Лекции: Классификация осложнений острого панкреатита; Локализованные ранние осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕАТИТА

1. 
   Классификация осложнений острого панкреатита;
   
2. 
   Локализованные ранние осложнения:
   

• 
  Оментобурсит;
  
• 
  Оментит,лигаментит, эпиплоит;
  
• 
  Панкретогенные абсцессы
  
• 
  Парапанкреатит;
  
• 
  Тромбогеморрагические последствия некротизирующего панкреатита;
  
• 
  Аррозионные кровотечения.
  

1. 
   Распространенные гнойно-воспалительные осложнения:
   

• 
  Первично гнойный перитонит;
  
• 
  Панкреатогенный сепсис.
  

1. 
   Поздние осложнения острого панкреатита:
   

• 
  Кисты поджелудочной железы;
  
• 
  Хронический парапанкреатит;
  
• 
  Панкреатогенный асцит;
  
• 
  Панкреатогенные свищи;
  
• 
  Желудочно-кишечные свищи.
  

1. 
   Осложнения хронического панкреатита:
   

• 
  Болевой абдоминальный синдром;
  
• 
  Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы;
  
• 
  Панкреатические кисты при хроническом панкреатите;
  
• 
  Другие осложнения хронического панкреатита.
  

1. 
   Заключение.
   

Список примененных сокращений:

ОП – острый панкреатит;

ОНП – острый некротизирующий панкреатит;

ПЖ – поджелудочная железа;

ЗбК – забрюшинная клетчатка;

УЗИ – ультразвуковое исследование:

БДС – большой дуоденальный сосок;

АК – аррозионное кровотечение;

ПгП – первично гнойный перитонит;

ПгС – панкреатогенный сепсис;

ХП – хронический панкреатит;

БАС – болевой абдоминальный синдром.

^ Острый панкреатит. первичный и травматический, нередко протекает с различными осложнениями. По отношению к моменту развития ОП осложнения делят на ранние и поздние; по локализации относительно к очагу первичной агрессии–распространенные, захватывающие всю брюшную полость, паренхиму ПЖ и парапанкреатическую клетчатку; локализованные и органные, когда поражаются органы, имеющие прямые функциональные и анатомические связи с поврежденной ПЖ. С учетом анатомо-топографических особенностей все осложнения ОП делят на интра– и экстраабдоминальные.

Ранние осложнения возникают в первые дни заболевания и связаны с действием первичных и вторичных факторов панкреатической агрессии, в меньшей степени–с местными воспалительными изменениями. Поздние осложнения развиваются в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов в ПЖ и ЗбК, они обусловлены преимущественно действием микробного фактора и местными гнойно– воспалительными проявлениями. Условно осложнения еще делят на функциональные и органические, что продиктовано тактическими соображениями. Функциональные осложнения ОП поддаются консервативному лечению, органические– чаще требуют срочного или планового хирургического вмешательства.

^ ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Оментобурсит. Под оментобурситом (ОмБ) понимают ограниченное воспаление брюшины, выстилающей сальниковую сумку. По характеру воспаления и содержащемуся в сальниковой сумке экссудату выделяют серозно–геморрагический (ферментативный), серозно–фибринозный или слипчивый, гнойный ОмБ. По распространенности воспаления различают тотальный ОмБ, при котором поражены все отделы (карманы) сальниковой сумки, и изолированный ОмБ, занимающий какой–либо карман. Изолированные формы ОмБ наблюдают в сочетании с различными другими локализованными поражениями ПЖ (внутрипанкреатические абсцессы, кисты, панкреатические свищи), окружающей ЗбК (парапанкреатит) и прилежащих к ПЖ органов (перфорация острых гастродуоденальных язв, внутренние свищи желудка и двенадцатиперстной кишки).

Серозно–геморрагический ОмБ возникает в фазах отека и некроза ОП, слипчивый–

при инфильтративно – некротическом ОП, когда в реактивный воспалительный процесс вовлекаются окружающие ПЖ органы. Гнойный ОмБ развивается при проникновении гнойно – гнилостной инфекции в сальниковую сумку в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов в ПЖ и ЗбК. Перфорация острых язв и образование свищей желудка и 12 – перстной кишки также приводят к гнойному ОмБ. Очень редко, при проникновении в сальниковую сумку газообразующей инфекции возникает газовый ОмБ.

Диагностика. До внутрибрюшной операции можно с уверенностью диагностировать только резко выраженные тотальные серозно – геморрагический и гнойный ОмБ, которые сопровождаются скоплением значительного количества жидкости в блокированной сальниковой сумке. Для них характерно выбухание брюшной стенки в эпигастральной области и определяемое при пальпации живота тугоэластическое округлое образование с отчетливым феноменом «зыбления». Специальные методы исследования (УЗИ, компъютерная томография) позволяют выявить и меньшие количества выпота, локализованного между желудком и ПЖ, а термография – зафиксировать гнойный характер воспаления в сальниковой сумке. Рентгенологическое исследование живота позволяет выявить наличие газа в сальниковой сумке, позволяет дифференцировать гастродуоденальный свищ и «газовую» форму гнойного ОмБ.

• 
  Ранний прорыв серозно–геморрагического экссудата из сальниковой сумки в свободную брюшную полость через отверстие Винслова с развитием ферментативного перитонита;
  

• 
  Постепенное рассасывание экссудата с образованием синехий в сальниковой сумке или без них;
  
• 
  Формирование кисты в сальниковой сумке, для которой характерно отсутствие в ее полости некротических тканей (секвестров);
  
• 
  Нагноение блокированного серозно–геморрагического экссудата при слабоинвазивной инфекции с образованием абсцесса сальниковой сумки и превращения ферментативного ОмБ в гнойный.
  

