Ангиопластика и стентирование коронарных артерий – это метод лечения ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, тяжелой стабильной стенокардии), основанный на восстановлении кровотока в области сужения сосуда, приносящего кровь к сердцу. Этот метод выполним не у всех пациентов. В случае, если коронарные артерии поражены очень сильно, альтернативным методом восстановления кровотока является аорто-коронарное шунтирование. Возможность выполнения стентирования устанавливается на основании коронарографии – диагностического этапа чрезкожного коронарного вмешательства.
Коронарография – это инвазивное диагностическое исследование, целью которого является выявление анатомических особенностей и патологических изменений в коронарных артериях (артериях, кровоснабжающих сердце)
Коронарография ВСЕГДА предшествует ангиопластике и/или стентированию и ВСЕГДА начинается с сосудистого доступа.
Доступ осуществляется путем прокола артерии и установлки в ней специального инструмента –интордьюсера – через который в дальнейшем будут проводиться остальные инструменты.
Артериальный доступ осуществляется, как правило, либо через общую бедренную артерию (в паховой области), либо через лучевую артерию (в области запястья).
После установки интродьюсера через артерию и аорту в устье коронарной артерии устанавливается катетер (тонкая – диаметром около 2 мм – длинная трубка). По ней в артерию вводится рентгенконтрастный препарат – вещество, которое позволяет «увидеть» просвет сосуда. Введение контрастного вещества производится одновременно с рентгеновской съемкой, в результате чего получается «фильм», на котором видны все особенности отхождения и ветвления артерии, а также наличие в ней сужений (стенозов), блокады просвета (окклюзии) или патологического расширения просвета (аневризмы).
На основании коронарографии принимается решение, необходимо ли и выполнимо ли стентирование.
В случае, если стентирование выполнимо, в артерию через место стеноза вводится интракоронарный управляемый проводник. По проводнику в место сужения может быть установлен баллонный катетер (при необходимости предварительного расширения просвета для последующего проведения стента) или стент. Этап вмешательства, при котором производится раздувание баллона, называется ангиопластикой. В некоторых редких случаях можно ограничиться ангиопластикой и не производить имплантацию стента в сосуд.
Стент – специальная конструкция, устанавливаемая в просвет сосуда, в месте его стеноза. Установка стента уменьшает вероятность повторного возникновения стеноза.
Встречаются следующие виды стентов:
· Непокрытый металлический стент
Тонкий сетчатый протез, выполненный из специального медицинского сплава (сталь 316 L. кобальт-хромовый сплав, платина-хромовый сплав).
«Плюсы» непокрытого стента:
1. Относительно быстрая эндотелизация («прирастание» к стенке сосуда).
2. Невысокая цена.
«Минусы» непокрытого стента:
1. Вероятность рестеноза (повторного сужения сосуда в стентированном сегменте) – от 15 до 50% (наиболее высокая частота рестеноза – у пациентов с сахарным диабетом).
2. Стент навсегда остается в стенке артерии.
· Стент с лекарственным покрытием
Стент, выполненный из стандартного сплава, с нанесенным поверх него покрытием, содержащим лекарственное вещество. Используемые лекарственные вещества (сиролимус, паклитаксел, эверолимус, биолимус) обладают антипролиферативным действием. Это означает, что вероятность повторного образования стеноза в стенте (рестеноза ) значительно уменьшается.
«Плюсы» стента с лекарственным покрытием:
1. Вероятность рестеноза (повторного сужения сосуда в стентированном сегменте) – как правило составляет менее 10% и не превышает 20% (наиболее высокая частота рестеноза – у пациентов с сахарным диабетом).
«Минусы» стента с лекарственным покрытием:
1. Замедленная эндотелизация («прирастание» к стенке сосуда).
2. Стент навсегда остается в стенке артерии.
· Рассасывающийся (био-расторимый) каркас (скаффолд)
Каркас из биологического полимера (поли-молочная кислота), покрытый эверолимусом. В настоящее время в мире используется только один био-растворимый стент – Absorb © компании Abbott Vascular.
1. Низкая вероятность рестеноза.
2. Каркас полностью рассасывается, не оставляя следов в стенке артерии через 2 года после имплантации.
1. Небольшое количество вариантов диаметра и длины (подходит не всем пациентам).
2. Больший «профиль» системы доставки стента – не всегда возможно проведение к месту, в котором необходимо выполнить стентирование.
Любой вариант коронарного стента смонтирован на баллонном катетере, который представляет собой систему для доставки и имплантации стента.
Во время имплантации стента баллонный катетер на короткое время раздувается, что вызывает прекращение кровотока в той зоне, которая снабжается кровью из стентируемой артерии. Поэтому многие пациенты ощущают в грудной клетке дискомфорт, напоминающий приступ стенокардии. После имплантации стента баллонный катетер сдувается и удаляется из артерии, а кровоток восстанавливается.
Адекватность установки стента контролируется повторным введением контрастного вещества, после чего все дополнительные инструменты (проводник, проводниковый катетер) удаляются из коронарных артерий.
