В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (далее АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции.
«Молчаливый и таинственный убийца» - так часто образно называют артериальную гипертензию, потому что у многих людей это заболевание протекает бессимптомно и первыми клиническими проявлениями нередко бывает мозговой инсульт или инфаркт миокарда.
В популяции более чем у 95% больных АГ с помощью имеющихся методов диагностики и обследования причину повышенного артериального давления (далее АД) выявить не удается.
Согласно современным критериям в России 39% мужчин и 41% женщин, в возрасте 18 лет и старше страдают артериальной гипертензией. При этом особую тревогу вызывает то обстоятельство, что только 37% мужчин и 60% женщин знают, что у них АГ, из них лечатся только 21% мужчин и 45% женщин.
Распространенность АГ среди мужчин несколько ниже, чем среди женщин, т.к. женщины лучше информированы о наличии у них заболевания, чаще лечатся.
У мужчин и у женщин отмечается увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ - преобладает среди мужчин, после 50 лет этот показатель существенно выше среди женского населения.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в Российской Федерации.
Принятые в 2008 г. Российские рекомендации (третий пересмотр, ВНОК) по диагностике и лечению артериальной гипертензии ставят своей задачей выработать единый диагностический и лечебный подход у терапевтов и кардиологов, которые наблюдают пациентов с повышенным артериальным давлением.
Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».
Гипертоническая болезнь (Г.Ф. Ланг, 1948 г.) – эссенциальная гипертензия (повышение АД без известных причин).
Симптоматические артериальные гипертензии – повышение АД в связи с известными, часто устраняемыми, причинами (распространенность 5 – 7 – 10% от всех случаев повышенного АД).
Гипертония определяется как уровень систолического АД более 140 мм.рт.ст. диастолического более 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.
Классификация АД по уровню
Определение стабильности и степени повышения АД.
Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы
Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Диагностика поражения органов мишеней (ПОМ).
Выявление сопутствующих клинических состояний.
Определение группы риска.
Определение стабильности и степени повышения АД
На каждой руке не менее двух измерений с интервалом не менее минуты (при разнице ≥ 5 мм рт. ст. – 1 дополнительное измерение); конечное АД – среднее из двух последних измерений;
При незначительном повышении АД – повторное измерение (2 – 3 раза) через несколько месяцев;
При выраженном повышении АД, наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССЗ – повторные измерения через несколько дней.
ЕСЛИ данных измерения АД в кабинете врача недостаточно:
Измерение АД в домашних условиях:
норма < 135/85 мм рт. ст.
Суточное мониторирование АД:
ориентировочные границы нормы:
днем – 130 - 135/85 мм рт. ст.;
ночью – 120/70 мм рт. ст.;
степень ночного снижения АД – 10-20%.
при АД ≥ 140/90 мм рт. ст. измеренном врачом;
при АД ≥ 135/85 мм рт. ст. измеренном самостоятельно пациентом;
при среднесуточном АД ≥ 125/80 мм рт. ст. по результатам СМАД.
Критерии стратификации риска.
Мужчины > 55 лет;
Женщины > 65 лет;
Холестерин > 6,5 ммоль/л;
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет);
Окружность талии у мужчин >102 см, у женщин > 88 см (абдоминальное ожирение);
Больным с ожирением (ИМТ>30) или избыточной массы тела (ИМТ=25-30).
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
Снижение холестерина ЛПВП;
Повышение холестерина ЛПНП;
Микроальбуминурия при диабете;
Нарушение толерантности к глюкозе;
Малоподвижный образ жизни;
Повышение С – реактивного белка.
Социально-экономическая группа риска (психосоциальные факторы).
Поражение органов мишеней.
головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;
сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;
сердце – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, симптомов ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, размеры печени);
периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.
Данные инструментального обследования.
* ФР - факторы риска ** ПОМ - поражение органов-мишеней ***АКС - ассоциированные клинические состояния
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15 - 20%; высокий риск (3) = 20 - 30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше
Стратификация пациентов по степени риска.
