Аневризмы сосудов шеи. Наиболее часто встречаются артериальные аневризмы общей и внутренней сонных артерий и артерио-венозные аневризмы общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Реже наблюдаются аневризмы шейной части подключичной артерии, позвоночной артерии, а также врожденные аневризмы яремных вен.
Среди артериальных аневризм преобладают травматические, являющиеся почти всегда ложными. Артерио-венозные аневризмы также бывают в основном травматическими, хотя могут встречаться и врожденные. Реже наблюдаются истинные аневризмы артерий — преимущественно общей и внутренней сонных, а также подключичной. Они имеют атеросклеротический и сифилитический генез.
Аневризмы яремных вей, наблюдающиеся обычно у детей, являются врожденными. Травматические аневризмы развиваются в основном вследствие огнестрельных (реже колото-резаных) ранений сосудов шеи и лишь в казуистических случаях — после тупых (закрытых) травм. Среди травматических (ложных) аневризм шеи наиболее частыми являются артерио-венозные. На их долю приходится около 80% всех аневризм шеи.
Травматические аневризмы могут развиваться вследствие как бокового (пристеночного), так и сквозного повреждения сосуда (сосудов), а также полного поперечного перерыва их. В зависимости от характера ранения сосуда развиваются боковые или концевые аневризмы.
Непременным условием развития травматической аневризмы является узость раневого канала. При этом создается возможность самопроизвольного закрытия его сгустками крови и сместившимися раневыми краями и остановки наружного кровотечения. В силу указанных особенностей раневого канала наружное крототечение (даже обильное) прекращается, вокруг сосуда образуется большая пульсирующая гематома (I стадия ложнотравматической аневризмы). Если операция в этой стадии не была произведена, у больных в последующем может сформироваться аневризматический мешок (II стадия ложнотравматической аневризмы), произойти разрыв или развиться нагноение пульсирующей гематомы. Самоизлечение аневризм отмечается редко.
Аневризматический мешок состоит из фиброзной ткани, образовавшейся за счет организации фибрина и реактивного разрастания соединительной ткани. Полость мешка наполнена кровью, поступающей через отверстие в сосуде. Реже она выполнена тромботическими массами. Форма мешка и его взаимоотношение с сосудом зависят как от характера повреждения сосуда, так и от вида аневризмы.
Клиническая картина аневризмы определяется ее видом, расположением, состоянием крови в мешке (жидкая или свернувшаяся), видом поврежденного сосуда и некоторыми другими факторами.
Для артериальной аневризмы характерны три основных местных симптома — наличие опухоли (припухлости), пульсация и шум. Локализуется опухоль в зависимости от места образования аневризмы. При аневризме общей сонной артерии она расположена на боковой поверхности шеи впереди и под кивательной мышцей, при аневризме внутренней сонной артерии — к подчелюстной области, при аневризме подключичной артерии вне межлестничного пространства — в надключичной ямке. Опухоль обычно имеет овоидную или шаровидную форму.
Консистенция ее напряженно-эластичная (если мешок выполней жидкой кровью) или твердая (если мешок выполнен тромботическими массами). Если аневризматический мешок не тромбирован, то образование обычно увеличивается, пульсирует синхронно сокращениям сердца. Согласно наблюдениям, тромботические массы, чаще содержатся в истинных мешках.
При аневризмах внутренней сонной артерии аневризматическая опухоль (и пульсация ее) иногда лучше видна со стороны полости глотки. Кожа над аневризмой шеи обычно не изменена, часто с наличием в этом месте растянутого рубца от ранения.
Отличительным признаком артериальной аневризмы является выслушиваемый над ее поверхностью грубый систолический шум. Однако у части больных шум не прослушивается. В то же время, на сонной артерии могут выслушиваться шумы и без аневризмы. Следовательно, диагностическое значение шума не абсолютно. Из других симптомов артериальной аневризмы следует отметить исчезновение или ослабление пульса периферийнее аневризмы. Правда этот симптом при аневризме общей сонной артерии может не отмечаться, а при аневризме внутренней сонной артерии его нельзя определить. При сдавлении аневризмой нервов шейного или плечевого сплетения наблюдаются значительная местная боль и (иногда) осиплость голоса. Этот признак может иметь диагностическое значение при так называемых немых аневризмах, которые не пульсируют и не дают шума.
Из общих симптомов артериальных аневризм сонных артерий наиболее существенными являются головная боль, головокружение, шум и пульсация в голове и ушах. Иногда больные жалуются на боль в ушах, бессонницу.
Гемодинамические нарушения при артериальных аневризмах чаше не отмечаются, но при очень больших аневризмах сонной артерии и сдавлении блуждающего нерва могут наблюдаться аритмия, шум в сердце и т. д.
При одновременном повреждении артерии и смежной вены могут развиваться травматические артерио-венозные аневризмы. Они бывают и врожденными.
