Определения понятий «Коронарная недостаточность» и «Ишемическая болезнь сердца»:
Коронарная недостаточность – это клинико-патофизиологическое понятие, обозначающее сниженную возможность обеспечения притока крови по венечным (коронарным) артериям сердца к миокарду в соответствии с его потребностями в кислороде и питательных веществах.
Хроническая коронарная недостаточность, обусловленная атеросклерозом коронарных сосудов и проявляющаяся клинически стенокардией, является самой частой формой ишемической болезни сердца (ИБС).
Согласно современным представлениям, ишемическая болезнь сердца может быть определена следующим образом:
Ишемическая болезнь сердца – это синдром, который характеризуется несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением по коронарному руслу вследствие атеросклероза коронарных сосудов или спазма, признается также возможность сочетания обоих механизмов.
Классификация хронической коронарной недостаточности:
В плане клинической диагностики, лечебной тактики и экспертной оценки, особенно в поликлинических условиях, наиболее приемлема классификация хронической коронарной недостаточности, предложенная Л. И. Фогельсоном еще в 1951 г.
Выделяют три степени хронической коронарной недостаточности.
I степень хронической коронарной недостаточности – начальная: приступы стенокардии редки и вызываются значительными психоэмоциональными или физическими нагрузками. Выраженных атеросклеротических изменений в артериях нет, может быть отрицательной и велоэргометрическая проба.
II степень хронической коронарной недостаточности – стабильная (выраженная): приступы стенокардии возникают часто под влиянием умеренных, обычных физических нагрузок. Атеросклеротический процесс суживает просвет 1–2 ветвей коронарной системы более чем на 50%.
III степень хронической коронарной недостаточности – тяжелая: характеризуется приступами стенокардии, возникающими при малых нагрузках и в покое, а также симптомами сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца.
Выделяется клинический вариант с внезапным учащением приступов стенокардии покоя как нестабильная стенокардия (угрожаемое инфарктом состояние).
Лечение коронарной недостаточности:
Терапия коронарной недостаточности строится с учетом вариантов нарушения системного кровообращения.
При гиперкинетическом типе отмечают большой сердечный выброс, тахикардию, артериальную гипертензию. Наблюдается возбуждение симпатико-адреналовой системы.
При гипокинетическом типе сердечный выброс уменьшен, отмечается наклонность к брадикардии и гипотонии.
Влияет на лечебную тактику и наличие недостаточности кровообращения.
В комплексе лечебных мероприятий хронической коронарной недостаточности предусматриваются мероприятия по предупреждению прогрессирования и лечению атеросклероза, а также средства, улучшающие кислородный баланс или увеличивающие коронарный кровоток. Ряд медикаментов оказывает комплексное воздействие.
При лечении каждого конкретного больного учитывают его состояние, степень коронарной недостаточности, наличие и выраженность сердечной недостаточности, а также механизм действия препаратов.
Препараты, применяемые для лечения коронарной недостаточности:
При приступе стенокардии применяют быстродействующие средства. Обычно это нитроглицерин (Nitroglycerinum). Назначают по 0,25 мг под язык или 2–3 капли 1% раствора нитроглицерина на кусочек сахара также под язык. Растительные лекарства подобного действия отсутствуют.
Антиангинальные препараты представлены следующими группами (классами):
I класс. Коронарорасширяющие средства:
– А. Коронарорасширяющие средства, уменьшающие венозный возврат крови к сердцу:
1) нитроглицерин, пролонгированные депонитроглицерины (тринитролонг, сустак, нитронг и др.);
2) другие органические нитраты: нитропентон (эринит), нитросорбид.
Если нитроглицерин является средством купирования приступа стенокардии, то препараты пролонгированного действия используются для предотвращения приступов стенокардии у больных с коронарной недостаточностью II–III степени. Их назначают на несколько недель, необходимы перерывы, так как к препаратам развивается привыкание.
– Б. Коронарорасширяющие препараты, не увеличивающие существенно потребности миокарда в кислороде:
К этой группе относятся интенсаин, курантил, лидофлазин, дитримин, папаверин, но-шпа, дифрил. Эти препараты применяют в основном в более ранних стадиях ишемической болезни сердца (I–II степени хронической коронарной недостаточности) только при обострении заболевания. Интенсаин, курантил и лидофлазин обладают также свойством (при приеме не менее 2–3 месяцев) улучшать коллатеральное кровообращение.
– В. Коронарорасширяющие средства, увеличивающие потребность миокарда в кислороде:
Пуриновые производные (эуфиллин и др.), препараты β-стимулирующего действия (оксифедрин, миофедрин, нонахлазин). Они используются в основном в ранних стадиях коронарной недостаточности у больных с гипокинетическим синдромом (гипотония, брадикардия). Оксифедрин (ильдамен) назначают также при нарушениях проводимости, слабости синусового узла.
– Г. Коронарорасширяющие препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде (СА++ -антагонистического действия):
Фенигидин, изоптин, коринфар. Показаны при лечении ишемической болезни сердца средней тяжести. При этом изоптин обладает и антиаритмическим свойством, коринфар может быть использован при сочетании ишемической болезни сердца с артериальной гипертонией.
II класс. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:
– А. Антиадренергические средства:
1. Блокаторы β-адренергических рецепторов: анаприлин, тразикор, вискен, аптин, корданум, бензодиксин и др.
