Возраст 54 года
При поступлении больная предъявляла жалобы на давящие, колющие боли в прекардиальной области без иррадиации, возникающие периодически при повышении цифр АД до 160/100 мм.рт.ст. и выше, а иногда и внезапно, проходящие самостоятельно, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение, одышку инспираторного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж), проходящую после прекращения нагрузки (в течение около 3 мин.), общую слабость.
На момент курации жалобы на периодически возникающие давящие, колющие боли в прекардиальной области без иррадиации, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение.
Считает себя больной с 1995 года, когда впервые стала отмечать повышение АД. В дальнейшем появились приступы инспираторной одышки при выполнении физической нагрузки, вначале это были достаточно интенсивные нагрузки, а в течение последних 4 лет приступы одышки беспокоят при подъеме по лестнице на 3 этаж. Максимальные цифры АД за этот период 210/120 мм.рт.ст. Привычное АД 130/80 мм.рт.ст. Постоянная гипотензивная терапия не проводится. При повышении цифр АД принимает энап-Н. В 2001 году находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении МСЧ ЗРП с диагнозом Гипертоническая болезнь II ст. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК (проводилась ВЭМ верифицирован II ФК). В течение последних 5 месяцев стала отмечать появление давящих, колющих болей в прекардиальной области без иррадиации, возникающих периодически при повышении цифр АД, проходящих самостоятельно, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение.
Последнее ухудшение самочувствия с начала ноября 2004 года, когда участились перебои в работе сердца. 17.11.2004г. обратилась к участковому терапевту. Тогда же была зарегистрирована ЭКГ, на которой имелись признаки нарушения ритма и проводимости (единичные предсердные экстрасистолы, частые интерполированные предсердные экстрасистолы с периодами бигемении неустойчивая суправентрикулярная тахикардия).
На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика: улучшилось самочувствие, перестали беспокоить приступы одышки при физической нагрузке, реже стали возникать приступы давящих колющих болей в прекардиальной области, перебоев в работе сердца, сердцебиения. Исчезла пастозность нижних конечностей. Уровень АД достиг целевых цифр, на которых и необходимо его дальнейшее поддержание. Нормализовался уровень глюкозы крови (8.12.2004г) 4,6ммоль/л.
Родилась в городе Запорожье вторым по счету ребенком в семье. Состояние здоровья родителей на момент рождения ребенка было удовлетворительным. В детские и школьные годы развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. В школу пошла с семи лет, училась хорошо. После окончания школы приобрела специальность техника-технолога. Трудовую деятельность начала в 23 года.
Из профвредностей отмечает частые стрессовые ситуации, гиподинамию.
Условия быта и питания больной в настоящее время удовлетворительные.
Из перенесенных заболеваний в прошлом отмечает простудные заболевания, гриппом.
Венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит, нервные и душевные болезни отрицает.
Вредные привычки не курит, алкогольные напитки употребляет редко в небольшом количестве, наркотики не употребляет.
Семейно-половой анамнез: первые менструации появились в 12 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью до 5 дней. Менопауза с 52 лет. Было 2 беременности, 2 родов. В настоящее время вдова, имеет двух взрослых детей.
Конституциональные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников отрицает. Семейный анамнез отягощен – отец страдал гипертонической болезнью.
Аллергические реакции на пищевые, химические, лекарственные вещества отрицает.
Объективное состояние больного
Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое, рост 154 см, вес 75 кг. Индекс массы тела = 31,6 кг/м 2. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, без патологических изменений (сыпи, кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов на коже нет). Видимые слизистые и конъюнктива обычной окраски. Эластичность кожи и тургор тканей удовлетворительные. Волосы распределены равномерно, ногти правильной формы, не изменены. Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно. На момент поступления определялась пастозность голеней. На момент курации отеков нет.
Лимфатическая система. Затылочные, подчелюстные, задние и передние шейные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система . Развита умеренно. Тонус мышц достаточный. Мышцы при пальпации безболезненны.
