железы ведёт к локальной экспрессии и высвобождению трансформирующего фактора роста (TGF-β), стимулирующего рост клеток мезенхимального происхождения и повышающего синтез белков внеклеточного матрикса, таких как коллаген, фибронектин и протеогликаны.

  
  Рис. Гистологическая картина при хроническом панкреатите.

  Клиника и осложнения

  • Основные клинические проявления хронического панкреатита

  Боль в животе и потеря веса являются двумя наиболее частыми клиническими проявлениями хронического панкреатита. Боль снижает аппетит пациентов и ведет к ограничению приема пищи, приводя к потери веса и недостаточности питания. Боль в животе является наиболее частым показанием к выполнению хирургического вмешательства при хроническом панкреатите.

  Пациенты испытывают периодические приступы выраженной боли в эпигастрии или левом подреберье, а также боли могут иррадиировать в спину. Чаще боли возникают через полтора-два часа после обильной, жирной или острой еды. Но нередко боль появляется и через 6-12 часов после диетической погрешности. Еще больший "инкубационный" период иногда приходится наблюдать после употребления больших доз алкоголя - он может достигать 48 и даже 72 часов. Реже боли возникают в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Иногда боль может не иметь связи с приёмом пищи. Боль может отмечаться ночью.

  Точные механизмы, лежащие в основе появления болей, остаются предметом дискуссий, но в ее основе могут быть: воспаление поджелудочной железы, увеличение внутрипанкреатического давления, нейровоспаление или внепанкреатические причины, такие как стеноз общего желчного протока.

  Приблизительно в 20% случаев наблюдают безболевое течение хронического панкреатита.

  Потеря веса вначале происходит из-за уменьшения количества принимаемых калорий в результате страха и ожидания появления абдоминальной боли. Позже, при прогрессировании панкреатита, у пациента развивается мальабсорбция (мальдигестия) в результате панкреатической недостаточности (полифекалия, стеаторея).

  Вторичный сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % поджелудочной железы. Стеаторея возникает при потере 90 % функции поджелудочной железы.

• Клинические варианты течения хронического панкреатита

  Некоторые авторы предлагают выделять 5 основных клинических вариантов течения хронического панкреатита:

  • Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.

  По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 мес. причем после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, обычно отмечаются тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции поджелудочной железы.

  О тяжести течения этого варианта хронического панкреатита свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

• Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.

  Обострения возникают часто - иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов.

  Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 - 80% больных) и не столь значительно.

  Этот, наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных), клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

• Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит.

  У большей части больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны.

  Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных хроническим панкреатитом. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

• Кистозный хронический панкреатит.

  Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов хронического панкреатита гиперамилаземию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную поджелудочную железу. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

  Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных хроническим панкреатитом. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения.

• Гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит.

  Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы.

  Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных хроническим панкреатитом. В части случаев заболевание протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развиваются осложнения.

  В течение хронического панкреатита можно выделить следующие этапы развития заболевания:

  • Начальный этап болезни продолжительностью в среднем 1-5лет. Наиболее частое проявление заболевания - боль.
  • Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в большинстве случаев 5-10лет. Основные проявления заболевания: боль, признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, элементы инкреторной недостаточности поджелудочной железы (гипергликемия, гипогликемия).
  • Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений, чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У двух третей больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к хроническому панкреатиту (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы и соблюдение диеты), у одной трети развиваются осложнения.

• Осложнения хронического панкреатита

  Тяжесть течения хронического панкреатита в значительной мере связана с развитием осложнений. Они же непосредственно ответственны за неблагоприятные исходы заболевания. Осложнения хронического панкреатита встречаются достаточно часто.

  Подпеченочная желтуха развивается в результате как полной непроходимости общего желчного протока, сопровождающейся повышением уровня билирубина в сыворотке крови в 8 раз и более по сравнению с нормой, так и частичной (неполной) непроходимости желчных путей с повышением содержания билирубина в сыворотке крови в 3-7 раз. В части случаев наблюдается безжелтушный холестаз, который нередко играет роль предстадии подпеченочной желтухи.

  У этих больных отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и содержания холестерина сыворотки крови. Одновременно при радионуклидной сцинтиграфии желчных путей выявляется замедленное поступление изотопа в двенадцатиперстную кишку.

  Частое развитие инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, перитониты) объясняется гипертензией в системе панкреатических и желчных протоков, местными и общими нарушениями крово- и лимфообращения, деструктивным действием активированных ферментов поджелудочной железы. Эти факторы способствуют активизации микробной флоры, в первую очередь условно-патогенной.

