Рак поджелудочной железы: симптомы, лечение, прогноз

Рак поджелудочной железы относится к довольно агрессивным формам злокачественных опухолей и распространен повсеместно. Каких-либо географических различий в частоте его встречаемости не отмечено, однако известно, что жители индустриально развитых стран заболевают несколько чаще.

Среди всех злокачественных опухолей рак поджелудочной железы составляет не более 3%, но по смертности этот вид опухоли занимает уверенное четвертое место, что делает его весьма опасным. Кроме того, с каждым годом число заболевших в разных странах продолжает неуклонно расти.

Считается, что заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин, однако, некоторые источники указывают, что среди больных мужчин несколько больше. Возможно, это связано с большей распространенностью вредных привычек (в частности, курения) среди лиц мужского пола.

Как и многие другие опухоли, рак поджелудочной железы поражает преимущественно пожилую часть населения и встречается у пациентов старше 60 лет. К этому возрасту снижаются естественные механизмы противоопухолевой защиты, накапливаются различные спонтанные мутации, нарушаются процессы клеточного деления. Стоит отметить также, что большинство пожилых людей уже имеют патологические изменения в железе (панкреатит, кисты), которые также способствуют росту рака.

Очень часто наличие опухоли не сопровождается какими-либо специфическими симптомами, а жалобы больные предъявляют уже в далеко зашедших случаях заболевания. Отчасти с этим связаны не всегда хорошие результаты терапии и неблагоприятный прогноз.

Рак головки поджелудочной железы составляет более половины случаев всех опухолей указанной локализации. До трети пациентов имеют тотальное поражение поджелудочной железы. Проявления опухоли определяются тем, в каком отделе она расположена, но раньше появляются симптомы при поражении головки поджелудочной железы.

Причины рака

Причины рака поджелудочной железы многообразны, а способствующие факторы довольно широко распространены среди населения.

Основными факторами риска опухолей поджелудочной железы можно считать:

• Курение;
• Особенности питания;
• Наличие заболеваний самой железы – панкреатит, кисты, сахарный диабет;
• Заболевания желчевыводящих путей;
• Наследственные факторы и приобретенные мутации генов.

Курение вызывает развитие множества видов злокачественных опухолей, в том числе – рака поджелудочной железы. Канцерогенные вещества, попадая в легкие с вдыхаемым дымом, разносятся с кровью по всему организму, реализуя свое негативное действие в различных органах. В поджелудочной железе у курильщиков можно обнаружить гиперплазию эпителия протоков, которая может стать источником злокачественной трансформации в последующем. Возможно, с более частым распространением этой пагубной привычки среди мужчин связана и несколько большая частота заболеваемости среди них.

Особенностипитания в немалой степени способствуют поражению паренхимы поджелудочной железы. Злоупотребление жирными и жареными продуктами, алкоголем провоцирует избыточную секрецию пищеварительных ферментов, расширение протоков, застой в них секрета с воспалением и повреждением железистой ткани.

Хронические заболевания поджелудочной железы, сопровождающиеся ее воспалением, атрофией островков, разрастанием соединительной ткани со сдавлением долек (хронический панкреатит, сахарный диабет, кисты после перенесенного острого воспаления или некроза и т. д.) являются состояниями, в разы повышающими риск рака. Между тем, хронический панкреатит обнаруживается у большей части пожилых людей, а также может явиться субстратом для сахарного диабета второго типа, при котором риск карциномы возрастает вдвое.

панкреатит и прочие хронические заболевания ЖКТ могут относиться к предраковым состояниям

Заболевания желчевыводящих путей. например, наличие камней в желчном пузыре, цирроз печени препятствуют нормальному опорожнению протоков поджелудочной железы, что ведет к застою секрета, повреждению эпителиальных клеток, вторичному воспалению и склерозу, а это может стать фоном к развитию рака.

Роль наследственных факторов и генетических нарушений продолжает исследоваться. Известны семейные случаи заболевания, и более чем у 90% больных обнаруживается мутация гена р53 и K-ras. Исследование генетических отклонений при раке поджелудочной железы населению пока не проводится, однако, совсем скоро такая возможность может появиться, что облегчит раннюю диагностику заболевания, особенно, при неблагоприятном семейном анамнезе.

