Визуальная оценка комплексов ЭКГ при холтеровском мониторировании
На первом этапе проводится визуальная оценка комплексов ЭКГ, которые можно отнести к норме, желудочковым комплексам и артефактам. Число артефактных комплексов при хорошей записи не должно превышать 10 % зарегистрированных комплексов. Врач должен активно переводить плохого качества комплексы в артефакты, если этого не сделала программа в автоматическом режиме. Все системы холтеровского мониторирования не дают идеального разделения на три вышеуказанных класса комплексов. Причин для этого много. Ниже будут представлены данные о видах, причинах возникновения и профилактики артефактов.
Необходимо провести визуальный контроль за уровнем сегмента ST. Неправильная оценка ST, выполненная в автоматическом режиме, часто служит причиной ошибочной диагностики или недодиагностики ишемии миокарда. О причинах ошибок в распознавании ST будет сказано в разделе "Диагностика ишемии ".
Далее осуществляется визуальный контроль за диагностикой различных аритмий. При необходимости все современные мониторы позволяют проводить коррекцию автоматических диагнозов.
Во многих холтеровских системах включены дополнительные опции с программами анализа вариабельности ритма сердца во временной и спектральной областях. а также вариабельности интервала Q-T. На наш взгляд, оценка интервалов R-R во временной области, проведенная при холтеровском мониторировании ЭКГ, заслуживает практического использования. Недостатком всех систем является отсутствие нормированных показателей. В качестве рекомендации можно предложить данные Биггер, которые будут представлены в разделе вариабельности ритма сердца.
Артефакты при холтеровском мониторировании.
Особенности проведения холтеровского мониторирования (запись ритма сердца в условиях практически неограниченной свободной активности обследуемого) определяют значительную зависимость полученных результатов от ряда технических аспектов проведения исследования. Прежде всего это касается электродов. проводов, соединяющих электроды и регистратор, элементов питания и самих регистраторов. До 7,5 % проведенных исследований оказываются полностью не пригодными к дешифровке и требуют проведения повторного мониторирования. При проведении анализа результатов холтеровского мониторирования практически во всех случаях приходится сталкиваться с различными артефактами записи. Чаще всего это хорошо известные в электрокардиографии "шумы" и "наводки", определение некардиального характера которых не представляет каких-либо трудностей. Основные проблемы представляют артефакты, имитирующие нарушения ритма сердца. Псевдоаритмии могут серьезно повлиять на результаты исследования и в конечном итоге на постановку правильного диагноза и определение всей тактики ведения больного.
В любом случае при наличии сомнений в истинности возникающих аритмий необходимо их описание с указанием возможного артефактного характера и, если возможная псевдоаритмия может существенно повлиять на диагноз и прогноз больного, необходимо рекомендовать повторное исследование.
Во многих случаях правильная оценка изменений возможна только при одновременной интерпретации всех регистрируемых каналов ЭКГ. Например, в отведении СМ5, после синусового зубца Р регистрируется пауза, характерная для АВ-блокады типа Мобитц 2. Однако в отведении СМ1 отмечается правильный сердечный ритм.
Снижение адгезивности электродов в одном отведении может приводить к псевдоишемическим изменениям конфигурации ST-T-комплекса, возникающим в единичных сердечных циклах.
Оптимальной считается запись, в которой продолжительность не адекватной к расшифровке записи не превышает 10 %. Технически выполненным и удовлетворяющим клиническим задачам можно считать исследование, в котором обеспечено не менее 70 % суточной записи ритма сердца, с обязательной полной представленностью адекватного для расшифровки периода ночного сна.
Показатели холтеровского мониторирования у здоровых лиц.
Показатели нормы в электрокардиографии и при записи холтеровской записи ЭКГ являются наиболее трудными и часто спорными величинами. Холтер отмечал, что значительные электрокардиографические изменения могут выявиться в течение обычной жизнедеятельности у клинически здоровых лиц.
Частота ритма в норме.