У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет большее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию необходимо ввести стратификацию больных в зависимости от степени риска. Метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, дает четкое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Особенная ценность вышеописанного подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения.
Вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволит учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчит оценку индивидуального прогноза и упростит выбор тактики лечения.
Эта группа включает всех мужчин и женщин младше 60 лет с широким диапазоном колебаний АД от 1 до 3 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.
Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие до 3-х факторов риска, при отсутствии поражений органов – мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с незначительным повышением АД и многочисленными факторами риска с пациентами с выраженным повышением АД, но с небольшим количеством факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой I группе составляет 15-20%.
К этой категории относятся пациенты, имеющие более 3 факторов риска и/или поражение органов-мишеней, и/или сахарный диабет, независимо от степени АГ. В эту группу, в которой показана безотлагательная медикаментозная терапия, могут быть включены пациенты с нормальным повышенным АД при условии наличия сахарного диабета. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет в группе более 20%.
К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV ст.) независимо от степени повышения АД, а также пациентов со степенью 3 повышения АД, за исключением пациентов с отсутствием факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.
Лабораторные и инструментальные методы исследования при артериальной гипертензии
Исследования, рекомендуемые обязательно:
общий анализ крови и мочи;
уровень глюкозы крови натощак;
уровень ОХС, ХСЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;
Дополнительно рекомендуемые исследования:
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ почек и надпочечников;
УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
СРБ в сыворотке крови;
анализ мочи на бактериоурию, количественная оценка протеинурии;
определение МАУ (обязательно при СД);
осложненная АГ – оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;
выявление вторичных форм АГ – исследование альдостерона, кортикостероидов плазмы крови, активности ренина, катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников или головного мозга и пр.
Дифференциальный диагноз симптоматических артериальных гипертензий (САГ)
Основные группы САГ:
гипертензии, обусловленные поражением ЦНС;
Анамнестические признаки, позволяющие заподозрить САГ:
дебют АГ в возрасте младше 20 или старше 60 лет;
остро возникшее и стойкое повышение АД;
первично-злокачественное течение АГ;
очень высокое АД;
наличие симпатоадреналовых кризов;
указание на любое заболевание почек в анамнезе или гестационную
наличие даже минимальных изменений в осадке мочи или протеинурии.
Ключевые моменты анамнеза:
семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
анамнез почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребления анальгетиками (ренопаренхиматозные заболевания);
употребление различных лекарств или веществ (оральные контрацептивы, ГКС, НПВС, кокаин, эритропоэтин, циклоспорин);
пароксизмы потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).
Физикальные признаки, позволяющие заподозрить вторичные АГ:
симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга (диспластическое ожирение, стрии, «кукольное лицо» и т.п.);
нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ);
аускультация области сердца – грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит).
Диагностика вторичной АГ
Краткосрочные - снижение АД на 10-15% от исходного уровня.
Среднесрочные - достичь целевого АД в ближайшие 3-6 мес. снижение Ад на 10-15 % каждые 2-3 недели, т.е. постепенно.
Долгосрочные - влияние на конечные точки лечения, т.е. церебральные сосуды, сердце, периферические сосуды > 6 мес. от начала лечения.
Немедикаментозные методы включают в себя:
Отказ от курения.
Отказ от курения является одним из наиболее значимых факторов изменения образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.
Снижение избыточного веса.
Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению уровня АД. Более 10% пациентов с артериальной гипертонией страдают избыточной массой тела. Уменьшение веса на 5 кг у большинства гипертоников ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть потенцировано одновременным увеличением физической активности, уменьшением потребления алкоголя и поваренной соли.
Уменьшение употребления алкоголя.
Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью гипертонии в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных препаратов. Больным гипертонией, употребляющим алкоголь, следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя до не более 20-30 г этанола в день для мужчин, и не более 10-20 г этанола в день для женщин.