Лечение. Ферментативный ОмБ может разрешиться в результате консервативной терапии в течение первых дней от возникновения. Экстренная операция показана при прорыве экссудата из сальниковой сумки в свободную брюшную полость. При сальниковой кисте может быть выполнено чрескожное дренирование ее полости для активной аспирации под контролем УЗИ или через ограниченную лапаротомию. Гнойный ОмБ требует срочного хирургического вмешательства. При изолированных формах удаляют гнойное отделяемое из сальниковой сумки и оставляют двухпросветный дренаж в ее полости для промывания растворами антисептиков с постоянной активной аспирацией в послеоперационном периоде. Если к моменту оперативного вмешательства на фоне гнойно-некротического панкреатита наступила секвестрация омертвевших тканей ПЖ и ЗбК, то для хирургической санации широко раскрывают сальниковую сумку, выполняют некрсеквестрэктомию и широко тампонируют и дренируют ее. Широкую тампонаду сальниковой сумки поддерживают в течение многих дней до полного очищения ее от секвестров.

^ Оментит, лигаментит, эпиплоит. В основе этих осложнений лежит ферментативное поражение содержащих жировую клетчатку образований – большого сальника, связок брюшины, жировых привесков сигмовидной кишки, приводящее затем к вторичному перифокальному воспалению. Панкреатогенный оментит может быть ферментативным, инфильтративным и гнойно – некротическим, эти формы заболевания можно рассматривать и как стадии развития воспалительного процесса. Ферментативный оментит характеризуется отеком большого сальника, кровоизлияниями в его ткань и очагами стеатонекроза, которые нередко бывают множественными и сливаются между собой.

На третьи сутки от начала ОП при ревизии брюшной полости у такого больного определяется резкое утолщение, инфильтрация и ригидность большого сальника, на брюшинном покрове его имеются налет фибрина. Инфильтративный оментит может перейти из острой фазы в хроническую с кистозной трансформацией очагов некроза, образовавшиеся кисты также могут осложняться нагноением. На 2 –3неделе развития панкреатогенного воспаления может возникнуть диффузное пропитывание сальника жидким гноем или формирование в его толще абсцессов с секвестрами. Для гнойно – некротического оментита характерны белые секвестры. Он может осложниться распространенным гнойным перитонитом, либо нагноением передней брюшной стенки с последующей эвентрацией. При использовании большого сальника для оментопексии у тучных больных с тяжелым ОП развитие гнойно – некротического оментита наблюдается особенно часто. Факторами панкреатической агрессии нередко повреждается круглая связка печени. Лигаментит и эпиплоит клинически менее отчетливы, чем оментит и чаще распознаются только при лапароскопии или внутрибрюшном оперативном вмешательстве.

Лечение. При тяжелых поражениях большого сальника показана его резекция, особенно у тучных пациентов. При невозможности такого вмешательства и удаления сальника с гнойными полостями показано вскрытие и дренирование этих полостей с секвестрэктомией.

^ Панкреатогенные абсцессы. Наиболее часто встречаются абсцессы поджелудочной железы и окружающей ее забрюшинной клетчатки.

Абсцесс поджелудочной железы развивается в результате вторичного инфицирования и расплавления очагов панкреонекроза. Они формируются обычно через 2-3 недели от начала заболевания и локализуются, как правило, в головке ПЖ, реже в теле или хвосте. В клинической картине абсцесса ПЖ наряду с симптомами гнойного воспаления наблюдаются симптомы давления гнойника, как объемного образования, на прилегающие органы. При абсцессе головки ПЖ нередко наблюдаются признаки сдавления двенадцатиперстной кишки и холедоха с нарушением эвакуации содержимого (тошнота, рвота, вздутие живота, желтуха с признаками холангита и др.) Для диагностики используют рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, термографию, УЗИ и компъютерную томографию, выявить осложнение можно и во время внутрибрюшной операции. Лечение сводится к адекватному вскрытию и дренированию гнойника после предварительного удаления из гнойной полости секвестров, необходима также общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия (в т.ч экстракорпоральная), а также иммунокоррекция. Как осложнение абсцесса ПЖ может возникнуть поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы. первый чаще как левосторонний при хвостовом поражении, второй – при головчатом. При прорыве гнойника по нижнему краю ПЖ через мезоколон в брюшную полость может образоваться межкишечный абсцесс .

Редкими и тяжелыми осложнениями абсцессов ПЖ могут явиться тромбоз воротной вены и пилефлебит, прорыв абсцесса в двенадцатиперстную кишку, желудок, холедох, развитие аррозивных кровотечений. У пациентов с острым холецистопанкреатитом и холангиопанкреатитом возможно развитие холангитических абсцессов печени. Они протекают с ознобами, высокой лихорадкой, желтухой, гиперлейкоцитозом, до операции пальпируется увеличенная печень, отмечается резко положительный симптом Ортнера. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, дисковидные ателектазы, преимущественно в нижней доле правого легкого, возможен правосторонний плеврит. УЗИ и компъютерная томография позволяют установить локализацию и размеры абсцесса печени, а ретроградная холангиография – причину холангита (камень холедоха, стеноз БДС и др.), тем самым спланировать лечение и необходимое вмешательство.

Лечение холангитических абсцессов печени включает введение массивных доз антибиотиков через притоки воротной вены в режиме интрапортальной перфузии, в катетеризированный чревный ствол или аорту выше его отхождения. При выявлении крупных гнойников печени их дренируют чрескожно под контролем УЗИ или вскрывают и дренируют полость абсцесса двухпросветным дренажем.