Костная система. Форма черепа мезоцефальная. Деформации, периоститы, утолщения, сращения костей не наблюдаются. Кости при пальпации и движениях безболезненны. Суставы правильной формы, обычных размеров, безболезненны при пальпации и движениях, кожа над ними не изменена, температура не повышена. Активные и пассивные движения в суставах совершаются в полном объеме.
При осмотре грудная клетка гиперстенической формы, симметричная, не деформирована. Позвоночник не искривлен. Окружность грудной клетки при среднем дыхании 104см, при вдохе 107см, при выдохе 101см. Над- и подключичные ямки слабо выражены из-за обильной подкожно-жировой клетчатки. Лопатки расположены на одном уровне, плотно прилежат к грудной клетке. Дыхательные движения грудной клетки симметричные. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Патологических выпячиваний либо втяжений не отмечается. Тип дыхания брюшной.
При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия грудной клетки. Топографическая перкуссия
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук на всем протяжении легочных полей. Патологические перкуторные звуки не выявлены.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
При осмотре область сердца не изменена, сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сосудов- вен шеи, яремной ямки, набухание яремных вен, расширение подкожных вен, расширение капилляров в прекардиальной области не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, нормальной высоты, умеренной резистентности. Сердечный толчок, систолическое втяжение, надчревная пульсация, положительный венный пульс, "кошачье мурлыкание" не отмечаются.
Перкуссия сердца .Границы относительной сердечной тупости . абсолютной сердечной тупости
по правому краю грудины в 4 межреберье;
по левому краю грудины в 4 межреберье;
по левой среднеключичной линии в 5 межреберье;
по левой среднеключичн. линии в 5 межребер;
верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аускультация. деятельность сердца аритмична, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой, патологические сердечные, а также экстракардиальные шумы не выслушиваются.
Пульс частотой 78 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения.
АД на правой и левой плечевых артериях на момент поступления 160/100 мм рт ст, на момент курации 130/90 мм.рт.ст.
Дурной запах изо рта отсутствует. Губы и слизистая оболочка полости рта розовой окраски, умеренной влажности, без патологических изменений. Зубы санированы. Язык влажный, розовый, не обложен, сосочки выражены. Зев и глотка розовой окраски, без налетов. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, не глубокие, без налетов, отделяемого и гнойных пробок в криптах.
Живот при осмотр е округлой формы. Пупок втянут. Расширения подкожных вен не отмечается. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видна.
Пальпация. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс умеренно развит, расхождение прямых мышц живота и паховых каналов не наблюдается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей методической топографической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2см, не урчит, безболезненная, смещается в стороны. Слепая кишка в правой подвздошной области в форме гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром около 4см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечноободочная кишка, большая кривизна желудка, тонкий кишечник, мезентериальные лимфоузлы, поджелудочная железа не пальпируются в виду повышенного отложения подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке. Печень у края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9:8:7 см: по правой среднеключичной линии-9 см; по срединной линии- 8см; по левой реберной дуге- 7см. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно границы селезенки: по левой реберной дуге- 6см, по левой средней подмышечной линии- 8см.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости перкуторно и методом флюктуации не определяется.
Аускультация живота: определяются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины и систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствует.
При осмотре область поясницы не изменена.
Пальпация. Почки при бимануальной пальпации, в положении стоя, лежа на спине и на боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников, в надлобковой области безболезненна.
Аускультация шумы над почечными артериями отсутствуют.
Больная общительна, легко вступает в контакт. Настроение ровное, сон крепкий. Память удовлетворительная, сознание ясное, речь обычная. Реакции зрачков на свет сохранены. Судорог, параличей, парезов не отмечается. Чувствительность кожи, координация движений не нарушены. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные симптомы не определяются. Дермографизм белый, появляется - через 5 сек после нанесения раздражения, исчезает через 3 мин. Зрение и слух в норме. Щитовидная железа при осмотре и пальпации не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, поверхность ровная, безболезненна, смещается при глотании.
На основании жалоб при поступлении в стационар на давящие, колющие боли в прекардиальной области без иррадиации, возникающие периодически при повышении цифр АД до 160/100 мм.рт.ст. и выше, а иногда и внезапно, проходящие самостоятельно, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение, одышку инспираторного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж), проходящую после прекращения нагрузки (в течение около 3 мин.), общую слабость.