Бета-блокаторы уменьшают работу сердца, потребность миокарда в кислороде. Это свойство и лежит в основе их использования при ишемической болезни сердца. Они показаны у больных с II–III степенью хронической коронарной недостаточности, в том числе при самой тяжелой стенокардии. В этих случаях может быть полезна и комбинация с нитратами. При сердечной недостаточности необходимо комбинировать β-блокаторы с сердечными гликозидами. В подобных случаях более показаны вискен, аптин, тразикор, которые в отличие от анаприлина оказывают некоторое положительное инотропное действие. При сопутствующей бронхиальной астме показан только корданум, не обладающий в отличие от других β-блокаторов бронхоспастическим свойством.
2. Кордарон уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, оказывает также антиаритмическое действие. Показан при лечении больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения, а также стенокардией покоя.
– Б. Антитиреоидные средства (мерказолил и др.) также уменьшают работу сердца.
Применяются в настоящее время в виде исключения при отсутствии эффекта от других средств.
III класс. Средства, увеличивающие переносимость миокардом гипоксии (антигипоксанты):
цитохром С, пиридоксинил-глиоксилат (глио-сиз) и др.
Показаны в основном тяжелым больным в сочетании с другими антиангинальными средствами.
IV класс. Средства, улучшающие обменные процессы в миокарде (анаболического действия):
ретаболил, неробол, оротат калия, рибоксин и др.
Показаны в случаях, когда требуется улучшить работоспособность миокарда (III степень хронической коронарной недостаточности).
Применяют в комбинаций с основными антиангинальными средствами.
V класс. Средства антибрадикининового действия:
ангинин (продектин, пармидин). Показаны больным с выраженными нарушениями микроциркуляции, в том числе больным ишемической болезнью сердца с атеросклерозом нижних конечностей.
VI класс. Средства антиагрегантного действия:
Антиагрегатным свойством обладают ацетилсалициловая кислота, микристин, курантил, ангинин, интенсаин, папаверин и др.
Все эти препараты могут применяться для профилактики тромбозов, особенно при нестабильной стенокардии. Однако они ни в коей мере не должны заменять других антиангинальных средств, а также антикоагулянтов.
Таким образом, в настоящее время существует большая группа антиангинальных препаратов. К самым эффективным препаратам следует отнести депо-нитроглицерины и β-блокаторы. Однако в разных стадиях болезни необходимо рациональное использование тех или иных препаратов или их сочетание из указанных групп.
Важное значение имеет нормализация образа жизни, борьба с факторами риска.
Фитотерапия коронарной недостаточности:
Препараты растительного происхождения, используемые при длительном лечении хронической коронарной недостаточности или в период обострения, относятся к группе коронарорасширяющих средств, не увеличивающих существенно потребность миокарда в кислороде. Их применяют лишь при ранних стадиях заболевания.
Келлин (Khellinum) получают из семян растения амми зубная (Ammi visnaga L.). Келлин оказывает умеренное коронарорасширяющее действие. Применяется в дозе 0,02 г 3–4 раза в день. Курс лечения 2–3 недели. Терапевтический эффект наблюдается на 5–7-й день лечения. Келлин входит в состав таблеток «Келлатрин», которые принимают по 1/2 или 1 таблетке 3 раза в день. Необходимо наблюдение за динамикой АД.
Для предупреждения приступов стенокардии при системных неврозах, сопровождающихся коронароспазмом, рекомендуется пастинацин (Pastinacinum) из семян пастернака посевного (Pastinaca sativa L.). Препарат назначают, в дозе 0,02 г 2–3 раза в день до еды. Терапевтический результат отмечается обычно через 2–5 дней после начала применения препарата. Курс лечения 2–4 недели.
Широкое применение имеют препараты из цветков и плодов боярышника (Flor. Crataegi), а также из травы омелы белой (Herbae Visci albi). Отвар из цветков боярышника принимают по 1/2 стакана 2 раза в день. Курс лечения 3–4 недели.
При легких формах стенокардии для предупреждения спазмов коронарных сосудов используют орангелин (Orangelinum), полученный из корней горичника горного (Peucedanum oreogelinum). Назначают внутрь по 0,1–0,4 г 2–4 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения 2–3 месяца.
Из корней вздутоплодника сибирского (Phlojodicarpus sibiricus) получен препарат димидин (Dimidinum). Назначают внутрь при легких формах хронической коронарной недостаточности по 1–2 таблетки (по 0,025 г в таблетке) 2–3 раза в день после еды. Курс лечения 2–4 недели. При необходимости проводят 2–3 курса.
Из метилксантинов при недостаточности коронарных сосудов находят применение теобромин и теофиллин, а также их синтетические производные – эуфиллин, аминофиллин, дипрофиллин. Они расширяют периферические артериальные сосуды, особенно коронарные сосуды (см. I класс коронарорасширяющих средств). К этому ряду препаратов растительного происхождения при лечении коронарной недостаточности относится и изохинолиновый алкалоид папаверин (Papaverinum). Назначают папаверин в дозе 0,04–0,06 г 3–4 раза в день самостоятельно или в качестве компонента смешанных препаратов (например: Papaverini hydrochloridi 0,04; Phenobarbitali 0,02; Salsolini hydrochloridi 0,03. По порошку 3 раза в день).
При хронической коронарной недостаточности применяют также противосклеротические сборы (см. лечение атеросклероза ).