В редких случаях при инфарктах селезенки у больных гнойно – некротическим панкреатитом возможно развитие абсцессов селезенки. которые проявляются болями в левом подреберье, гипертермией, увеличением селезенки, возможно развитие левостороннего экссудативного плеврита. Кроме вышеперечисленных методов диагностики возможна диагностическая пункция селезенки в левом подреберье под контролем УЗИ. Вскрытие и дренирование абсцесса селезенки проводят через ложе резецированного ребра после диагностической пункции абсцесса.

Парапанкреатит. Является наиболее частым из локализованных осложнений ОП, ему принадлежит ведущая роль в клинических проявлениях и исходах заболевания. Панкреатогенные парапанкреатиты делят на острые и хронические, острые, в свою очередь, подразделяются на серозно – геморрагические, инфильтративно – некротические и гнойно – некротические. Хронический парапанкреатит может быть склеротическим и поликистозным и рассматривается как позднее осложнение ОП.

Вначале поражение ЗбК проявляется в форме отека или геморрагий, а также жировых некрозов; при адекватном консервативном лечении возможно обратное развитие серозно – геморрагического парапанкреатита. Если возникают массивные кровоизлияния в ЗбК со свертыванием диапедезно излившейся крови, такой парапанкреатит не подвергается обратному развитию, образуется выраженный прифокальный инфильтрат. Исходом инфильтративно – некротического парапанкреатита является либо медленное рассасывание ( в течение 3 мес и более) с рубцовыми изменениями клетчатки вокруг ПЖ, либо развитие парапанкреальной кисты.

• 
  Влево, по левому боковому каналу в связи с тяжелым гнойным поражением хвоста и дистальной части тела ПЖ;
  
• 
  Вправо, по правому боковому каналу вследствие тяжелого гнойно – некротического поражения головки ПЖ;
  
• 
  Гнойно – некротический процесс может распространяться и в глубину, захватывая всю левую или правую половину забрюшинного пространства, вплоть до позвоночника.
  

Лечение серозно–геморрагического и геморрагического парапанкреатитов консервативное, основное значение имеют активная дезинтоксикация и антибактериальная химиопрофилактика. При выраженной эндогенной интоксикации показано раннее вскрытие и дренирование забрюшинной клетчатки. Инфильтративные формы парапанкреатитов поддаются лечению большими дозами антибиотиков на фоне гепаринизации, особенно при использовании интрааортальной или регионарной артериальной перфузии и эндолимфатического введения антибактериальных препаратов. При тяжелых геморрагических парапанкреатитах с начинающимся гнойным расплавлением некротических очагов ЗбК (5-7 день от начала заболевания и позднее), протекающих с выраженной инфекционной и резорбционной интоксикацией, показано срочное внутрибрюшное оперативное вмешательство с широким раскрытием и дренированием некротических очагов, обязательна широкая тампонада и дренирование сальниковой сумки для выполнения в последующем поэтапной некрсеквестрэктомии. Если от начала ОП прошло более 10 дней, то уже на первом этапе хирургической санации забрюшинного пространства можно приступить к некрэктомии. К этому времени на границе живых и омертвевших тканей кровеносные сосуды тромбированы и некрэктомия не будет сопровождаться значительным кровотечением.

Все гнойно – некротические парапанкреатиты требуют обязательного оперативного хирургического лечения. Операцию выполняют внутрибрюшным доступом, широко раскрывают сальниковую сумку, выполняют некрсеквестрэктомию и дренирование гнойных очагов ЗбК. Сохраняют широкую тампонаду и дренирование сальниковой сумки для последующей поэтапной некрсеквестрэктомии, которую выполняют под наркозом по типу расширенной перевязки через каждые 7 дней. В промежутках между очередными некрсеквестрэктомиями проводят активную аспирацию и дренирование отделяемого из раны. Обязательным условием таких вмешательств является преднаркозное введение больших доз антибиотиков и терапевтической дозы преднизолона для предупреждения неблагоприятного действия прорыва инфекта в системный кровоток. При локализации гнойно – некротического поражения ЗбК в области боковых каналов живота и даже в тазу забрюшинное пространство вскрывают широким поясничным разрезом и в один или несколько этапов осуществляют некрсеквестрэктомию омертвевшей ЗбК, широко дренируют рану. Своевременная некрсеквестрэктомия значительно уменьшает частоту развития жизнеопасных осложнений ОП, таких как свищи желудочно – кишечного тракта, аррозионное кровотечение, панкреатогенный сепсис.

^ Панкреатогенный паранефрит – проявляется болями и отеком поясничной области, гипертермией, другими клинико–лабораторными признаками активного воспаления. Отмечается выраженная болезненность при пальпации почки на соответствующей стороне через переднюю брюшную стенку и при поколачивании по XII ребру над зоной поражения клетчатки. В диагностике заболевания помогает УЗИ и тепловидение, если паранефрит не сочетается с распространенным парапанкреатитом. Оперативное лечение показано лишь при гнойном паранефрите, остальные виды лечат консервативно.