Исходя из анамнеза болезни. согласно которому считает себя больной с 1995 года, когда впервые стала отмечать повышение АД. В дальнейшем появились приступы инспираторной одышки при выполнении физической нагрузки, вначале это были достаточно интенсивные нагрузки, а в течение последних 3 лет приступы одышки беспокоят при подъеме по лестнице на 3 этаж. Максимальные цифры АД за этот период 210/120 мм.рт.ст. Привычное АД 130/80 мм.рт.ст. Постоянная гипотензивная терапия не проводится. При повышении цифр АД принимает энап-Н. В 2003 году находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении МСЧ ЗРП с диагнозом Гипертоническая болезнь II ст. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК (проводилась ВЭМ верифицирован II ФК). В течение последних 5 месяцев стала отмечать появление давящих, колющих болей в прекардиальной области без иррадиации, возникающих периодически при повышении цифр АД, проходящих самостоятельно, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение. Последнее ухудшение самочувствия с начала ноября 2004 года, когда участились перебои в работе сердца. 17.11.2004г. обратилась к участковому терапевту. Тогда же была зарегистрирована ЭКГ, на которой имелись признаки нарушения ритма и проводимости (единичные предсердные экстрасистолы, частые интерполированные предсердные экстрасистолы с периодами бигемении неустойчивая суправентрикулярная тахикардия).
На основании анамнеза жизни развитию заболевания могли способствовать отягощенная наследственность, (отец страдал гипертонической болезнью), постоянные психо-эмоциональные стрессы, малоподвижный образ жизни.
Согласно объективным данным. состояние больной средней степени тяжести, подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, индекс массы тела = 31,6 кг/м 2. отмечается пастозность голеней. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой. Границы сердечной тупости смещены влево левая по левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Деятельность сердца аритмична, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. Пульс частотой 78 ударов в минуту, аритмичный, АД 160/100 мм рт ст.
Исходя из выше изложенного, можно поставить предположительный диагноз . Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II стадии. СН IIА стадии II ФК. Сопутствующее: Ожирение II степени.
ИБС: Стенокардия напряжения на основании жалоб больной на одышку инспираторного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж), проходящую после прекращения нагрузки (в течение около 3 мин.), анамнеза заболевания, согласно которому болеет с 1995 года, когда впервые стала отмечать повышение АД. В дальнейшем появились приступы инспираторной одышки при выполнении физической нагрузки, вначале это были достаточно интенсивные нагрузки, а в течение последних 4 лет приступы одышки беспокоят при подъеме по лестнице на 3 этаж. Факторы риска из анамнеза жизни постоянные психо-эмоциональные стрессы, малоподвижный образ жизни, отягощенный семейный анамнез – отец страдал гипертонической болезнью, а также наличие предшествующей ГБ у самой пациентки. При объективном обследовании так же выделен еще 1 фактор риска – ожирение (индекс массы тела = 31,6 кг/м 2 ).
II ФК на основании жалоб и анамнеза заболевания, приступ одышки возникает при подъеме по лестнице на 3 этаж, ранее с помощью ВЭМ был подтвержден II ФК, а из анамнеза известно, что порог нагрузки, вызывающий приступ одышки с тех пор не изменялся.
Гипертоническая болезнь на основании жалоб на повышение цифр АД до 160/100 мм.рт.ст. и выше, анамнеза заболевания согласно которому считает себя больной с 1995 года, когда впервые стала отмечать повышение АД. Максимальные цифры АД за этот период 210/120 мм.рт.ст. Привычное АД 130/80 мм.рт.ст. Из анамнеза заболевания известно, что имеют место постоянные психо-эмоциональные стрессы, отягощенная наследственность –отец страдал гипертонической болезнью. При обьективном обследовании индекс массы тела = 31,6 кг/м 2 (ожирение II степени), верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой. Границы сердечной тупости смещены влево левая по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, при аускультации сердца акцент II тона над аортой, АД 160/100 мм рт ст.
II стадия на основании данных анамнеза заболевания, течение ГБ осложнилось ИБС.