Ограничение употребления алкоголя до 2 порций день соответствует ≈
300 мл винадля мужчин
и в 2 раза меньше доза для женщин
Уменьшение употребления поваренной соли.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи употребления поваренной соли с пищей и распространенностью гипертонии. Наиболее чувствительными к снижению употребления соли являются лица с избыточным весом и пожилые пациенты. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение употребления соли с 10,5 г до 4,7-5,8 г в день снижает уровень систолического АД на 4-6 мм рт.ст. У пожилых пациентов снижение употребления соли до 2,3 г в день не сопровождается какими-либо нежелательными явлениями и привело к существенному снижению потребности в медикаментозном лечении гипертонии.
Физиологическая суточная норма составляет 5-6 г. Население России употребляет в среднем 10-15 г. в сутки.
Комплексная модификация диеты.
Комплексная модификация диеты включает в себя рекомендации по увеличению в рационе пациентов, страдающих гипертонической болезнью, фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, увеличение употребления рыбы и морепродуктов, снижение употребления жиров животного происхождения.
Увеличение физической активности.
Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным гипотензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут оказывать прессорное воздействие препаратов при одинаковой степени снижения АД.
Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести артериальной гипертензии и медикаментозного лечения.
Рекомендации Европейского Общества АГ, Европейского Общества Кардиологов 2007 и ВНОК 2008
Информацию о целевом АД следует предоставить пациенту в устной и письменной форме!
Эффективная терапия реальна лишь при сочетании: опытный врач - мотивированный пациент!
Общие принципы ведения больных.
Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 мес) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт-ст.
В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным (6-12 мес) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
Схема 1. Алгоритм ведения больных с АГ 1-2 степени.
Общие принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии включают:
Начало лечения с минимальных доз одного препарата.
Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения или плохой переносимости после увеличения дозы первого препарата или добавления второго.
Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению.
Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных проявлений действия препаратов.
В настоящее время необходима широкая и обязательная комплексная пропаганда современной тактики ведения пациентов с АГ.
Тактика, направленная на достижение современных целей старыми методами (с использованием короткодействующих препаратов, обеспечивающих быстрое, часто избыточное снижение АД), может привести к нежелательным последствиям и необоснованной дискредитации современной тактики.
Начало медикаментозной терапии.
В группах пациентов высокого и очень высокого риска рекомендуется безотлагательное начало медикаментозной терапии. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска при выполнении немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска (степень 1) продолжительность строгого выполнения немедикаментозной программы составляет до 12мес.
Специального внимания требуют пациенты с повышенным нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет или почечная недостаточность и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет снизить прогрессирование осложнений.
Степени риска и тактика лечения больных с артериальной гипертензией.
2-недигидропиридиновые антагонисты кальция
3-атриовентрикулярная блокада 2-3 степени
4-верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени
5-в высоких дозах
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Препараты отличает низкая/умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и летальность.
Большинство описанных нежелательных эффектов таких как: гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция описаны при применении высоких доз диуретиков. Диуретиком выбора для лечения АГ, в виду доказанной метаболической нейтральности, является индапамид в минимальной суточной дозе 1,5 мг. Для тиазидиых и тиазидоподобных диуретиков оптимальной дозой, оказывающей выраженное влияние на АД и позволяющей минимизировать нежелательные явления, является минимальная эффективная доза, соответствующая 25 мг гидрохлоротиазида или менее. Диуретики в очень низких дозах (например 6,25 мг гидрохлоротиазида или 0,625 мг индапамида) повышают эффект других препаратов, не оказывая нежелательных метаболических эффектов.
Рутинное лечение пациентов с артериальной гипертонией не предусматривает использование калий-сберегающих и петлевых диуретиков. Однако при назначении диуретиков рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови через 3-4 недели после начала лечения. В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуются у пожилых больных, лиц с изолированной систолической гипертонией, при наличии сопутствующей артериальной гипертонии сердечной недостаточности. Обсуждается преимущественное применение диуретиков в низких дозах при наличии сахарного диабета. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин.
Диуретики очень широко применяются в комбинациях с другими препаратами.
