Современные методы лечения острого панкреатита
Стандарты лечения острого панкреатита
Протоколы лечения острого панкреатита
Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: купирование воспаления поджелудочной железы и удаление некротической ткани поджелудочной железы.
Длительность лечения (дней): 16.
Коды МКБ:
K85 Острый панкреатит
K86 Другие болезни поджелудочной железы.
Определение: Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.
Классификация: 1. Острый легкий панкреатит. 2.Острый тяжелый панкреатит. А) панкреонекроз асептический, б) панкреонекроз инфицированный. 3. Острый тяжелый панкретит, осложненный.
Факторы риска: билиарная, токсико-аллергическая, контактная, ангиогенная, токсико-инфекционная, посттравматическая, осложняющая, криптогенная.
Критерии диагностики: Многократная рвота, боли опоясывающего характера, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы и содержание жидкости в
сальниковой сумке. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания.
Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие: перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150г/л, лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л.
Наличие хотя бы двух признаков, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение остаточного азота
5. Определение креатинина
6. Определение общего белка
7. Определение билирубина
8. Определение калия/натрия
9. Определение диастазы
10. Рентгеноскопия органов брюшной полости (ирригоскопия)
11. Определение группы крови и резус фактора
12. ЭКГ
13. Гистологическое исследование ткани
14. Микрореакция
15. Исследование крови на ВИЧ
16. Анти-НВS
17. УЗИ органов брюшной полости
18. Компьютерная томография
19. Эзофагогастродуоденоскопия
20. HbsAg, Anti-HCV.
Тактика лечения:
Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.
При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.
Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита:
Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).
Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).
Специализированное лечение:
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; препараты резерва - квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).
2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др. в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4).
4. Гистопротекция:
антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед. гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5. Детоксикация;
6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия с применением двух антибиотиков (фторхинолоны, метронидазол).
Лапароскопия показана:
- пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
- при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Показания к операции: синдром острого живота, и наличие парапанкреатических затеков, инфицирование секвестров.
Основные методы оперативного лечения:
- декомпрессия и дренирование желчных протоков;
- санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки;
- проведение перитонеального лаважа;
- дренирование гнойных полостей, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия.
Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл
3. Преднизолон 5 мг, табл
4. Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
6. Декстран мол.масса около 60000 - 400мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл
10. Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
11. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания
12. Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг
13. Фуросемид 40мг табл
14. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл.
Критерии перевода на следующий этап: достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.