  Эрозивные эзофагиты связаны с выраженными рефлюксными нарушениями, наблюдающимися при хроническом панкреатите.

  Иногда признаки эрозивного эзофагита (мучительная изжога, боли по ходу пищевода) выступают на первый план и относятся к основным жалобам больного.

  Гастродуоденальные изъязвления обычно наблюдаются при тяжелом течении хронического панкреатита, и их развитие объясняют уменьшением интрадуоденального поступления бикарбонатов при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

  На фоне тяжелого течения хронического панкреатита у больных с многократной рвотой может возникнуть синдром Меллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки в зоне кардии).

  Подпечёночные формы портальной гипертензии при заболеваниях поджелудочной железы, чаще наблюдаются при карциномах, несколько реже - при хронических панкреатитах (преимущественно фиброзно-склеротических и гиперпластических).

  Возможно, развитием портальной гипертензии объясняется особая тяжесть кровотечений из эрозий и язв у больных хроническим панкреатитом.

  У небольшого числа больных хроническим панкреатитом она становится основным проявлением заболевания и для ее устранения требуется оперативное вмешательство.

  Хроническая дуоденальная непроходимость развивается как за счет воспалительных изменений в области связки Трейтца, так и вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки деформированной поджелудочной железой.

  Абдоминальный ишемический синдром, развившийся вследствие сдавления чревного ствола перипанкреатическим воспалительным инфильтратом, обнаруживается с помощью целиакографии. Половина этих больных подвергается операции. При изучении в последние годы абдоминального ишемического синдрома отмечается резкое возрастание роли хронического панкреатита в его возникновении.

  У больных с крупными псевдокистами и образованием свищей с брюшной полостью могут наблюдаться упорно протекающие панкреатогенные асциты.

  Прямую связь между хроническим панкреатитом и карциномой поджелудочной железы проследить трудно. Это удается при динамическом, нередко многолетнем, наблюдении за больным хроническим панкреатитом. В пользу развития рака на фоне хронического воспаления поджелудочной железы может указывать продолжительность заболевания более 5 лет и морфологическая картина, характерная для хронического панкреатита на участках поджелудочной железы не пораженных опухолью.

  Диагностика

  При сборе анамнеза выясняется характер болевого синдрома и диспептических явлений (тошнота, рвота, которая не приносит облегчения). Оценивается стабильность веса (если наблюдается снижение массы тела, уточняется на сколько уменьшился вес больного и за какой срок). Важен характер стула - поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Дуоденогастральный рефлюкс способствует неприятному запаху изо рта.

  При выраженных обострениях хронического панкреатита и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут. Для хронического панкреатита характерны "кровавые слезки" - возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

  При легком течении хронического панкреатита исследование живота может не выявить патологии. Пальпация железы обычно не отличается большой информативностью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных больных, либо через расхождение мышц при послеоперационной грыже. Патологически измененную железу прощупать легче, особенно при значительном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите.

  Болезненность или болезненную резистентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях хронического панкреатита живот умеренно вздут и напряжение мышц передней брюшной стенки обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение - "резиновый живот" наблюдается нередко при тяжелых формах острого панкреатита.

  При тромбозе селезеночной вены может наблюдаться спленомегалия (увеличение селезёнки).

  У большинства больных хроническим панкреатитом общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Примерно у четверти больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и СОЭ . Лейкоцитоз более 11 х 109/л и СОЭ более 30 мм/час присущи хроническому панкреатиту с тяжелым течением.

  Если через 2 часа после приёма 75 г глюкозы её содержание в крови превышает 8 ммоль/л, но не более 11 ммоль/л, то это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, а при содержании глюкозы 11,1 ммоль/л и более выставляется диагноз сахарного диабета.

  Определение α-амилазы сохраняет важное значение в распознавании обострений хронического панкреатита.

  α-амилаза состоит в основном из двух фракций, двух изоформ - S-слюнной и Р-панкреатической. При выраженном обострении хронического панкреатита рост активности Р-изоамилазы как в крови, так и в моче бывает столь значительным, что это увеличение достаточно хорошо улавливается обычным определением суммарной активности фермента.

  Длительная, почти постоянная гиперамилаземия, достигающая больших величин, наблюдается как правило лишь при кистозной форме панкреатита.