Поскольку карцинома возникает, как правило, в уже измененной ткани, то такие процессы как аденома (доброкачественная железистая опухоль), хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы можно считать предраковыми.

Как видно, большую роль в генезе рака играют внешние неблагоприятные воздействия, которым большинство из нас не придает значения, в то время как такие простые правила, как рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек в значительной степени помогают сохранить здоровую поджелудочную железу даже в преклонном возрасте.

Особенности классификации опухолей поджелудочной железы

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа очень важна не только для правильной работы пищеварительной системы. Как известно, она осуществляет еще и эндокринную функцию, вырабатывая гормоны, в частности инсулин, глюкагон и др.

Основная масса органа образована железистой тканью, вырабатывающей пищеварительные ферменты, а эндокринную функцию выполняют специализированные клетки, сгруппированные в так называемые островки Лангерганса.

Поскольку основная часть поджелудочной железы представлена внешнесекреторной паренхимой, то она чаще всего и становится источником раковых опухолей.

Классификация злокачественных новообразований поджелудочной железы основана на их гистологическом строении, локализации, степени поражения органа, лимфоузлов и т. д. На основании всех перечисленных признаков устанавливается и стадия заболевания.

В зависимости от гистологического строения выделяют различные виды неоплазий:

1. Аденокарцинома;
2. Цистаденокарцинома;
3. Плоскоклеточный рак;
4. Ацинарно-клеточный рак.

Указанные разновидности характерны для экзокринной части железы, а самой частой формой считается аденокарцинома различной степени дифференцировки, встречающаяся более чем в 90% случаев.

Опухоль эндокринного отдела диагностируется значительно реже, а ее разновидность определяется тем, из какого вида эндокринных клеток она берет начало (инсулинома, глюкагонома и т. д.). Эти новообразования, как правило, не являются злокачественными, но ввиду гормональной активности и возможности роста до значительных размеров, могут приводить к существенным неблагоприятным последствиям.

Традиционно для классификации рака используется система TNM, однако, она применяется только для опухолей экзокринной части железы. На основе данных, характеризующих опухоль (Т), поражение лимфоузлов (N) и наличие или отсутствие метастазов (М), выделены стадии заболевания:

• IA – характеризует опухоль до 2 см, расположенную в пределах железы, лимфоузлы не поражены, а отдаленные метастазы отсутствуют;
• IB – новообразование превышает 2 см, но все еще локализуется в железе, не выходя за ее границы; метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы не характерны;

• IIA – неоплазия выходит за пределы поджелудочной железы, но крупные артериальные стволы (чревный, верхняя брыжеечная артерия) остаются интактными; метастазирование в эту стадию не обнаруживается;
• IIB – опухоль до 2 см или более, может выходить за границы органа, не врастая в сосуды, но выявляются метастазы в близлежащих лимфоузлах;

• III – опухоль внедряется в чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, возможны регионарные лимфогенные метастазы, но отсутствуют отдаленные;
• IV стадия – самая тяжелая степень опухолевого поражения, сопровождающаяся выявлением отдаленных метастазов, вне зависимости от размеров самой опухоли, наличия или отсутствия изменений в лимфоузлах.

Как и любой другой злокачественной опухоли, раку поджелудочной железы свойственно распространяться по организму в виде метастазов. Основным путем является лимфогенный (с током лимфы), а наиболее часто поражаются лимфоузлы области головки органа, чревные, брыжеечные, забрюшинные.

метастазирование рака поджелудочной железы в печень

Гематогенный путь реализуется путем кровеносной системы, при этом метастазы могут быть обнаружены в легких, костях и других органах и характеризуют далеко зашедший процесс. Печеночные метастазы выявляются приблизительно у половины больных и могут быть даже приняты за рак печени, им не являясь.

Поскольку поджелудочная железа покрыта с трех сторон брюшиной, то при достижении опухолью ее поверхности, происходит расселение раковых клеток по серозному покрову брюшной полости – канцероматоз, что лежит в основе имплантационного пути диссеминации.

Проявления опухоли поджелудочной железы

Специфических симптомов рака поджелудочной железы нет, а часто признаки опухоли обусловлены поражением соседних органов брюшной полости при прорастании их новообразованием.