В течение суточного наблюдения частота ритма колеблется в значительных пределах. По приводимым данным М. Бродского и Смейна, достоверных различий в ЧСС в зависимости от возраста в дневные часы не получено. Лишь в ночные часы авторы отмечают более редкий ритм у молодых пациентов по сравнению с пожилыми.
При физической активности частота ритма может увеличиваться до 160-200 ударов в минуту. При этом будет наблюдаться постепенное нарастание ЧСС и также постепенная нормализации ЧСС при прекращении нагрузки. Время восстановления частоты ритма зависит от тренированности обследуемого. Считается, что у человека с высокой толерантностью к нагрузке время восстановления составляет 2-3 мин. Удлинение этого периода указывает на снижение толерантности к нагрузке. Внезапное учащение ритма без указаний на физическое или эмоциональное напряжение может быть следствием пароксизмальной тахикардии. генез которой определяется по общепринятым критериям (наличие или отсутствие зубца Р, изменение морфологии Р, аберрация желудочкового комплекса, укороченный интервал R-R первого цикла и удлиненный после последнего цикла тахикардии).
Эмоциональные напряжения могут вызвать тахикардию, но частота ее меньше, чем при физической нагрузке. Сказанное относится чаще всего к лицам молодого и среднего возраста. У пожилых, как правило, физическая активность вызывает тахикардию, не превышающую 120-140 ударов в минуту. Отсутствие тахикардии в ответ на нагрузку указывает на снижение хронотропной функции сердца и относится к патологическим состояниям. Тахикардия регистрируется в утренние, дневные, вечерние часы, т.е. во время повышенной активности симпатического нерва. Ночью и ранним утром выявляется брадикардия. При этом ЧСС ниже 40 ударов в минуту требует исключения нарушения синусового узла.
Синусовая аритмия в той или иной степени присуща как здоровым, так и больным людям. За синусовую аритмию принимается разница на 10 % в длине РР последующего цикла по сравнению с предыдущим. У молодых лиц и у спортсменов изменения частоты ритма могут достигать от 50 до 100 %, ночная аритмия у них может быть связана с появлениями эпизодов замещающих ритмов при резко выраженной брадикардии. Чаще всего это является отражением повышения тонуса блуждающего нерва.
Эта же причина может вызвать развитие синоатриальной блокады, признаком которой является длительная пауза, равная или превышающая два нормальных интервала P-P.
В ночные часы при холтеровском мониторировании у молодых лиц можно выявить миграцию водителя ритма в пределах предсердий или до AV-соединения, что может также явиться результатом ваготонии.
Гетеротопная эктопическая активность присутствует почти при каждом холтеровском мониторировании как больных, так и здоровых лиц. Отношение врача к этим видам нарушения ритма зависит от комплексной оценки статуса пациента. Сориентироваться относительно характера аритмии часто помогает сопоставление с данными эхокардиографии, а именно показателями сократимости миокарда.
Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений, но и сегмент S-T.
Известно, что днем и утром сегмент S-T при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки j. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента S-T в результате вагусного воздействия. Степень депрессии или элевации сегмента S-T может достигать диагностически значимого уровня. В целях дифференциальной диагностики необходимо сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений. При тахикардии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия S-T со снижением точки j более 1 мм.
При резкой брадикардии часто выявляется элевация S-T также более 1 мм. То же относится к изменениям S-T при синдроме ранней реполяризации.
Как видно из приведенных данных, от 1 до 50 % обследуемых могут иметь диагностически значимую депрессию сегмента S-T.
Анализ зубца Т при холтеровском мониторировании имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST.
Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб.
По данным одних и тех же авторов, частота выявления отрицательных Т несколько выше, чем регистрация депрессии S-T.
На изменение ST-T в норме влияют многие факторы, среди которых наиболее значимыми являются:
- влияние на позицию сердца изменений положения тела;
- эмоции;
- ваготония;
- курение.
Последнее обновление ( 07.03.2010 г. )