  Вне обострения или при умеренном обострении хронического панкреатита определение суммарной активности Р и S фермента в крови и в моче обычно дает нормальный результат или ее понижение. Исследование изоферментов выявляет определенную закономерность: активность Р-изоамилазы в сыворотке у большинства оказывается пониженной, что объясняется снижением экзокринной функции поджелудочной железы. Однако, учитывая сложность определения панкреатической изоамилазы, исследование её нашло сравнительно малое распространение. Основным методом исследования остается определение суммарной активности амилазы.

  Повышение активности амилазы в крови при нормальной активности амилазы в моче может наблюдаться при почечной недостаточности. В этом случае при подозрении на острый панкреатит (обострение хронического панкреатита) рекомендуется исследовать "амилазокреатининовый коэффициент", равный: клиренс амилазы / клиренс креатинина в %. При остром панкреатите (обострении хронического панкреатита) наблюдается преимущественный рост активности амилазы мочи . выделение креатинина не меняется. Величины более 5,5% считаются характерными для острого панкреатита (обострении хронического панкреатита).

  Исследование амилазы достаточно неспецифично. Относительно закономерно (за счет изоформ фермента) наблюдается повышение суммарной амилазной активности мочи и особенно сыворотки крови при заболеваниях легких, маточных труб, яичников, простаты, слюнных и слезных желез. Поэтому в диагностике панкреатита все большее значение придается другим ферментным тестам, в первую очередь определению эластазы.

• Определение активности липазы.

  Исследование липазы (триацилглицерол-липаза) определяется иммуноферментным, а также титрометрическим методом. Первый метод существенно чувствительнее, чем второй. Определение липазы сыворотки при хроническом панкреатите - менее чувствительный, чем амилазный тест, тогда как при остром панкреатите - он является более надежным.

• Определение активности фосфолипазы А ₂ .

  Уровень фосфолипазы А ₂ закономерно повышается при остром панкреатите. Метод находит все большее применение в диагностике обострений хронического панкреатита.

• Исследование трипсина крови.

  Трипсин сыворотки при биохимическом исследовании - чувствительный, но недостаточно специфичный тест. Однако это не касается диагностического определения трипсина радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Таким путем определяется масса белка, а не ферментативная активность.

  Подобный подход устраняет помехи вносимые антипротеазами сыворотки крови. Определение иммунореактивного трипсина - достаточно специфический и чувствительный тест. Низкие показатели активности трипсина, как и низкие показатели Р-изоамилазы, говорят о снижении внешнесекреторной функции железы. Обычно это наблюдается на фоне стеатореи и выраженных проявлений хронического панкреатита.

• Исследование эластазы крови.

  Эластаза сыворотки крови повышается при обострении хронического панкреатита (остром панкреатите), причем это повышение держится дольше, чем гиперамилаземия.

  Человек выделяет в сутки в среднем в нормальных условиях около 250 г кала. Полифекалия, характерная для внешнесекреторной недостаточности железы, определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г. Достоверные результаты могут быть получены лишь при взвешивании кала в течении трех суток. Громоздкость, неудобство исследования затрудняет его широкое применение.

  Недостаточно широкое распространение получило определение стеатореи. Нормальным показателем считается выделение за сутки 7 г жира на диете содержащей 100 г жира. Стеаторея наблюдается у 30-35% больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами хронического панкреатита.

  Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, так как явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов поджелудочной железы. В подобной ситуации нередко наблюдается снижение массы тела. Таким образом, появляются основания для применения панкреатических ферментов.

  Возможно прямое исследование внешней секреции с помощью специальных зондов, с двумя обтураторами, предупреждающими затекание желудочного и кишечного соков.

  • Секретин-панкреозиминовый (или секретин-церулеиновый) тест.

  В связи с тем, что чистый холецистокинин может вызывать побочные явления, для исследовательских целей используется октапептид-холецистокинин или церулеин. В ответ на введение секретина и панкреозимина поджелудочная железа выделяет панкреатический секрет различных характеристик. Поэтому полное представление о внешнесекреторной функции железы дает лишь сочетанное исследование обоими раздражителями.

  При хроническом панкреатите секреция ферментов может понизиться раньше, чем секреция бикарбонатов. При выраженных клинических проявлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патологические изменения секретин-панкреозиминового теста наблюдаются у 85-90% обследованных. Ложноположительные результаты наблюдаются при глютеновой болезни, циррозе печени, холестазах.

  Инвазивность метода, дороговизна и сложность приобретения секретина и панкреозимина ограничивает использование этого информативного теста.

• Л У Н Д Т - тест.