β -адреноблокаторы являются эффективными, безопасными и относительно недорогими средствами для лечения АГ в качестве монотерапии или в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и альфа-адреноблокаторами.
β -адреноблокаторы рекомендуются для преимущественного использования при наличии сопутствующих артериальной гипертензии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии. В качестве возможных показаний для преимущественного использования обсуждаются беременность, диабет. Сердечная недостаточность является противопоказанием к назначению β -адреноблокаторов в стандартных дозах. Однако сейчас накапливаются сведения о том, что в более низких начальных дозах они могут оказать благоприятное влияние на течение этого состояния.
Препараты противопоказаны при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения β -адреноблокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц.
Безопасные и эффективные препараты для снижения АД. Они особенно эффективно снижают летальность больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространенный побочный эффект - сухой кашель.
Ингибиторы АПФ рекомендуются для преимущественного выбора при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих ситуациях лечение следует начинать с низких доз и после предварительной отмены диуретиков в течение нескольких дней.
Все группы антагонистов кальция являются эффективными и хорошо переносимыми средствами для снижения повышенного АД. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуется широкое использование короткодействующего нифедипина, так как он может вызывать ишемические осложнения. Имеются отдельные сообщения, что при его использовании в больших дозах повышается смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Препараты показаны для преимущественного применения при стабильной стенокардии, у пожилых пациентов. Исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридинов длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией. Обсуждается целесообразность их преимущественного использования при поражении периферических артерий.
Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и, возможно, при сердечной недостаточности. Результаты рандомизированных исследований не подтвердили обсуждавшееся ранее влияние антагонистов кальция на риск развития рака и кровотечений.
Антагонисты кальция пролонгированного действия (в сочетании с диуретиками или в виде монотерапии) рекомендуются в качестве препаратов первой линии у больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертензией, однако могут применяться и при других видах гипертензии.
Антагонисты кальция показаны при сочетаниях артериальной гипертензии с рядом других состояний:
постинфарктный кардиосклероз (верапамил, дилтиазем); атриовентрикулярная реципрокная узловая тахикардия (верапамил, дилтиазем);
синдром слабости синусного узла, АV-блокады (нифедипин);
диастолическая дисфункция левого желудочка (дигидропиридиновые производные третьего поколения);
митральная или аортальная недостаточность (дигидропири диновые производные);
атеросклеротическое поражение мозговых артерий;
поражение периферических артерий;
обструктивные заболевания легких;
сахарный диабет с диабетической нефропатией;
α -блокаторы безопасно и эффективно снижают АД. Препараты рекомендованы при гипертрофии предстательной железы. В качестве ситуаций для преимущественного использования обсуждаются нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание - ортостатическая гипотония, в связи, с чем у пожилых пациентов препараты следует применять с осторожностью, под контролем АД в положении стоя.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ, включая данные о благоприятных последствиях при назначении больным с сердечной недостаточностью. Их влияние на конечные точки активно исследуется в многочисленных клинических исследованиях, которые завершатся через 4-6 лет. Таким образом, препараты показаны при непереносимости ингибиторов АПФ, возможно при сердечной недостаточности. Противопоказаны при беременности, двухстороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.
Другие антигипертензивные препараты
Центрально действующие средства представлены как новыми (агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин), так и старыми (резерпин, метилдопа, клонидин) препаратами. Метилдопа по-прежнему широко применяется при беременности, клонидин - для купирования гипертонических кризов. Ограниченное применение миотропных вазодилататоров, таких как гидралазин и миноксидил, связано с побочными эффектами в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды. В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты используются в качестве резервных.
Схема 2. Алгоритм лечения АГ.
Комбинированная антигипертензивная терапия
Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без снижения качества жизни.
При наличии АГ 2-3 степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы на начальном этапе медикаментозной терапии.
Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия, с целью получения аддитивного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений.
Схема 3. Возможные комбинации антигипертензивных препаратов.
Комбинация с доказанной эффективностью:
Диуретик + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II);
Антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-адреноблокатор;
Антагонист кальция + ингибитор АПФ;
Альфа-1 -адреноблокатор + бета-адреноблокатор.