^ Панкреатогенный медиастинит – редко встречается как осложнение ОП, главным образом, при тяжелых формах панкреонекроза. Чаще он возникает при локализации поражения в области тела ПЖ и прилежащей к нему ЗбК, переходящих через диафрагму по связям забрюшинного пространства в клетчатку заднего средостения. Развитию панкреатогенного медиастинита способствуют ферментные жировые некрозы в клетчатке заднего средостения с последующим перифокальным воспалением. В клинике заболевания преобладают общие симптомы. Для диагностики используют полипозиционную рентгенографию и томографию, компъютерную томографию, интраоперационную диагностику. Консервативное лечение неэффективно, проводят вскрытие и дренирование ЗбК по верхнему краю тела ПЖ, средостение вскрывают разрезами позади пищевода, а также слева и справа от ножек диафрагмы и осуществляют его активное дренирование.

^ Тромбогеморрагические последствия гнойных осложнений ОП. Причинами их возникновения являются значительное сгущение крови, характерное для первой стадии ОП, нарушение ее реологических свойств, нарушение микроциркуляции в зоне тканевой деструкции и за ее пределами, изменение коагуляционного потенциала крови вплоть до развития ДВС – синдрома, резкое повышение проницаемости стенок микрососудов под влиянием факторов панкреатической агрессии. Наблюдается активация фибринолитической системы крови с возникновением распространенных кровоизлияний на фоне тканевого отека. Для раннего периода деструктивного ОП характерны массивные кровоизлияния и образование гематом в ЗбК. Одновременно возможно возникновение кровоизлияний и за пределами ПЖ. Затем при снижении протеолитической активности крови начинается процесс тромбообразования в сосудах поврежденных ПЖ и ЗбК, а также в других сосудистых регионах, как проявление системной тромбофилии. Могут наблюдаться магистральные тромбозы крупных сосудов брюшной полости (селезеночные, брыжеечные артерии и вены, воротная, нижняя полая вена) возникновение инфарктов органов брюшной полости и за ее пределами. Очень опасны острые кровотечения, которые могут возникать на ранних и поздних стадиях заболевания. Самыми опасными являются кровотечения при расплавлении очагов гнойно -–некротического поражения в ПЖ и ЗбК, при сообщении кисты ПЖ с панкреатическими протоками, с желудком и двенадцатиперстной кишкой, т е. при наличии внутренних свищей ПЖ.

^ Аррозионные кровотечения. Источником их могут явиться разрывы слизистой оболочки в области кардиоэзофагеального перехода (с – м Меллори – Вейса), острые эрозии и язвы пищеварительного тракта, развитие которых определяется стрессорным воздействием деструктивного процесса в железе и сопутствующей этому тяжелой эндогенной интоксикации. Кровотечения могут возникать и из питающих железу сосудов, являясь «осложнениями осложнений». Они носят аррозионный характер и обычно выявляются в фазе гнилостно – гнойной секвестрации и расплавления некротизированной паренхимы ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

Источниками аррозионных кровотечений как правило являются крупные артерии и венозные стволы: чревная и верхнебрыжеечная артерия, воротная вена и ее основные притоки, редко нижняя полая вена. Кровотечения могут возникнуть и из органных сосудов ПЖ, левого купола диафрагмы. У значительной части больных они сочетаются со свищами ПЖ или желудочно – кишечного тракта. Для всех аррозионных кровотечений общим является множественность источников кровотечения и его склонность к рецидивированию.

Диагностика АК чаще всего не представляет затруднений, они могут проявляться внешними признаками (кровотечение из раны в зоне стояния дренажей) и внутренними (если кровотечение происходит в полость кисты, прилежащий полый орган и т.п.) Очень важно установить источник кровотечения, для этого наиболее ценные сведения дает ангиография. Выявление депо контрастного вещества, связанного с одной из ветвей чревной или верхнебрыжеечной артерий, позволяет локализовать источник кровотечения, а в некоторых случаях добиться его остановки путем прицельной окклюзии быстроотвердевающими композициями. Такое эндоваскулярное вмешательство может явиться основным этапом лечения больного в критическом состоянии в связи с кровотечением.

• 
  Медикаментозная гемостатическая терапия;
  
• 
  Хирургический гемостаз;
  
• 
  Адекватная инфузионно – трансфузионная компенсация кровопотери.
  

Хирургический гемостаз включает ревизию предполагаемого места кровотечения. вскрытие и дренирование очагов деструкции, некрэктомию и секвестрэктомию, перевязку сосудов или прошивание места кровотечения, иногда тампонаду сальниковой сумки или резекцию некротически измененной части ПЖ. Несмотря на своевременное начало адекватной терапии АК, летальность при них остается высокой и достигает 55 – 70%.

К ранним органным осложнениям ОНП относят панкреатогенный гепатит, нефрит и гастродуоденит. Возникновение этих осложнений обусловлено развивающейся выраженной токсемией, генерализованными нарушениями со стороны систем гемостаза и микроциркуляции, угнетением иммунитета, воздействием попадающих в кровь панкреатических ферментов и факторов тканевого распада и гнойно–гнилостного воспаления. Каждое из этих осложнений имеет характерную клиническую картину, выявление и своевременная терапия их способствует выздоровления больных ОП. Ведущее значение в ликвидации этих осложнений имеет адекватная и эффективная терапия ОП.

^ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

К ним относят первично гнойный перитонит и панкреатогенный сепсис.

Первично гнойный перитонит возникает при инфицировании ферментного выпота в брюшной полости, гнойном оментобурсите, гнойно–некротическом ОП, свищах различных участков желудочно–кишечного тракта, нагноении панкреатической кисты и ее разрыве, кровотечении в брюшную полость в фазе гнойно–гнилостной секвестрации ОНП.

Часто ПгП сопровождается развитием полиорганной недостаточности, наличием ассоциированной антибиотикоустойчивой микрофлоры.