Такие ранние симптомы, как изменение вкусовых пристрастий, потеря аппетита или слабость не всегда заставляют больного незамедлительно обратиться к врачу, поскольку могут быть свойственны и многим другим болезням.

Часто опухоль растет довольно долго, не вызывает каких-либо беспокойств у самого больного, но при детальном расспросе все же выяснится, что со стороны желудочно-кишечного тракта не все благополучно. Дело в том, что чаще всего рак поражает пожилых людей, имеющих те или иные заболевания пищеварительной системы, поэтому и симптомы нарушений в работе органов брюшной полости не редки, привычны и могут остаться на ранних стадиях без должного внимания.

желтуха — тревожный симптом, характерный для различных заболеваний ЖКТ

Проявления рака поджелудочной железы зависят не только от стадии поражения, но и от локализации опухоли в органе. Наиболее часто обнаруживаются:

1. Боли в животе;
2. Желтуха;
3. Тошнота и рвота;
4. Слабость, снижение аппетита;
5. Потеря веса.

Особенностью поражений паренхимы железы является склонность пациентов к тромбозам различной локализации, что связано с попаданием в кровоток избытка протеолитических ферментов, нарушающих слаженную работу свертывающей и противосвертывающей систем.

Все проявления рака можно сгруппировать в три феномена:

• Обтурации – связан с прорастанием желчных ходов, кишечника, протока самой поджелудочной железы, что чревато желтухой, повышением давления в желчевыводящих путях, нарушением пассажа пищевых масс по двенадцатиперстной кишке;
• Онтоксикации – связан с прогрессированием опухоли и выделением ею различных продуктов обмена, а также нарушением процессов переваривания в тонкой кишке вследствие недостатка ферментов поджелудочной железы (потеря аппетита, слабость, лихорадка и т. д.);
• Феномен компрессии – обусловлен сдавливанием нервных стволов опухолевым узлом, сопровождающимся болевым синдромом.

Поскольку общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются сообща в двенадцатиперстную кишку, то рак головки железы, сдавливая и врастая в рядом расположенные ткани, сопровождается затруднением оттока желчи с признаками желтухи. Помимо этого, возможно прощупать увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье), указывающий на поражение именно головки поджелудочной железы.

Рак тела поджелудочной железы характеризуется преимущественно болевым синдромом, когда боль локализуется в эпигастрии, поясничной области, левом подреберье и усиливается при принятии пациентом лежачего положения.

Рак хвоста поджелудочной железы диагностируется относительно редко, а симптомы проявляются лишь в далеко зашедших стадиях. Как правило, это выраженная боль, а при прорастании опухолью селезеночной вены возможен ее тромбоз, повышение давления в портальной системе, что чревато увеличением селезенки и варикозным расширением вен пищевода.

Первые выраженные симптомы рака сводятся к возникновению боли, а через несколько недель возможно присоединение желтухи.

Боль является самым частым и самым характерным признаком вне зависимости от места роста неоплазии. Большая интенсивность сопровождает опухоль тела, а также возможна при врастании новообразования в нервные сплетения и сосуды. Пациенты описывают боль по-разному: тупая постоянная или остро возникающая и интенсивная, локализующаяся в эпигастрии, правом либо левом подреберье, отдающая в межлопаточную область, опоясывающая. Часто боли усиливаются при погрешности в питании (жареная, острая, жирная пища, алкоголь), а также в ночное и вечернее время, тогда больные принимают вынужденную позу – сидя, несколько наклонясь вперед.

Болевые ощущения при раке поджелудочной железы сходны с таковыми при остром или обострении хронического панкреатита, остеохондрозе или грыжах межпозвонковых дисков, поэтому возможны случаи запоздалой диагностики рака.

прорастание опухоли и метастазирование в 12-перстную кишку

Весьма значимым проявлением рака поджелудочной железы считается желтуха. диагностируемая у 80% больных раком головки органа. Причинами ее является прорастание опухолью общего желчного протока либо сдавление увеличенными вследствие метастазирования лимфоузлами. Нарушение пассажа желчи в 12-перстную кишку приводит к увеличению желчного пузыря, всасыванию сквозь его стенку желчного пигмента билирубина обратно в кровь, а кожные покровы и слизистые при этом приобретают желтый оттенок. Накопление в коже желчных кислот вызывает интенсивный зуд и способствует появлению расчесов, а больные склонны к раздражительности, беспокойству, нарушению сна.

