Патологии желудочно-кишечного тракта зачастую связаны друг с другом тесным образом. Врачи небезосновательно считают, что любые заболевания желчного пузыря способны негативно влиять на состояние желудка и кишечника, печени и поджелудочной железы. Панкреонекроз — это реальная опасность для жизни человека, исходы этого состояния не предсказуемы, а прогноз для жизни пациента часто негативный. Разрушение или некроз поджелудочной железы может быть острым (начинающимся внезапно) или хроническим процессом, протекающим постоянно и неуклонно расплавляющим париетальные клетки. Его причины могут скрываться за нарушением режима питания, употреблением алкогольных напитков, лекарственных средств, травмами и ЖКБ.
Своевременно выявленные симптомы дают шанс на полное выздоровление, в качестве терапии может использоваться консервативное лечение и хирургическая операция по удалению некротических участков железы. При появлении первых признаков патологии следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи или обратиться на прием к врачу терапевту. 
Этиология и причины панкреонекроза
Некроз — это совокупность биохимических процессов, приводящих к разложению тканей. Он может быть септическим и асептическим (без проникновения патогенной микрофлоры). В основе лежит расплавление или деструкция здоровых тканей с полной утратой ими способности к нормальному функционированию. Восстановление возможно только при своевременно оказанной медицинской помощи. Этиология панкреонекроза включает в себя полиорганную недостаточность, развивающуюся на фоне сильнейшей эндогенной интоксикации. При распаде тканей в кровь поступает колоссальное количество токсинов и ядов. Может развиваться энцефалопатия вплоть до комы, острая почечная и печеночная недостаточность.
Основные причины некроза поджелудочной железы — это следующие факторы:
- регулярное употребление алкогольных напитков, в том числе и пива;
- закупорка желчного протока камнем;
- нарушение оттока желчи из желчного пузыря;
- хронический вялотекущий панкреатит;
- погрешности в диете, в том числе употребление обильной жирной, острой, соленой пищи, стимулирующей выделение большого количества желудочного сока;
- нарушения иннервации на фоне деструктивных процессов в позвоночном столбе (остеохондроз, пролапс и грыжа межпозвоночного диска с ущемлением корешковых нервов);
- травмы, в том числе падения на спину, хлыстовые удары);
- избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни;
- патологии эндокринной системы.
Выявить причины помогут детальные лабораторные исследования. Пациентам назначается биохимический анализ крови (показывает увеличение количества амилазы типа альфа), УЗИ органов брюшной полости, МРТ.
Примерно в 90 % случаев некроз поджелудочной железы представляет собой осложнение хронического панкреатита у пациентов, не соблюдающих рекомендации лечащего врача. Для того, чтобы понять этиологию и патогенез процесса, немного углубимся в физиологию работы этого органа.
Поджелудочная железа отвечает за продукцию пищеварительных ферментов и специального гормона, способного утилизировать сахар — инсулина. Выделение пищеварительных ферментов и желудочного сока идет не постоянно, а только в ответ на поступление пищевого комка в желудок. На время продукции ферментов включается механизм внутренней защиты клеток от самопереваривания. В основном выделяются протеолитические ферменты, способные растворять и расщеплять белковые соединения. Они могут наносить вред клеткам поджелудочной железы. После выделения желудочный сок сразу попадает в протоки, выделяется в общий желчный проток и в двенадцатиперстной кишке воздействует на продвигающийся пищевой комок. При наличии механических препятствий на пути движения этих субстанций может возникать первичный застой. Это является причиной острого панкреатита. Если ферменты находятся в поджелудочной железе длительное время, начинается разложение её тканей. Это и есть некроз поджелудочной железы.
Что может спровоцировать подобную патологию? Прежде всего нарушение режима питания. Если употреблять в пищу продукты, стимулирующие выделение большого количества ферментов, то они будут негативно влиять на ткани органа. Если принимать пищу в разное время, то будет нарушаться физиологический процесс выделения желудочного сока. Все это создает предпосылки для панкреатита.