СН IIА стадии при объективном обследовании признаки застойных явлений в большом круге кровообращения, отмечается пастозность голеней.
II ФК на основании жалоб и данных анамнеза заболевания – в покое самочувствие хорошее, а при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж), возникает приступ одышки.
Ожирение II степени при объективном обследовании подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, индекс массы тела = 31,6 кг/м 2 .
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови: протеинограмма, общ. билирубин, АЛТ, ACT, тимоловая проба, сахар крови, холестерин, электролиты, мочевина, креатинин, коагулограмма.
- Определение уровня ТТГ
- Кровь на КСР.
- Общий анализ мочи.
- Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга-Тареева.
- Анализ кала на яйца глистов.
- ЭКГ.
- ЭХО-КС.
- Суточное мониторирование ЭКГ.
- УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы.
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Консультация окулиста.
- Консультация эндокринолога.
Результаты дополнительного обследования больного
Заключение: Соотношение дневного и ночног диуреза составляет 1:1, т.е отмечается никтурия. В первой порции мочи мы наблюдаем гиперстенурию, что может наблюдаться при сахарном диабете.
- Анализ кала на яйца глистов 22.11.2004г. яйца глист не обнаружены.
- ЭКГ 22.11.2004г. Вольтаж сохранен. Ритм синусовая тахикардия. ЧСС 100 в мин.
Угол α 10 о. Горизонтальное положение электрической оси сердца. QRS – 0,08"; QT – 0,32"; ST – 0,06"; RR – 0,60" ", Имеются признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процесса деполяризации (сегмент ST в V5-V6)
Заключение: ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
- Эхо – КС 26.11.20004г. Аорта – 30мм. Эхогенность повышена. Створки АК расходятся на 19мм. ЛПd – 39мм. МЖПd – 10мм. Экскурсия МЖП – 6мм. ЛЖ: КСР – 38мм. КДР – 53мм. ФВ – 54%. Экскурсия ЗСЛЖ – 7,4мм. МК обычный, движения створок разнонаправленные. ТМДП ламинарный, регистрируется сливной тип. V = 79 см/с (тахикардия). iVRT = 0,06". ПЖ – 28мм.
Заключение: склеротические изменения стенки аорты, умеренная гипертрофия левого желудочка.
За время регистрации имеет место синусовая тахикардия с максимальной ЧСС 163 уд. в мин. средняя ЧСС 123 уд. в мин. с пароксизмами атриальной тахикардии в течение дня.
Заключение: Признаки пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.
- УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы 6.12.2004г.
Поджелудочная железа не увеличена. Диаметр головки 2,4см. Структура мелкозернистая, повышенной эхогенности.
Желчный пузырь 6,8û2,7см. Стенки не утолщены 2мм. Печень не увеличена. Структура сохранена.
Правая почка 113û40мм. Контуры ровные. Толщина паренхимы 16 мм. Соотношение паренхимы к ЧЛК 1,5:1. Левая почка 110û42мм. Контуры ровные. Толщина паренхимы 16 мм. Соотношение паренхимы к ЧЛК 1,5:1. Уростаза, нефроптоза нет. Подвижность почек сохранена.
Селезенка в норме. Жидкости в плевральной полости нет.
Щитовидная железа не увеличена. Размер перешейка 5 мм. V правой доли 1,6 û 1,6 û 4,0 = 4,8 см 3. Vлевой доли 1,7 û 1,6 û 3,7 = 4,7 см 3. Структура мелкозернистая с единичными линейными участками фиброза.
Заключение: Умеренные диффузные изменения щитовидной железы.
VOD = 0,6 + 1,0 D = 1,0
VOS = 0,6 + 1,0 D = 1,0
Глаза спокойные, оптические среды прозрачные. На глазном дне OD=OS четкие бледно-розовые артерии извитые, склерозированные, вены местами слегка извитые, расширены, симптом Салюс I – II,
Заключение: Гипертензивно- склеротическая ангиопатия сетчатки. Гиперметропия средней степени.
Заключение: Сахарный диабет тип II, легкая форма, впервые выявленный. Ожирение II степени алиментарно-конституционального генеза, стабильное течение.