Не менее важными симптомами неоплазий поджелудочной железы являются снижениевеса и диспепсические расстройства. рвота, тошнота, диарея, ухудшение аппетита и др. Нарушение процессов пищеварения связано с недостатком ферментов, в норме вырабатываемых экзокринным аппаратом поджелудочной железы, а также с затруднением оттока желчи. Кроме того, меняется характер стула – стеаторея, когда каловые массы содержат значительное количество нерасщепленного жира.

Похожие симптомы диспепсии могут возникать при раке желудка, особенно, когда опухоль распространяется в поджелудочную железу. Возможна и обратная ситуация: рак поджелудочной железы врастает в стенку желудка, приводя к нарушению пассажа содержимого, сужению антрального отдела и т. д. Такие случаи требуют тщательной диагностики и выяснения первоисточника роста новообразования, поскольку это определит в будущем и тактику лечения, и прогноз.

В результате поражения островков Лангерганса к описанным признакам опухоли могут добавляться симптомы диабета вследствие недостатка инсулина.

По мере прогрессирования опухоли нарастают общие симптомы интоксикации, появляется лихорадка, усугубляются нарушения пищеварения и резко снижается вес. В таких случаях диагностируется уже тяжелая степень поражения поджелудочной железы.

Редкие формы новообразований эндокринной части железы проявляются симптомами, характерными для нарушений уровня того или иного гормона. Так, инсулиномы сопровождаются гипогликемией, беспокойством, потливостью, обмороками. Для гастрином свойственно образование язв в желудке вследствие повышенной продукции гастрина. Глюкагономы проявляются поносом, жаждой и увеличением диуреза.

Как обнаружить опухоль?

Выявление рака поджелудочной железы – задача не из легких. На ранних этапах обнаружение его весьма сложно ввиду скудной симптоматики и немногочисленных и неспецифических жалоб. Нередко больные сами откладывают визит к врачу. Страдая длительное время хроническим панкреатитом, воспалительными процессами в желудке или кишечнике, пациенты списывают симптомы нарушения пищеварения или боли на уже имеющуюся патологию.

Диагностика заболевания начинается с посещения врача, который осмотрит, пропальпирует живот, подробно выяснит характер жалоб и симптомы. После этого будут назначены лабораторные и инструментальные обследования.

Общий и биохимический анализы крови являются обязательными при подозрении на рак поджелудочной железы, а выявить в них можно такие изменения как:

• Анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
• Снижение количества общего белка и альбумина, увеличение билирубина, печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), щелочной фосфатазы, амилазы и др.

Особое место занимает определениеопухолевых маркеров. в частности, СА-19-9, однако, этот показатель значительно увеличивается лишь в случае массивного опухолевого поражения, в то время как в раннюю фазу опухоли может не изменяться вовсе.

Среди инструментальных методов выявления рака поджелудочной железы имеют высокую диагностическую ценность УЗИ. КТ с контрастированием, МРТ. биопсия с морфологической верификацией диагноза.

В настоящее время привычному ультразвуковому исследованию предпочитают эндоскопическое, когда датчик располагается в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки. Такое близкое расстояние до поджелудочной железы позволяет заподозрить опухоль даже небольших размеров.

Среди рентгенологических методов используется КТ. а также ретрограднаяпанкреатохолангиография. позволяющая с помощью контрастного вещества визуализировать выводной проток железы, который при опухолях будет сужен или не проходим на отдельных участках.

Отличия панкреатита и рака ПЖ на снимках компьютерной томографии (вверху) и позитронной эмиссионной томографии с помощью радиофармпрепаратов (внизу)

Самым точным методом диагностики можно считать тонкоигольнуюпункционную биопсию. при которой производится забор фрагмента опухоли для гистологического исследования. Возможна также биопсия при диагностической лапароскопии.

Для выявления поражений желудка или кишечника возможно введение рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией, фиброгастродуоденоскопия.

В части случаев на помощь врачам приходит радионуклидноеисследование(сцинтиграфия). а также хирургические методики вплоть до лапароскопии.