Наиболее часто на шее наблюдаются артерио-венозные аневризмы между общей или внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Эти аневризмы имеют разнообразные формы — от простого соединения артерии с веной (артерио-венозный свищ без соединительного канала) до сложной комбинации свищей с аневризматическими мешками. Но независимо от вида соединения артерии с веной при всех аневризмах наблюдаются типичные гемодинамические расстройства, обусловленные сбросом артериальной крови в вену. В результате этого возникают венозный застой и отек тканей по ходу венозного оттока. Так, при аневризме сонной артерии и яремной вены отек локализуется в области лица и шеи, при аневризме подключичной артерии и вены — в области верхней конечности и надплечья. При артерио-венозной аневризме общей сонной или внутренней сонной артерии с яремной веной нередко наблюдается пульсирующий экзофтальм.
Аневризмы сопровождаются повышением венозного давления, гипоксемией, дилатацией и гипертрофией сначала правой, а затем и левой половины сердца, развитием миокардиодистрофии. Больные жалуются на головную боль, боль в сердце, одышку и другие расстройства. Опухоль в области аневризмы может отсутствовать или быть совсем незначительной. При ощупывании аневризмы отмечаются дрожание, исчезающее при сдавлении артерии проксимальное аневризмы, а также непрерывный систоло-диастолический шум или шум «волчка». При сдавлении артерии (приводящего конца) наблюдается симптом Добровольской.
Для уточнения диагноза аневризмы наряду с клиническими методами исследования (осмотр, пальпация, аускультация и т. д.) применяют артериографию путем пункции приводящей артерии. Аневризматический мешок пунктировать нельзя. В последние годы применяют ультразвуковое сканирование, метод Допплера, которые информативнее и безопаснее.
Лечение аневризм сосудов в основном только хирургическое. В редких случаях наблюдается самоизлечение. Если аневризмы не вызывают тяжелых нарушений, а хирургическое устранение их сопряжено с опасностью развития серьезных осложнений, можно ограничиться наблюдением за больным.
Многочисленные операции (Антиллуса, Филагриуса, Анэля, Гунтера, Матаса и др.), состоящие в перевязке артерии в сочетании с рассечением, иссечением аневризматического мешка или без вмешательства на нем, применяются лишь при вынужденных обстоятельствах. Самые эффективные при аневризмах вмешательства, при которых одновременно с ликвидацией аневризмы восстанавливают кровоток в сосудах. К таким операциям относятся наложение сосудистого шва и протезирование сосудов.
При аневризмах наружной сонной артерии и ее ветвей можно применить и методы иссечения артериальных аневризм без восстановления непрерывности сосуда, в частности, метод Филагриуса. При высоком (субкраниальном и краниальном) расположении аневризмы внутренней сонной артерии можно рекомендовать операцию Анэля-Гунтера, особенно при кровотечениях. Эта операция (хотя и дает нередко рецидивы) в некоторых случаях бывает единственно возможной. При концевых аневризмах она является радикальной.
При артерио-венозных аневризмах характер операции определяется особенностями аневризмы (свищ, комбинированная аневризма), ее локализацией и.т. д.
Наиболее сложные вмешательства при комбинированных артерио-венозных аневризмах.
Характер вмешательства при аневризмах зависит не только от их вида, но и состояния (пульсирующая гематома, аневризма в фазе вторичного кровотечения и нагноения, аневризма в фазе сформирования и др.).
При экстренном вмешательстве объем операции определяется состоянием больного, поэтому часто приходится ограничиваться более простыми, хотя и менее радикальными вмешательствами. В условиях же планового лечения можно выбрать самый благоприятный и эффективный метод. Вместе с тем иногда в ходе выполнения операции приходится вместо радикальной реконструкции сосудов выполнять их перевязку. В связи с этим плановое вмешательство при аневризмах, (прежде всего травматических) должно предприниматься после тщательной подготовки, направленной на развитие добавочных сосудов, чтобы они могли обеспечить кровоснабжение тканей после выключения магистрального сосуда. Это особенно важно при лечении аневризм сосудов шеи и общей и внутренней сонных артерий, поскольку при недостаточном развитии добавочных сосудов может возникнуть расстройство мозгового кровообращения. Хирургическое вмешательство при аневризмах сосудов шеи может сопровождаться и другими осложнениями, например, тромбоэмболией и воздушной эмболией. Профилактика ишемических расстройств мозга перед операцией состоит в тренировке дополнительных сосудов.
Для обеспечения достаточного притока крови к мозгу и предотвращения его расстройств большое значение имеет временное шунтирование общей и внутренней сонных артерий. Это особенно важно при операциях, производимых в экстренном порядке.
Не меньшую опасность при операциях по поводу аневризм представляют тромбоэмболия и воздушная эмболия. Это осложнение полностью исключить невозможно даже при самых атравматичных вмешательствах.
Главными средствами профилактики тромбоэмболии и воздушной эмболии являются как можно более атравматичное обращение с сосудом. При артерио-венозных аневризмах следует принять меры по профилактике воздушной эмболии и тромбоэмболии легочной артерии.
Хирургическое вмешательство по поводу истинных аневризм сонных и подключичной артерии шеи сводится к резекции аневризмы и протезированию сосуда. В последние годы на сонных артериях широко производятся вмешательства, в частности эндартерэктомия по поводу атеросклеротическоих окклюзии их.