  Получил широкое распространение. Используемый раздражитель вызывает продукцию эндогенных секретина и панкреозимина. Исследование начинается с введения дуоденального зонда. После достижения 12-перстной кишки вводится раствор сорбита. Вслед за окончанием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, в момент, когда зонд достоверно находится в двенадцатиперстной кишке, больной выпивает смесь следующего состава: 13 г соевого масла (или 18 г оливкового масла), 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, дистиллированной воды до 300 мл.

  Дуоденальный сок собирают в течение 120 минут. До введения раздражителя в течение 30 мин. откачивают сок (базальная секреция) и далее в течение 90 мин. после введения раздражителя (стимулированная секреция).

  Обычно в дуоденальном содержимом исследуется лишь трипсин. Нормальная концентрация трипсина 10-30 ед/мл. Снижение более чем до 8 ед/мл указывает на экзокринную недостаточность поджелудочной железы. Патологические результаты регистрируются у 65-90% больных.

  Ложноположительные результаты отмечены при глютеновой болезни, у лиц с резецированным желудком и сахарным диабетом.

  • ПАБК-тест или бентираминовый тест.

  Вводимый внутрь трипептид пара-аминобензойной кислоты в количестве 1,0- 2,0 г (в зависимости от возраста и массы тела) расщепляется в тонкой кишке при помощи химотрипсина. 1 г вещества содержит 340 мг парааминобензойной кислоты. Процент отщепления парааминобензойной кислоты улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 часов. За это время в норме выделяется не менее 50% принятой ПАБК.

  Прием панкреатических ферментов следует прервать за 5 дней до исследования. Сульфаниламиды, мясные консервы, сливы, брусника искажают результаты исследования. Прием парацетамола, левомицетина, фуросемида, лидокаина, поливитаминов, панкреатических ферментов, сульфонамидов и тиазидных диуретиков могут приводить к ложно негативным результатам исследования. Кроме панкреатической недостаточности сниженное выделение ПАБК наблюдается при мальабсорбции, выраженной почечной недостаточности, тяжелом поражении печени, гастростазе. ПАБК-тест получил достаточно широкое распространение.

  Предложена модификация этого теста, заключающаяся в том, что регистрируется появление аминобензойной кислоты не в моче, а повышение ее в сыворотке крови. Таким путем, по мнению авторов, существенно возрастает чувствительность теста.

• Сывороточный иммунореактивный трипсин.

  Определение иммунореактивного трипсина - достаточно специфический и чувствительный тест. Низкие показатели активности трипсина, как и низкие показатели Р-изоамилазы, говорят о снижении внешнесекреторной функции железы. Обычно это наблюдается на фоне стеатореи и выраженных проявлений хронического панкреатита.

  Эластаза-1 - специфический панкреатический фермент, определяется в фекалиях, так как сохраняет свои энзимные свойства при прохождении по кишечнику. Более того, на ее активности в фекалиях и сыворотке крови мало влияет прием панкреатических ферментов. Снижение ее в фекалиях ниже 100 ед/г наблюдается у 75% больных хроническим панкреатитом, а при тяжелых формах хронического панкреатита - у 100%.

  Рассматривается как чувствительный индикатор внешнесекреторной недостаточности.

  Данные методы исследования поджелудочной железы приобрели первостепенное значение, поскольку позволяют визуализировать железу, ее протоки и отчасти двенадцатиперстную кишку.

  Типичным рентгенологическим признаком хронического панкреатита является кальциноз железы с характерной локализацией вблизи II поясничного позвонка.

  Наиболее частой причиной кальциноза бывает алкоголь, но его причиной могут стать также тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз, наследственный и посттравматический панкреатит.

  
  Рентгенография органов брюшной полости. Определяются множественные кальцификаты в поджелудочной железе, характерные для хронического панкреатита.

  УЗИ относится к необходимым исследованиям при подозрении на патологический процесс в поджелудочной железе.

  Обычно для определения нижней границы тела и хвоста железы ориентиром служит селезеночная вена. Границы головки определяются соотносительно двенадцатиперстной кишки. Исследование можно считать полноценным, если визуализирован проток поджелудочной железы. Обычно это удается у 70-80% обследованных.

  В пользу хронического панкреатита наиболее часто свидетельствует увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров. У части больных отмечается уменьшение железы, выявляются кальцинаты и деформации протоков железы.