Менее эффективные комбинации:
Антагонист кальция + диуретик;
Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ.
бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем;
Антагонист кальция (нифедипин) + альфа-1-адреноблокатор;
бета-адреноблокатор + препарат центрального действия;
ИАПФ + калийсберегающие диуретики.
Клинически значимые взаимодействия антигипертензивных препаратов
«!»-применять с осторожностью
Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным из них, обуславливающих развитие фатальных осложнений, является гипертензивный криз (ГК).
Резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают как «неосложненный гипертензивный (гипертонический) криз», а при наличии опасных или бурных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений называют «осложненным гипертензивным кризом», или собственно «гипертензивным (гипертоническим) кризом».
Наиболее часто ГК возникает при эссенциальной АГ (около 70%), среди других причин выделяется реноваскулярная АГ (10%), диабетическая нефропатия (10%), заболевания нервной системы (6,7%), феохромоцитома (3%) и реже: первичный гиперальдестеронизм, употребление симпатомиметиков (кокаина, амфетамина, ЛСД), преэклампсия и эклампсия, коллагенозы и другие редкие патологии.
Основные причины, способствующие возникновению ГК, делятся на экзогенные и эндогенные (табл. 10).
Особое значение имеет развитие ятрогеных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, в том числе при отмене клонидина, бета-блокаторов, медилдопы и др. развитии побочных (гипертензивных) эффектов бета-адреномиметиков, псевдоэфедрина, НПВП, глюкокортикостероидов и др. нежелательных лекарственных взаимодействий (например, с ингибиторами МАО).
Основные причины, способствующие возникновению ГК
Головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка
Возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы очаговых нарушений в ЦНС; тахи- или брадикардия,
экстрасистолия; клинические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над аортой; признаки систолической перегрузки левого
желудочка на ЭКГ
Существует много различных классификаций ГК
Схема 4. Классификации ГК.
Среди представленных классификаций ранее чаще других использовалось деление ГК в зависимости от особенностей центральной гемодинамики: гипер- и гипокинетические (табл.).
Характеристика гипер- и гипокинетического ГК
Гиперкинетический (I тип, адрен.) – чаще возникает на ранних стадиях АГ, развивается остро, кратковременный (не более 3-4 часов), преимущественно повышается систолическое АД, нарастание пульсового давления, отмечается тахикардия. Основной механизм криза - кардиальный, редко с осложнениями. Повышение сердечного выброса за счет повышения ЧСС, снижение циркулирующей крови, сократимости миокарда.
Гипокинетический (II тип, норадрен.) – развивается на поздних стадиях АГ на фоне исходно повышенного АД. Развивается криз постепенно, длительно протекает (от нескольких часов до 4-5 дней). Преобладает подъем диастолического АД, пульсовое давление уменьшается. Основной механизм развития – сосудистый. Часто с осложнениями (инсульт, динамическое нарушение мозгового кровообращения, Инфаркт миокарда, отек легких, слепота).
Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:
Индивидуально высокий подъем АД.
Наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
Среди клинических симптомов наиболее характерна триада таких признаков, как головная боль, головокружение и тошнота.
Обязательным при ГК является съемка ЭКГ, что позволяет не только диагностировать поражение сердца при гипертонической болезни, но и выявить возможные кардиальные осложнения.
Лабораторная диагностика ГК на догоспитальном этапе не проводится. В стационаре необходимым является исследование содержание мочевины и креатинина крови.
ГК необходимо дифференцировать со следующими состояниями: головная боль напряжения и кластерная головная боль, делирий, гипертиреоз, синдром Кушинга, рефлекторное повышение АД при остром инфаркте миокарда, инсульте или черепно-мозговой травме - возникшее после развития симптомов.
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
При неосложненном ГК, когда состояние больного не внушает опасения, АД снижают в течение 12-24 ч (оптимальным — на 15-20% от исходного в течение первых часов) с использованием пероральных гипотензивных препаратов короткого действия. При выборе перорального препарата для лечения ГК необходимо руководствоваться следующими критериями:
Препарат должен соответствовать критериям медицины, основанной на доказательствах (ЕВМ).