• 
  Оперативное вмешательство для устранения или уменьшения причины, вызвавшей перитонит;
  
• 
  Санацию брюшной полости, дренирование тонкой кишки;
  
• 
  Активную детоксикацию (гемосорбция, плазмаферез, мембранная оксигенация реинфузированной крови).
  

1. 
   Максимальное исключение экзогенного инфицирования панкреатодуоденальной зоны;
   
2. 
   Своевременное выявление, вскрытие и дренирование гнойных очагов в полости брюшины и забрюшинном пространстве;
   
3. 
   Профилактику и рациональное лечение свищей желудочно – кишечного тракта;
   
4. 
   Предупреждение внутрибрюшных аррозионных кровотечений.
   

1. 
   Многофокусностью очагов некротического процесса, невозможностью их одномоментного удаления или санации в оптимальные для больного сроки;
   
2. 
   Вовлечение в процесс в очагах гнойной секвестрации стенок сосудов с развитием тромбозов и тромбоваскулитов;
   
3. 
   Близкое соседство резервуаров условно – патогенной инфекции (желчевыделительная система, толстая кишка);
   
4. 
   Благоприятные условия экзогенного инфицирования в связи с применением дренажей и тампонов;
   
5. 
   Дополнительное инфицирование очагов секвестрации при возникновении дигестивных свищей;
   
6. 
   Высокая протеолитическая активность в очагах гнойной секвестрации, спрсобствующая прорыву в кровь и генерализации инфекта;
   
7. 
   Многократность санирующих вмешательств, каждое из которых сопровождается разрушением защитных барьеров и генерализацией инфекции (бактериемией).
   

• 
  Подавление инфекции в септическом очаге и за его пределами;
  
• 
  Иммунокоррекция и иммуномодуляция;
  
• 
  Управляемая гипокоагуляция и подавление избыточной протеолитической активности крови;
  
• 
  Активная детоксикация;
  
• 
  Нормализация энергетического и пластического обеспечения организма больного.
  

Управляемая гипокоагуляция проводится введением гепарина и антипротеаз, длительность ее проведения соответствует продолжительности катаболической фазы сепсиса. Методом выбора в катаболической фазе сепсиса является гемосорбция, показанием к проведению которой считается тяжелая микробная эндогенная интоксикация. Перед началом ее необходима хирургическая санация гнойных очагов. Хороший эффект получен также при применении плазмофереза с плазмозаменой на свежезамороженную плазму, можно использовать плазмоферез с плазмосорбцией.

Для нормализации энергетического и пластического обеспечения организма показаны курс гипербарической оксигенации в лечебных барокамерах, назначение дезагрегантов (олифен, курантил, пентоксифиллин, трентал), высокоэнергетическое питание (40 ккал/кг веса больного).

^ Полиорганная недостаточность при остром панкреатите. Развивается приблизительно у 25% больных острым панкреатитом, причем ее проявления отмечаются уже при легких формах ОП. Чаще всего проявляется в виде недостаточности циркуляторной и респираторной систем, почечной недостаточности и нарушений в системе гемостаза. Недостаточность функции центральной нервной системы является неблагоприятным прогностическим признаком развития тяжелого тотального или субтотального некротизирующего панкреатита. У больных с недостаточностью одной системы, продолжающейся более одних суток, летальность составляет 40%; при недостаточности функции трех и более систем летальность достигает 84-98%.

^ ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

1. Кисты поджелудочной железы. Они подразделяются на врожденные (или истинные) и приобретенные (ложные).Стенки ложных кист состоят из фиброзной ткани и лишены эпителиальной выстилки. Часто на стенках ложных кист имеются признаки продолжающегося воспалительного процесса, грануляционная ткань, в ее полости могут находиться некротические массы. Кисты бывают одиночные и множественные, одно – и многокамерные, сообщающиеся и несообщающиеся с панкреатическими протоками, локализованные в различных участках железы, интрапанкреатическими и экстрапанкреатическими. Врожденные кисты чаще бывают истинными, множественными и многокамерными, приобретенные – чаще ложными, одиночными и однокамерными.

• 
  В 1 – м периоде (4-6 недель от начала панкреатита) в центре воспалительного панкреатического инфильтрата формируется начальная полость кисты;
  
• 
  Во 2 – м периоде (2-3 мес. от начала заболевания) в центре инфильтрата формируется полость, отграниченная рыхлой соединительнотканной капсулой;
  
• 
  В течение 3 – го периода (до 6 мес.) инфильтрат резорбируется полностью, киста «созревает»: образуется плотная фиброзная капсула;
  
• 
  В 4 – м периоде (через 6 – 12 мес. от момента развития ОП) капсула кисты становится плотной, прочной и относительно легко отделяется от окружающих тканей.
  

Лечение. Неосложненные кисты оперируют в плановом порядке. Применяют наружное и внутреннее дренирование кисты, удаление ее (цистэктомия), левостороннюю и панкреатодуоденальную резекцию ПЖ с удалением кистозно-измененного отдела органа. При наличии мелких единичных кист, не сообщающихся с панкреатическими протоками, можно ограничиться пункцией кисты с аспирацией ее содержимого. Наружное дренирование псевдокист проводят только в случаях, если они не сообщаются с панкреатическим протоком. При сообщении полости кисты с панкреатическим протоком показана операция внутреннего дренирования полости кисты (цистогастро-, цистодуодено- или цистоеюностомия). Резекция ПЖ чаще показана при множественных интрапанкреатических кистах в левой части органа; цистэктомия – при кистах небольшого размера, с хорошо сформированной капсулой, не имеющих обширных сращений с окружающими органами.