У больной имеют место приступы одышки, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение, которые могут наблюдаться при следующих заболеваниях: миокардит, нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия, с которыми и необходимо дифференцировать предполагаемое у больной заболевание.
При миокардите может беспокоить одышка инспираторного характера, связанная с развитием сердечной недостаточности, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение, связанные с различного рода нарушениями ритма, в том числе возможно и наличие пароксизмов предсердной тахикардии, при объективном обследовании возможно выявление расширения границ сердца, что и делает симптоматику этого заболевания сходной с имеющейся у нашей больной. Но в тоже время, если у больного миокардитом развивается одышка, то она беспокоит достаточно длительный период времени (часами и сутками), и не может иметь такой преходящий, приступообразный характер и не исчезает при прекращении физической нагрузки, как у нашей больной. Так же очень характерными жалобами для таких пациентов являются боли в области сердца, изменяющиеся по интенсивности, но практически постоянные в течение суток. В анамнезе заболевания можно выявить связь с перенесенной недавно инфекцией. При объективном обследовании, обращает на себя внимание повышение температуры тела, а расширение границ сердечной тупости, в отличие от нашей больной носит умеренный, но диффузный характер. При дополнительном ииследовании в крови находят лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Эхо – КС может выявить кардиомегалию. У нашей же больной подобных изменений не отмечалось, что свидетельствует не в пользу миокардита.
Нейроциркуляторная дистония может проявляться в виде приступов одышки, чувства перебоев в работе сердца, сердцебиения, характерна так же лабильность сердечного ритма, со склонностью к тахикардии, возможно повышение цифр АД, подобный вариант проявлений этого заболевания и заставляет нас провести диф.диагностику с ним. Стоит обратить внимание, что таких больных, как правило, беспокоят боли, локализующиеся главным образом в области верхушки сердца или во втором-четвертом межреберьях слева от грудины, и они характеризуется длительностью и упорством, умеренно или слабо выраженные, но все же это типичный признак. Усиление кардиалгического синдрома, помимо физической нагрузки, может иметь связь с переутомлением, перенесенной инфекцией, менструальным циклом. Появление приступов одышки не имеет четкой связи с физической нагрузкой и, как правило, они более длительны, часто сопутствуют кардиалгиям. При общении с такими больными обращает на себя внимание их раздражительность, беспокойство. Жалобы, как правило, многочисленны, такие люди никогда не чувствуют себя полностью здоровыми. К описанным выше жалобам можно добавить и такие: вялость, слабость по утрам, бессонница, частые головные боли, головокружение, повышенная потливость. И при таком обилии жалоб соответствующей им органической патологии при объективном обследовании, проведении лабораторных и инструментальных исследований найти не возможно. У нашей больной же имеются объективные признаки поражения ССС, и что характерно, нет такого разнообразия жалоб.
Сердцебиения, чувство нехватки воздуха без каких-либо внешних симптомов дыхательной недостаточности, могут иметь место при дисгормональной миокардиодистрофии . Но это состояние чаще развивается у женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде, а, как нам известно, из анамнеза жизни, наша больная в менопаузе 2 года. Характерными так же для таких пациенток являются интенсивные болевые ощущения в области сердца режущего, сжимающего характера, длительные, волнообразно протекающие, провоцирующиеся переутомлением, возможно их внезапное появление. Наряду с этим больные испытывают приливы тепла к голове, онемение пальцев рук и ног. Одышка так же довольно таки продолжительная. Отмечаются склонность к гипотонии, лабильность пульса. При физикальном исследовании внутренних органов каких-либо характерных изменений не выявляется. Нет и достоверных лабораторных признаков заболевания. Исследуемую же подобные жалобы не беспокоят, одновременно обращает на себя внимание приступообразность, кратковременность одышки, связь с физической нагрузкой, имеется явная склонность к артериальной гипертензии, а при объективном обследовании имеются признаки органического поражения ССС.
Таким образом, на основании вышеизложенного, можно исключить у данной больной следующие заболевания: миокардит, нейроциркуляторную дистонию, дисгормональную миокардиодистрофию, и остановить свой выбор на предполагаемом ранее – ИБС: Стенокардия напряжения .