Последний этап любого чрезкожного вмешательства – удаление интродьюсера из места доступа и гемостаз.
Гемостаз – остановка кровотечения из места пункции артерии. Гемостаз может быть механическим (ручным, компрессионным) или осуществляться с помощью специального устройства для закрытия места пункции. Компрессионный гемостаз требует определенного времени (20-30 минут давления на артерию); ассистированный с помощью устройства гемостаз проводится намного быстрее (3-5 минут) и не требует дальнейшей строгой иммобилизации.
По окончании стентирования пациент нуждается в мониторировании жизненных функций, которое проводится в течение 4-6 часов. В связи с этим пациент переводится в отделение реанимации, где за ним наблюдают в течение этого времени. При отсутствии осложнений пациент переводится в свою палату через 6 часов после окончания операции стентирования.
Уже через сутки пациент может вести практически обычный образ жизни; ограничиваются лишь повышенные физические нагрузки.
Выписка осуществляется, как правило, на 2-3 сутки после стентирования.
В специальной реабилитации пациент не нуждается; как правило, еще через 2-3 дня после выписки на амбулаторное долечивание пациент может возобновить свою обычную деятельность (в том числе, выйти на работу).
Коронарное стентирование. Показания.
Как и любое другое оперативное вмешательство, даже малоинвазивное, стентирование сосудов сердца имеет определенный риск осложнений, поэтому показания к проведению данной процедуры должны быть достаточно вескими.
Это возможно в следующих ситуациях:
Прогрессирующая стенокардия. Состояние, когда приступы стенокардии начинают учащаться и становиться более тяжелыми; в том числе – начинают возникать в покое. По сути, прогрессирующая стенокардия является прединфарктным состоянием.
Острый коронарный синдром или инфаркт (при этом стентирование должно выполняться в как можно более ранние сроки от момента начала болевого приступа).
Ранняя постинфарктная стенокардия – состояние, при котором приступы стенокардии начинают возникать в ранние сроки (до 1 месяца) после инфаркта миокарда. Как правило, это возникает у пациентов, которым не было проведено стентирование непосредственно во время инфаркта миокарда.
Тяжелая стабильная стенокардия (вызывающая существенные ограничения в обычных жизненных ситуациях) на фоне адекватной медикаментозной терапии.
Высокий риск сердечно-сосудистых катастроф и/или смерти, выявленный в результате неинвазивных методов обследования.
Осложнения стентирования артерий сердца
К сожалению, при проведении стентирования, как и любого другого оперативного вмешательства, возможны осложнения. Принято следующее условное деление этих осложнений:
v Интраоперационные осложнения, т.е. возникающие во время проведения операции:
- - Нарушения ритма сердца
- - Диссекция сосуда, т.е. отслойка внутренней оболочки артерии
- - Крайне редко, но возможно такое развитие ситуации, когда от стентирования требуется переход к аорто-коронарному шунтированию.
- - В редких случаях (менее 0,05%) возможен летальный исход.
v Ранние послеоперационные осложнения
- - Нарушения ритма сердца
- - Тромбоз стента, с возможным развитием инфаркта миокарда
- - Гематома в месте пункции
- - Истинная или ложная аневризма пунктированной артерии
v Поздние послеоперационные осложнения
- - Рестеноз в стентированном сегменте артерии
Медикаментозная терапия после стентирования сосудов сердца
После проведенного вмешательства в обязательном порядке назначаются препараты, снижающие риск тромбозов стента. Как правило, это комбинация препарата ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбоасс, кардиаск) и клопидогрела (плавикс, зилт, клопирел). Альтернативой клопидогрелу может служить тикагрелор (брилинта). Длительность приема этой комбинации препаратов оговаривается отдельно и зависит от установленного стента:
· После перенесенного острого коронарного синдрома не менее 1 года
· При установке стента с лекарственным покрытием не менее 1 года
· При установке стента без лекарственного покрытия не менее 1-3 месяцев
Следует учитывать, что практически все препараты, которые пациент принимал до вмешательства, так же обязательны к употреблению, возможна коррекция их дозировок.
Основные ошибки, заблуждения и вопросы, касающиеся стентирования сосудов сердца.
· После операции не нужно пить лекарства, потому что наступает излечение. Крайне опасное заблуждение. После стентирования коронарных артерий, важность медикаментозной терапии возрастает многократно. Излечение не наступает, существенно улучшается качество жизни, возможно снижение рисков сердечнососудистых катастроф и сердечнососудистой смерти, если операция проведена по показаниям.
· После операции стоимость медикаментозного лечения снизится. Это не так. Стентирование является показанием к использованию клопидогрела или тикагрелора, стоимость этих препарата на сегодняшний день достаточно существенна, поэтому снижения стоимости лечения не произойдет. Но, безусловно, улучшится трудоспособность пациента.
· После операции не будет никаких ограничений. Это не так, следует так же тщательно контролировать уровень артериального давления и лечить артериальную гипертензию (если она была ранее или появилась впервые), столь же тщательно необходимо следить за уровнем сахара и гликированного гемоглобина у пациентов с диабетом. все так же нельзя курить и необходимо следить за весом.