По отношению к периодам эволюции кисты поступают следующим образом: в 1-м периоде проводят наружное дренирование, в 4-м периоде выполняют цистэктомию.

• 
  Нагноение и разрыв кисты;
  
• 
  Разлитой перитонит, как следствие разрыва нагноившейся кисты;
  
• 
  Геморрагический или гнойный плеврит при прорыве кисты в плевральную полость (при локализации кисты в области хвоста ПЖ);
  
• 
  Прорыв кисты в соседние органы брюшной полости;
  
• 
  Кровотечение в полость кисты.
  

Нагноение кисты проявляется нарастающей болью в области пальпируемой кисты, лихорадкой, признаками гнойной интоксикации. При нагноении кисты проводят операцию ее наружного дренирования с аспирацией содержимого кисты.

Для клинической картины разрыва кисты ПЖ характерны внезапные резкие боли в животе, коллапс, признаки раздражения брюшины, исчезновение ранее пальпируемой кисты или уменьшение ее в размерах. Разлитой гнойный перитонит требует неотложного хирургического вмешательства с санацией и дренированием полости кисты и брюшной полости. При прорыве в плевральную полость выполняют пункцию ее с аспирацией содержимого и последующим активным дренированием. Прорыв кисты в прилегающий орган может привести к формированию внутреннего свища. Наиболее опасным является аррозионное кровотечение в полость псевдокисты ПЖ, если она сообщается с панкреатическим протоком. Этому способствуют наличие некротизированных тканей в полости кисты, а также попадание в полость кисты через внутренние свищи активного панкреатического, желудочного или дуоденального содержимого. Профузное кровотечение характеризуется приступом сильных болей в животе, коллапсом при одновременном увеличении размеров пальпируемого образования с болезненностью его при пальпации. Если прорыв произошел в полый орган, наблюдаются признаки гемобилии либо желудочного кровотечения, при прорыве в свободную брюшную полость признаки гемоперитонеума.

1. 
   Вскрытие полости кисты с прошиванием кровоточащего сосуда;
   
2. 
   Тугая тампонада полости кисты с гемостатическими препаратами;
   
3. 
   Пломбирование полости кисты быстротвердеющими силиконовыми композициями;
   
4. 
   Перевязка или эмболизация селезеночной артерии при локализации кровоточащей кисты в области хвоста ПЖ.
   

Сдавление холедоха кистой ПЖ приводит к возникновению механической желтухи и гнойного холангита, в таких случаях показана операция внутреннего или наружного дренирования кисты, а также наружного дренирования внепеченочных желчных путей, что создает благоприятные условия для разрешения этого осложнения. Непроходимость двенадцатиперстной кишки также разрешается после наружного или внутреннего дренирования кисты, на этом фоне ликвидируются явления вторичной портальной гипертензии, тромбоз селезеночной и воротной вен легче поддается комплексному лечению.

^ Хронический парапанкреатит – может быть склеротическим и поликистозным. Вследствие сдавления прилежащих кровеносных сосудов может наблюдаться абдоминальный ишемический синдром. Плановое оперативное лечение проводят только при возникновении осложнений – синдрома портальной гипертензии, абдоминального ишемического синдрома и т.п.

^ Панкреатогенный асцит наблюдается реже, чем панкреатогенный перитонит. Причиной накопления выпота в брюшной полости может быть инфильтративная форма ОП со сдавлением воротной вены или ее ветвей или тромбозом селезеночной вены. Если острый панкреатит возникает на фоне цирроза печени, реактивный выпот легко реализуется в настоящий асцит. Часто причиной этого осложнения являются кисты ПЖ. Способствуют возникновению асцита блокада забрюшинных лимфоузлов, гипертензия в грудном лимфатическом протоке, значительный белковый дефицит. Асциту часто сопутствует плевральный выпот.

Диагностика проводится на основании физикальных данных обследования больного, УЗИ брюшной полости, окончательный диагноз ставится при лапароцентезе или на лапароскопии с эвакуацией жидкости, однако асцит при этом быстро рецидивирует. Для разрешения его необходима операция внутреннего или наружного дренирования кисты ПЖ, если она достаточно сформирована. Показана гепатотропная терапия (карсил, легалон, эссенциале), коррекция дефицита белков, блокаторы альдостерона (альдактон, верошпирон).

^ Панкреатогенные свищи. Свищи ПЖ и желудочно-кишечного тракта возникают как осложнение прогрессирующих ОП и травмы ПЖ, вследствие наружного дренирования кист ПЖ, сообщающихся с панкреатическим протоком, после операций на ПЖ. Поэтому различают панкреатогенные свищи, травматические, постнекротические и послеоперационные.

• 
  Полные (терминальные) и неполные (боковые);
  
• 
  Наружные, которые открываются на кожу или могут иметь сформированный ход в рану брюшной стенки или прилежащую гнойную полость;
  
• 
  Внутренние, которые открываются в полость кисты ПЖ, соседние органы или даже полости (плевральную).
  

• 
  Компенсацию потерь панкреатического секрета через свищ;
  
• 
  Улучшение оттока секрета естественным путем;
  
• 
  Максимальное снижение внешней секреции ПЖ до закрытия свища.
  

Для снижения внешней секреции ПЖ из энтеральной диеты строго исключают сокогонную пищу. Назначают препараты, угнетающие секрецию по различным механизмам (атропин, метацин, регуляторные пептиды, наиболее эффективными из которых считаются препараты соматостатина- сандостатин, стиламин). На фоне адекватного полного парентерального питания или зондового еюнального применения элементных диет при такой медикаментозной терапии возможно самостоятельное закрытие ПС.