Иметь быстрое (20-30 мин) начало действия, продолжающееся 4-6 часов, что дает возможность назначить базовое средство.
Обеспечивать дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект.
Возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов).
По многочисленным клиническим наблюдениям этим принципам соответствуют нифедипин, каптоприл и пропранолол.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА ТЕРАПИИ при гипертензивном кризе
Схема 5. Алгоритм выбора терапии при ГК.
Алгоритм действий при неосложненном ГК
Схема 6. Алгоритм действий при неосложненном ГК.
Алгоритм действий при осложненном ГК
Схема 7. Алгоритм действий при осложненном ГК.
Учитывая, что мировая статистика, прогностическое значение и показания для госпитализации оценивает по осложнениям ГК, с практической стороны является более оправданным разделение ГК на неосложненный и осложненный.
Наиболее частые осложнения ГК представлены в табл.
Тяжелый болевой синдром с развитием в типичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей.
Еще одним из существенных аргументов в пользу обязательного разграничения ГК по осложнениям являются опубликованные данные о прогнозе для пациентов, перенесших осложненный ГК при АГ. Так, среди них 25-40% умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень достоверности А) или инсульта (В). Этот риск увеличивается: с возрастом (А), при эссенциальной гипертензии (А), при повышенном креатинине сыворотки (А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (В), с большей продолжительностью АГ (В), при наличии 2 и 4 степеней гипертензивной ретинопатии (С), у 3,2% больных разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа (В).
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Гипертензивный криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
Гипертензивный криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
Осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).
Артериальной гипертензией страдают около 40% взрослого населения России. Хотя за последние годы количество пациентов, которые знают о своем заболевании и принимают гипотензивные препараты, увеличилось, но стабильной нормализации АД добиваются только 21,5% пациентов. Как известно, повышенное артериальное давление приводит к поражению сердца, периферических сосудов и сосудов головного мозга, почек. Пациенты при артериальной гипертензии погибают от органных осложнений заболевания: инсультов, инфарктов, сердечной и почечной недостаточности. Артериальная гипертензиея может привести к развитию деменции. По количеству инсультов в год Россия продолжает занимать одно из первых мест в мире.
С другой стороны, риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией снижается пропорционально степени снижения АД, независимо от исходной тяжести заболевания, возраста и пола пациентов.
Особенно важно, чтобы гипотензивная терапия позволяла достигать и стабильно поддерживать артериальное давление на целевом уровне. Это позволяет добиться максимального снижения сердечно-сосудистого риска и защиты органов-мишеней.
Лекарственная терапия обязательно должна сочетаться с немедикаментозными мерами, направленными на модификацию факторов риска: снижением массы тела, отказом от курения, ограничением употребления в пищу поваренной соли, алкоголя, повышением содержания в пище калия и увеличением физических нагрузок. Причем подобные рекомендации должны даваться как с целью профилактики артериальной гипертензии у пациентов с факторами риска и коррекции АД у пациентов низкого и среднего риска, так и на фоне лекарственной терапии для увеличения ее эффективности.
Известно, что различные современные лекарственные препараты сопоставимы по выраженности гипотензивного эффекта. Поэтому при подборе схемы гипотензивной терапии должны максимально учитываться индивидуальные особенности пациента: пол и возраст, наличие факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих состояний и заболеваний и т.п.
Вновь подчеркивается отсутствие возрастных норм артериального давления, необходимость контроля АД у пациентов пожилого и старческого возраста, достижения целевого уровня АД у этой категории пациентов.
Особое внимание уделяется созданию партнерских отношений с пациентом. Важно, чтобы пациент осознанно выполнял рекомендации врача. Желательно давать рекомендации не только в устной, но и в письменной форме и обеспечить регулярное наблюдение с целью контроля эффективности терапии и, при необходимости, своевременной коррекции лечения.