  Различным вариантом хронического панкреатита присуща различная эхографическая картина:

  • При отечно-интерстициальном (подостром) варианте нередко отмечается увеличение размеров железы, наличие участков низкой плотности, явная нечеткость контуров железы за счет отека парапанкреатической клетчатки.
  • Для паренхиматозного (рецидивирующего) варианта хронического панкреатита характерны нормальные размеры железы, умеренное ее уплотнение, волнистость контуров.
  • Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит протекает с выраженным увеличением плотности железы, иногда с включением участков известковой плотности. Железа чаще неравномерно уменьшена в размерах. Нередки деформации и расширения крупных протоков железы.
  • При кистозной форме хронического панкреатита выявляются мелкие кисты (до 15 мм в диаметре). Размеры железы нередко бывают увеличены. Часто отмечаются деформации и расширения протоков железы.
  • Для гиперпластического (псевдотуморозного) варианта характерны локальные изменения, чаще в области головки. На контуре железы определяется дополнительное образование. В зоне этого поражения участки уплотнения чередуются с небольшими зонами низкой плотности, а также с выраженной деформацией протоков. Остальные отделы железы могут быть мало измененными.

  УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 60-70% больных хроническим панкреатитом, поэтому метод не применим для исключения заболевания.

  
  УЗ-исследование поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Тонкими стрелками указаны кальцификаты, а толстыми стрелками - расширенный и сегментированный проток поджелудочной железы.

  При неосложненных формах хронического панкреатита диагностическая информация близка к таковой, полученной при ультразвуковом исследовании. Но примерно в 5-15% данные КТ существенно превосходят данные УЗИ. Это превосходство особенно заметно при псевдотуморозных и кистозных формах хронического панкреатита.

  При карциномах поджелудочной железы диагностическая эффективность близка к 85%, особенно при повторных исследованиях. Иногда опухоль, обнаруженная при ультразвуковом исследовании, не видна при компьютерной томографии. Бывают и обратные примеры. Поэтому у больных, подозрительных в отношении опухоли железы, при отрицательных результатах одного метода желательно выполнение второго вида исследования.

  
  КТ снимок. Стрелкой указаны кальцификаты в просвете протока поджелудочной железы.

  Роль этого исследования при заболеваниях поджелудочной железы растет. Чувствительность метода по выявлению фиброза железы повышает его диагностическую ценность. В выявлении кальцификатов уступает УЗИ.

  Этот новый неинвазивный метод исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки.

  Область применения МРПХГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся не расшифрованными при ЭРПХГ. Достаточно широко используется для выявления камней крупных желчных и панкреатических протоков, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках. Используется при ургентном выполнении пункции поджелудочной железы.

  В отличие от ЭРХПГ метод не является инвазивным.

  ЭРПХГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через него - рентгеноконтрастный раствор. Различные положения катетера в ампуле общего желчного протока, дают возможность (вернее увеличивают вероятность) введения контраста либо в общий желчный, либо в проток поджелудочной железы.

  Успешная катетеризация наблюдается в 70-90%. При контрастировании протока поджелудочной железы можно обнаружить сужения и расширения протока, которые характерны для тяжелых форм хронического панкреатита. Наибольшая информация может быть получена при раке поджелудочной железы, если при этом поражается проток поджелудочной железы.

  Показанием для проведения ЭРПХГ является, в первую очередь, подозрение на карциному поджелудочной железы или столь тяжелые формы хронического панкреатита, которые в дальнейшем предполагается оперировать - особенно панкреатиты у больных после операции на желчном пузыре и протоках и панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием. К показаниям также относятся псевдотуморозные формы хронического панкреатита. При хроническом панкреатите средней тяжести показания к проведению ЭРПХГ более чем относительны.

  Сужение показаний к проведению ЭРПХГ объясняются прежде всего относительной частотой осложнений. Наиболее частые осложнения:

  • Развитие острого панкреатита.
  • Активизация инфекции в желчных путях.

  Оценка значения результатов ЭРПХГ при хроническом панкреатите значительно колеблется. Большинство исследователей с момента появления КТ реже используют эту методику. Не последнюю роль в ограничении применения метода также играет отсутствие конструктивной информации у 20-40% обследованных.

  
  ЭРХПГ. Стрелкой указан конкремент в протоке поджелудочной железы.

  
  ЭРХПГ. Определяется расширение протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

  Позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жировой тканью. Сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования как в интрагастральной, так и в интрадуоденапьной позиции оказалось диагностически особенно плодотворным при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы.

  При хронических билиарных панкреатитах данный метод используется для выявления мелких камней (3 мм и меньше), особенно в расширенном общем желчном протоке, диагностически труднодоступных для ЭРПХГ. ЭУС может оказать помощь при дифференциальной диагностике псевдотуморозного панкреатита и карциномы поджелудочной железы. В целом, при хроническом панкреатите метод выявляет изменения железы у 80-85% больных.