Полные или терминальные наружные ПС, не поддающиеся консервативному лечению, могут быть ликвидированы путем пломбировки (окклюзии) протоковой системы полимерными материалами или оперативным путем.

1. 
   Наличие полных и неполных наружных свищей со значительной потерей секрета;
   
2. 
   Длительное существование неполного, периодически закрывающегося свища с относительно небольшим количеством отделяемого, когда прекращение оттока сопровождается подъемом температуры тела больного, местным нагноением и т.д.
   
3. 
   Свищи, осложненные аррозионным кровотечением.
   

^ Желудочно-кишечные свищи -развиваются в фазе гнойно-гнилостного воспаления и секвестрации ПЖ и ЗбК. Причины их возникновения-пролежень стенки полого органа дренажем, прорыв внутрибрюшного гнойника в полость желудка или кишки, перфорация стенки органа при наличии острой язвы. Чаще наблюдаются свищи ободочной кишки, затем двенадцатиперстной, реже желудка и тонкой кишки. Диагностика проводится на основании оценки отделяемого из свища, фистулографии, перорального приема красящего вещества. Наружные свищи желудка и двенадцатиперстной кишки со значительным количеством отделяемого из свища приводят к быстрому истощению больного и требуют интенсивного парентерального питания или чреззондового питания.

Ушивание гастроинтестинальных свищей в периоде гнойно-гнилостной секвестрации не приводит к закрытию свища. Лишь быстрое очищение гнойной полости в ПЖ и ЗбК от некротизированных тканей приводит к ее облитерации и способствует самостоятельному закрытию панкреатогенного свища.

Свищи ободочной кишки протекают более благоприятно. Только большие свищи, открывающиеся в сложные гнойные полости требуют срочного хирургического вмешательства, которое сводится к выключению свища с наложением цекостомы. В последующем при повторной операции восстанавливают проходимость кишки. Свищ полого органа, открывающийся в свободную брюшную полость, ведет к развитию перитонита и требует неотложной операции.

При ОП могут сформироваться стойкие желчные свищи. как ятрогенные наружные, так и спонтанные внутренние. При сочетании с аррозионными кровотечениями они могут проявляться гемобилией. Оперативное вмешательство здесь сводится к холедохотомии, удалению из протоков излившейся крови, наружному дренированию холедоха и санации гнойно-некротического очага.

^ Панкреатоплевральный свищ может возникнуть при деструктивном ОП с поражением хвоста ПЖ, проявляется развитием левостороннего экссудативного плеврита. Для диагностики используют определение активности панкреатических ферментов в экссудате из плевральной полости, фистулографию. Лечение оперативное-наружное дренирование плевральной полости, при наличии показаний – резекция хвоста ПЖ..

^ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ.

В зависимости от характера структурно-функциональных изменений различают склеротический, калькулезный и кистозный хр. панкреатит. Поражение протоковой системы ПЖ приводит к деформациям, стенозам, непроходимости выводных протоков с резким расширением дистальных отделов, их кистозному изменению и калькулезу. При ангиогенном поражении ПЖ в основе патологических изменений лежат артериолосклероз, тромбангиит, внесосудистая окклюзия, аневризмы питающих сосудов и др. Поражение нервов при ХП выражается в сдавлении нервных стволов, невритов различной степени выраженности. В зависимости от преимущественной локализации патоморфологических изменений различают тотальный ХП, головчатый псевдотуморозный, хвостовой и рассеянный ХП. Среди осложнений ХП выделяют абдоминальные, функциональные и органические.

• 
  Затруднение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления;
  
• 
  Воспалительные и фиброзные изменения в зонах нервных стволов и окончаний в ПЖ и ЗбК;
  
• 
  Ишемия ПЖ при окклюзионных поражениях чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, предваряющих или сопутствующих ХП.
  

Затруднение оттока панкреатического секрета приводит к повышению внутрипротокового давления и возникает при спазме сфинктера Одди, рубцовой или другой непроходимости терминального отдела главного панкреатического протока ( при дуоденостазе, пенетрирующей язве, дуоденальных дивертикулах), может проявляться в виде кратковременных приступов болей во время еды, либо в виде постоянной изнуряющей боли в верхней половине живота.

При воспалительных и рубцовых изменениях в области нервных окончаний в ПЖ и прилежащей к ней ЗбК боль имеет постоянный и мучительный характер, особенно ночью. Ишемическая боль с ангиогенным БАС локализуется не только в верхней, но и нижней половине живота, появляется после приема пищи или жидкости, может иррадиировать в поясницу, левое плечо, левую лопатку и надплечье. При сочетании ХП с заболеваниями желчевыводящей системы, с дуоденостазом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдания больных становятся невыносимыми, и они дают согласие на любое лечение, которое может им помочь, в т.ч. оперативное.

Лечение на догоспитальном этапе–прием миотропных спазмолитиков, холинолитиков, спазмоаналгетиков, рекомендации по соблюдению диеты. Реже используют наркотические аналгетики.

В стационаре для дифференциальной диагностики спазма сфинктера Одди от других причин дуктогенного БАС используют морфин-нитроглицериновую пробу. Назначают ганглиоблокаторы( димеколин, кватерон, пентамин). Они оказывают болеутоляющее действие и тормозят секрецию ПЖ. Целесообразно назначение антигистаминных средств(димедрол, диазолин, пипольфен). Из наркотических аналгетиков предпочтительны опиоиды( дипидолор, трамал, норфин), морфин не применяют.Внутривенно вводят эти препараты в растворе новокаина (200-300 мл 0,5% р-ра). Применяют перидуральные блокады, сакроспинальные блокады, иглоукалывание, ФТЛ и внутриполостную лазеротерапию (в зоне БАС). Лечебный эффект дает также назначение антипротеаз.