Протоки обладают достаточной эластичностью, но при резком увеличении объемов выделяемого сока его движение затрудняется. Увеличивается внутреннее давление и развивается эндогенный воспалительный процесс. Активация липазы может способствовать началу переваривания жировых клеток железы, а действие эластазы направлено на деформацию клеток протоков.
Форма панкреонекроза и прогноз исхода
Традиционно проводится подразделение на острый и хронический процесс. В первом случае клинические симптомы полностью стихают спустя 12 часов после своего появления. При хроническом некрозе поджелудочной железы острые проявления остуживают, однако пациенты страдают от ферментативной недостаточности, может развиться сахарный диабет первого типа, нарастают симптомы сердечной, почечной, печеночной недостаточности, появляется энцефалопатия. Форма панкреонекроза и прогноз его исхода во многом зависит от того механизма, который заложен в развитии:
- жировое поражение наблюдается при активации липазы;
- ишемическая патология наблюдается на фоне воспалительного отека и снижения тока крови по спазмированным сосудам;
- геморрагическая деструкция с преобладанием кровоизлияний в паренхиматозную часть железы;
- смешанный тип некротических изменений.
В части прогноза исхода и дальнейшего прогноза для жизни наиболее опасной считается жировая и смешанная форма. Активация фермента липазы в протоках и паренхиме железы быстро приводит к тому, что поражаются и соседние органы. Возникает риск асептического перитонита и быстрого наступления летального исхода. Страдают почки и печень, головной мозг и миокард.
Ишемическая или инфарктная форма панкреонекроза часто развивается на фоне длительно текущего хронического воспалительного процесса. Провокационным фактором может стать употребление алкоголя, использование некоторых лекарственных препаратов, погрешность в питании, стрессовая ситуация и психоэмоциональное перенапряжение. В основе патологии лежит нарастание воспалительного отека мягких тканей. Это нарушает естественный кровоток, начинается застой крови, происходит формирование первичных тромбов. После закупорки крупного сосуда прекращается поступление крови в определенный участок железы. Начинается инфаркт или некротическое дистрофическое разрушение тканей. Эта форма наиболее благоприятна в прогнозе её исхода.
Клиническая картина: первые признаки и симптомы панкреонекроза
Развитие патологии обладает достаточно бурным течением и с первых часов вызывает сильнейшие боли. Клиническая картина в своем развитии проходит несколько этапов. Появляющиеся первые признаки быстро дополняются сопутствующими факторами. Распознать симптомы панкреонекроза можно и самостоятельно, однако лечение может проводить только опытный хирург.
Начало болезни — это всегда воспалительная реакция и нарушение оттока желудочного сока. В это время может наблюдаться общее недомогание, слабость, боль в животе, жидкий стул, отсутствие аппетита и усиленная жажда. При гнойных процессах может повышаться температура тела. Следующий этап включает в себя более характерные симптомы некроза поджелудочной железы, которые проявляются в виде:
- сильной рвоты;
- опоясывающей боли, которая стихает при сидячем положении и наклоне туловища вперед себя;
- повышения температуры тела до критических цифр;
- присоединяется жидкий стул пенистого характера;
- наблюдается обезвоживание (сухость кожи и слизистых оболочек, западение глазниц, заострение черт лица);
- появляются признаки печеночной и почечной недостаточности;
- головокружение, спутанность сознания, нарушение мозговой активности.
На этапе увеличения ферментативной активности появляются множественные каверны в ткани железы, они заполняются гнойным содержимым. В кровь начинают поступать токсины. На этом этапе, а также при развитии перитонита единственным методом лечения остается хирургическая операция в экстренном порядке. Поэтому терапия должна начинаться при появлении первых признаков.
Нужно запомнить, что любая острая боль в животе, не проходящая в течение 30 минут — это повод для вызова бригады скорой помощи. Без боли некроза поджелудочной железы не бывает. Болевые ощущения настолько сильные, что они отчетливо ощущаются пациентами даже в фазе алкоголизации.
Также не стоит успокаивать себя благоприятным исходом, если боль постепенно уменьшается, но при этом нарастают симптомы интоксикации. Это говорит о том, что некроз достиг фазы негативного влияния на нервные окончания. Это тяжелейший вид патологии.