  При эндоскопическом исследовании нередко выявляются спутники хронического панкреатита - гастродуоденальные язвы и рефлюксные эзофагиты. Исследование позволяет выявить ряд эндоскопических признаков, свидетельствующих о возможных патологических процессах в поджелудочной железе.

  • Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка - симптом панкреатического "порога" - свидетельство увеличенной в размерах железы.
  • Признаки воспаления слизистой оболочки и дискинезии постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.
  • Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки.
  • Выявление признаков дуоденального папиллита (частого спутника хронического панкреатита).

  С помощью целиакографии удается довольно хорошо контрастировать сосуды поджелудочной железы. При наличии хронического панкреатита выявляются:

  • Изменение размеров и конфигурации органа.
  • Участки гиперваскуляризации.
  • Признаки затрудненного оттока крови по селезеночной вене, сдавленной увеличенной поджелудочной железой с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии.

  Раньше целиакография в специализированных гастроэнтерологических отделениях выполнялась достаточно часто. Теперь, с появлением УЗИ и КТ эта диагностическая процедура выполняется редко. Обычно к ней прибегают при сочетании хронического панкреатита и спленомегалии, когда можно предполагать подпеченочную форму портальной гипертензии. В этих же случаях для оценки состояния портального кровотока необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вен.

  При подозрении на наличие у больных хроническим панкреатитом абдоминального ишемического синдрома целесообразно с помощью ультразвуковой допплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

  Установлению диагноза способствует выявление ряда диагностических признаков, вернее - их сочетание:

  • Типичные "панкреатогенные" поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и/или пищевых погрешностей.
  • Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, отчасти потеря массы тела, дополненные данными лабораторных тестов: определение эластазы-1 в кале . ПАБК-тест, ЛУНДТ-тест).
  • Признаки воспалительно-дистрофического процесса в железе (положительные амилазный и липазный тесты, выполненные на высоте болевой атаки).
  • Характерные изменения структуры поджелудочной железы и ее протоков (УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРПХГ).
  • Важное значение в распознавании хронического панкреатита имеют также изменения постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, определяемые с помощью эндоскопии, а также измерения давления в двенадцатиперстной кишке.

Профилактика

В настоящее время достаточно широко используются меры вторичной профилактики, играющие важную роль в борьбе с рецидивами болезни и ее прогрессированием.

Вторичная профилактика фактически начинается с однозначного установления этиологической характеристики заболевания.

Билиарнозависимый панкреатит требует санации билиарной системы. Санация включает ряд мероприятий:

• Строгое соблюдение диеты, для уменьшения вероятности спазма желчного пузыря с последующей миграцией мелких и мельчайших камней и возможным развитием обструкции протока поджелудочной железы разной протяжённости.
• Проведение литолитической терапии (урсофальк, хенофальк).
• Проведение хирургической санации, включающей холецистэктомию, нередко выполняемую в сочетании с папиллосфинктеротомией.

Часто несогласие больных на операцию наблюдается у лиц, где при УЗИ выявляется лишь билиарный сладж (ил). При сочетании билиарного сладжа с рецидивами билиарного панкреатита холецистэктомия необходима. При наличии у подобных больных несанированного стенозирующего дуоденального папиллита холецистэктомия редко приводит к полному обезболиванию. Часто в этих случаях возникает необходимость в папиллосфинктеротомии. Обычно сначала выполняется папиллосфинктеротомия, а через короткий отрезок времени - холецистэктомия. Хотелось бы подчеркнуть, что в большинстве развитых стран меры вторичной профилактики привели к резкому уменьшению числа билиарных панкреатитов.

При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является алкогольная абстиненция. Добиться ее очень нелегко.

• Во-первых, надо убедить больного, что приступы панкреатита связаны с употреблением алкоголя. Появление болей следуют нередко в большом временном диапазоне (спустя 4-48 часов). Лиц, у которых боли возникают спустя 1 -2 суток после употребления алкоголя, убедить в алкогольном происхождении болезни особенно трудно.
• Во-вторых, не каждый прием алкоголя вызывает приступ. Чаще они появляются после второго-пятого алкогольного эксцесса, а длительное развернутое обострение следует обычно после запоя. Несмотря на эти две трудности, большинство больных все же удается убедить во вредности алкоголя.

О компании

Наши услуги

Ваши покупки

Всё при диабете

Красота и здоровье

Бренды и производители