^ Хирургическое лечение проводят, если БАС при ХП связан со стенозом выходного отдела панкреатического протока на уровне БДС. Выполняют папиллосфинктеротомию-трансдуоденальную или эндоскопическую, продольную панкреатоэнтеростомию (панкреатогастростомию), резекцию или инвагинацию дивертикула двенадцатиперстной кишки, цистоеюностомию (при напряженных кистах ПЖ). При ангиогенном БАС, вызванном сдавлением чревного ствола кистой ПЖ, выполняют внутреннее дренирование кисты либо ее полное удаление. При неврогенном БАС показаны операции на симпатической нервной системе – левосторонняя плексусэктомия чревного сплетения с резекцией левого полулунного узла и ваготомия, периартериальная неврэктомия чревного ствола и общей печеночной артерии, внутрипротоковая окклюзия или криодеструкция ПЖ (в области перехода головки в тело), в наиболее тяжелых случаях – дуоденопанкреатэктомия.

^ Недостаточность экскреторной функции поджелудочной железы. Проявляется стеатореей, креатореей, снижением массы тела больного. Наблюдаются упорные поносы, приводящие к обезвоживанию больного, кишечный дисбактериоз, симптомы трофической недостаточности (истощение, отеки и дипигментация кожи, анемия и гипопротеинемия, авитаминозы, нарушение обмена микроэлементов. Все перечисленные состояния нуждаются в адекватной терапевтической коррекции (внутривенные инфузии аминокислотных смесей, жировых эмульсий, назначение витаминных препаратов, препаратов железа, анаболических стероидов, стимуляторов экскреторной функции ПЖ, заместительной терапии, антидиарейных препаратов и эубиотиков (реосек, имодиум, интестопан, бактисубтил, бифидумбактерин и др.)

^ Панкреатические кисты. В некоторых случаях кистозное перерождение панкреатического протока представляет собой целую цепь полостных образований. «озер». Разрыв таких ретенционных кист может привести к образованию крупной псевдокисты в сальниковой сумке. Причины разрыва: 1)внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, поднятии тяжестей; 2)быстрое переполнение кисты в случаях затруднения оттока ее содержимого в проксимальные отделы протоковой системы ПЖ; 3)профузное кровотечение в полость ретенционной кисты; 4)нагноение кисты.

Клинически разрыв ретенционной кисты проявляется внезапными болями в животе, коллапсом, признаками раздражения брюшины, исчезновением ранее пальпируемого образования в животе или уменьшением его в размерах. Лечение хирургическое -–лапаротомия, санация брюшной полости с ее дренированием, внутреннее или наружное дренирование кисты, остановка кровотечения в полость кисты.

Кровотечения при ХП могут быть обусловлены наличием вторичной портальной гипертензии. Лечение–внутривенное вливание препаратов нитроглицерина, свежезамороженной плазмы с добавлением викасола, этамзилат, больших доз аскорбиновой кислоты. Для достижения местного гемостаза используют зонд Блэкмора. При отсутствии эффекта от проводимого лечения показана операция – гастротомия с прошиванием и перевязкой варикозных вен пищевода и кардии, перевязка левой желудочной артерии и селезеночной артерии, при наличии кисты с симптомами сдавления воротной вены или ее ветвей выполняют дренирование кисты либо ее удаление

У больных ХП может отмечаться спленомегалия. вызванная сдавлением селезеночной вены или воротной вены кистой или увеличенной головкой ПЖ при псевдотуморозном панкреатите, механическая желтуха, дуоденальная кишечная непроходимость. Причины развития этих осложнений – сдавление двенадцатиперстной кишки и терминального отдела холедоха увеличенной головкой ПЖ при псевдотуморозном панкреатите, сдавление крупной кистой области головки ПЖ, при стенозе кишки на месте холедоходуоденального или цистодуоденального анастомозов. Лечение механической желтухи оперативное – холедоходуоденостомия, при кистах ПЖ –внутреннее или наружное дренирование, при сдавлении увеличенными лимфоузлами – лимфаденэктомия. При дуоденальной непроходимости проводят коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового обмена, коррекция их облегчается, если удается провести еюнальный зонд в тонкую кишку ниже места сужения двенадцатиперстной кишки. Оперативное лечение – гастроеюностомия с межкишечным соустьем по Брауну на длинной петле.

У больных ХП могут отмечаться плевриты. чаще левосторонний, особенно при нагноении кисты ПЖ в хвостовой части или образовании панкреатического свища. Проводят пункцию плевральной полости с исследованием экссудата на активность панкреатических ферментов, санацию плевральной полости, при наличии показаний – фистулографию с водорастворимым контрастным вещвством для уточнения диагноза. Необходимо лечение основного заболевания, причиной которого является плеврит (внутреннее или наружное дренирование кисты ПЖ, цистэктомия, левосторонняя резекция ПЖ).

Таким образом, диагностика и лечение осложнений острого и хронического панкреатита представляет сложную и трудную задачу для хирурга любой квалификации. На наш взгляд, лечение должно проводится в крупных областных центрах хирургии либо республиканских центрах, необходимо соответствующее рентгенологическое и ангиохирургическое обеспечение и наличие подготовленных кадров с обязательным использованием последних достижений медицинской науки и новейших разработок в этом направлении.