Физикальная и лабораторная диагностика
Сразу же после обращения к врачу начинается экстренная диагностика. Физикальная диагностика панкреонекроза включает в себя осмотр, сбор анамнеза, оценку тяжести состояния пациента. Как правило, живот вздут, отчетливо слышная усиленная перистальтика раздутых петель кишечника. Пальпация резко болезненная. Язык обложен плотным белым или желтоватым налетом. Кожные покровы сероватые, сухие. На поздних стадиях в области верхней части спины и живота могут наблюдаться подкожные кровоизлияния — синюшные пятна.
Частота сердечных сокращений увеличивается до 110-120 ударов в минуту, при этом происходит падение артериального давления до 100/70 — 80/60 мм рт ст. также врач может видеть признаки поражения других внутренних органов.
Экстренно проводится забор венозной крови для определения уровня амилазы. При его повышении показана экстренная госпитализация в хирургический стационар, где решается вопрос о проведении оперативного вмешательства.
Дополнительная лабораторная диагностика — это, прежде всего УЗИ, показывающее наличие каверн и очагов расплавления тканей. При недостаточной информативности показано проведение диагностической лапароскопии. Во время этой процедуры врач может провести дренаж протоков и освободить общий желчный проток. Вмешательство проводится под общим наркозом.
В дальнейшем для определения функции железы делается обзорная рентгенография с предварительным введение контрастного вещества. Таким способом можно определить проходимость протоков, наличие тромбов. С помощью ультразвукового исследования можно определить очаги анэхогенности, воспалительных процессов и застоя желудочного сока.
Ретроградная холангиопанкреатография в остром периоде не является результативной, она проводится после устранения угрозы для жизни пациента с целью определения дальнейшей тактики терапии.
В задачи первичной диагностики входит исключение других патологий, связанных в клинической картиной острого живота. Это может быть кишечная непроходимость, острый аппендицит, приступ желчнокаменной болезни, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, аневризма аорты, инфаркт миокарда и многие другие процессы.
Современные методы лечения панкреонекроза (консервативная терапия и операция)
Своевременная медицинская помощь позволяет исключить осложнения и вероятность летального исхода. Современные методы лечения панкреонекроза сохраняют целостность железы, восстанавливают её функциональность. Может применяться консервативная терапия, а при отсутствии её результативности показана хирургическая операция.
Лечение в первые сутки основано на обеспечении функционального покоя и снижения ферментативной активности железы. Пациентам рекомендуется полный отказ от приема пищи, можно пить только небольшое количество чистой теплой воды. Сразу же начинается детоксикационная парентеральная терапия: используются растворы, очищающий кровь и восполняющие потери жидкости (физраствор, глюкоза, реополиглюкин и др). С целью устранения болевого синдрома рекомендуется применение сочетаний спазмолитиков и нестероидных противовоспалительных средств. Из спазмолитиков первично назначается «Но-шпа» или «Дротаверина гидрохлорид» для внутривенного введения. При отсутствии выраженного эффекта в течение 20 минут вводится «Платифиллин». Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов чаще используется «Баралгин» — препарат позволяет уменьшить фактор воспаления в зоне патологии, снять отек, купировать боль.
Подавление активности ферментов достигается методом внутривенного введения таких препаратов, как «Контрикал» или «Гордокс».
Повышенная температура тела — основание для начала антибактериальной терапии. Антибиотики широкого спектра действия исключают опасность развития гнойного абсцесса, перитонита и других грозных осложенний.
При отсутствии положительной динамики показано проведение хирургического вмешательства. В ходе операции проводится иссечение некротических участков, санация поврежденных протоков. Пациенты испытывают значительное облегчение уже в первые сутки за счет удаления экссудата.
После снятия приступа рекомендуется длительное (до 3-х лет) соблюдение специальной диеты. Полностью исключаются жирные и соленые блюда, алкоголь, газированные напитки, специи, жареные и копченые блюда. Рекомендуется употребление преимущественно растительной клетчатки, каш, протертых супов, паровых котлет из нежирных сортов мяса и рыбы.