Даже при применении всего арсенала современных методов исследований, диагностика панкреатической аденокарциномы весьма сложна, а ученые непрерывно ведут поиски простых и доступных способов, которые могут стать скрининговыми.

Интересно, что настоящий прорыв в этом направлении совершил 15-летний студент Д. Андрака из США, близкий друг семьи которого страдал раком поджелудочной железы. Андрака изобрел простой тест на рак с использованием бумаги, напоминающий подобный для диагностики диабета. С помощью специальной бумаги, пропитанной антителами к мезотелину, выделяемому опухолевыми клетками, можно предположить наличие новообразования с вероятностью более 90%.

Лечение

Лечение рака поджелудочной железы представляет собой весьма сложную задачу для онкологов. Это вызвано тем, что большинство больных, находясь в преклонном возрасте, страдают различными другими заболеваниями, затрудняющими проведение операции или применение других методов. Кроме того, опухоль обнаруживается, как правило, в запущенных стадиях, когда прорастание ею крупных сосудов и других органов делает невозможным полное удаление новообразования.

Послеоперационная смертность составляет, по разным данным, до 30-40%, что связано с высоким риском развития осложнений. Травматичная по своему объему операция, необходимость удаления фрагментов кишечника, желчного протока и пузыря, а также продукция пораженной железой различных ферментов предрасполагают к плохой регенерации, несостоятельности швов, возможности развития кровотечений, некрозов паренхимы железы и т. д.

Основным и самым эффективным остается проведение хирургического удаления опухоли, однако, даже и в этом случае при самом благоприятном стечении обстоятельств больные живут около года. При сочетании операции, химио- и лучевой терапии, продолжительность жизни может увеличиться до полутора лет.

Основными видами хирургических вмешательств считаются радикальные операции и паллиативные. Радикальное лечение подразумевает удаление пораженной части железы вместе с опухолью, фрагмента двенадцатиперстной и тощей кишок, антрального отдела желудка, желчного пузыря и дистального участка общего желчного протока. Естественно, лимфоузлы и клетчатка также подлежат удалению. В случае рака тела и хвоста железы в объем вмешательства включается еще и селезенка. Понятно, что при такой операции трудно рассчитывать на хорошее самочувствие и полное выздоровление, но все же жизнь она продлевает.

Вариант операции при раке головки ПЖ. Серым выделены органы, подлежащие удалению вместе с частью железы и опухолью

В редких случаях тотального рака удаляется вся поджелудочная железа, однако, развивающийся впоследствии тяжелый сахарный диабет, плохо поддающийся коррекции инсулином, существенно утяжеляет прогноз. Пятилетняя выживаемость оперированных больных с запущенными формами рака не превышает 10%.

Такие методы лечения, как химиотерапия и облучение чаще применяются в комплексе с оперативным вмешательством, а изолированное их назначение проводится только в случаях наличия противопоказаний к операции.

При проведении химиотерапии несколькими препаратами одновременно можно добиться некоторой регрессии опухоли, но рецидив все же неизбежен.

Лучевое воздействие проводится как до операции, так и во время либо после нее, а выживаемость пациентов при этом составляет около года. Отмечается высокая вероятность лучевых реакций у пожилых пациентов.

Диета при раке поджелудочной железы подразумевает употребление легкоусвояемой пищи, не требующей выработки большого количества ферментов. Необходимо исключение из рациона жирных, жареных, острых продуктов, копченостей, консервов, а также любого алкоголя, крепкого чая и кофе. В случае развития сахарного диабета придется отказаться и от углеводов (кондитерские изделия, выпечка, сладкие фрукты и т. д.).

Многие больные, у которых обнаружили рак поджелудочной железы, склонны к самолечению с помощью народных средств, однако, при таких тяжелых формах злокачественных опухолей они вряд ли будут эффективны, поэтому стоит предпочесть традиционную медицину, которая, если не излечит, то хотя бы продлит жизнь и облегчит страдания.

Рак поджелудочной железы – коварная опухоль, долгое время скрывающаяся под «маской» панкреатита либо и вовсе протекающая бессимптомно. Предотвратить рак невозможно, но предупредить его с помощью профилактических мер по силам каждому, а для этого необходимы правильное питание, здоровый образ жизни и регулярное посещение врача при наличии каких-либо признаков поражения поджелудочной железы.