Окончательный клинический диагноз
На основании жалоб больной, анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективных данных, учитывая результаты дополнительного обследования Глюкоза крови (от 24.11.2004г.) – 6,2ммоль/л ; ЭКГ (от 22.11.2004г) признаки гипертрофии левого желудочка; Эхо – КС (от26.11.20004г) ФВ – 54%, умеренная гипертрофия левого желудочка; при суточном мониторировании ЭКГ (24.11.2004г) пароксизмы суправентрикулярной (атриальной) тахикардии. Консультация окулиста (29.11.2004г): Гипертензивно-склеротическая ангиопатия сетчатки. Консультация эндокринолога (1.12.2004г): Сахарный диабет тип II, легкая форма, впервые выявленный. Ожирение II степени алиментарно-конституционального генеза.
А также согласно проведенной ранее дифференциальной диагностики, можно поставить окончательный клинический диагноз . Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК, пароксизмальная атриальная тахикардия. Гипертоническая болезнь II стадии. СН IIА стадии II ФК, с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
Сопутствующие: Сахарный диабет тип II, легкая форма, впервые выявленный. Ожирение II степени алиментарно-конституционального генеза.
Пароксизмальная атриальная тахикардия на основании жалоб на чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение, колющие боли в прекардиальной области без иррадиации, возникающие периодически, проходящие самостоятельно, данных суточного мониторирования ЭКГ (24.11.2004г) были зарегистрированы пароксизмы суправентрикулярной (атриальной) тахикардии.
Гипертоническая болезнь II стадии согласно ЭКГ и Эхо – КС имеются признаки гипертрофии левого желудочка, при консультации окулиста выявлена гипертензивно-склеротическая ангиопатия сетчатки.
СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка на основании данных Эхо – КС, ФВ – 54%.
Сахарный диабет тип II, легкая форма, впервые выявленный на основании данных биохимического исследования крови глюкоза (от 24.11.2004г.) – 6,2ммоль/л, консультации эндокринолога от 1.12.2004г.
Ожирение II степени алиментарно-конституционального генеза согласно консультации эндокринолога от 1.12.2004г.
• гипергомоцистеинемия и др.
В настоящее время доказано, что наибольшее прогностическое значение имеют такие ФР ИБС как дислипидемии, АГ, курение, ожирение и сахарный диабет.
Можно выделить 4 основных механизма коронарной недостаточности .
1. Сужение проксимальных (эпикардиальных) КА атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва и невозможностью адекватного расширения венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде (“фиксированный стеноз”).
2. Выраженный спазм КА (“динамический стеноз”).
3. Тромбоз КА, в том числе образование микротромбов в микроциркуляторном сосудистом русле.
4. Микроваскулярная дисфункция.
Сужение коронарных артерий атеросклеротической бляшкой ("фиксированный стеноз")
Прогрессирующее сужение проксимальной (эпикардиальной) КА атеросклеротической бляшкой ведет к значительному повышению сопротивления в области стенозированной КА. При этом расположенные дистально от места стеноза интрамуральные резистивные сосуды (артериолы) компенсаторно расширяются, их сопротивление падает, что при умеренных степенях стеноза способствует сохранению (по крайней мере, в покое) почти нормального общего сопротивления коронарного русла стенозированной артерии и величины перфузионного давления в ней
На этой стадии формирования стенозирования КА компенсаторная дилатация интрамуральных резистивных сосудов происходит преимущественно благодаря действию метаболических механизмов саморегуляции коронарного кровотока, в частности повышенной продукции аденозина, эндотелийзависимого фактора расслабления (оксида азота — NО), простациклина PGI2 и др. До поры до времени это обеспечивает сохранение адекватного уровня коронарного кровообращения в покое, хотя и ведет ко все большему ограничению коронарного резерва, т.е. возможности дальнейшего расширения резистивных сосудов при воздействии факторов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. К числу таких факторов относятся:
1. Увеличение напряжения миокарда, определяемого уровнем систолического АД, величиной постнагрузки, диастолическими размерами полости ЛЖ и уровнем КДД в нем.
2. Увеличение ЧСС.
3. Увеличение инотропизма сердечной мышцы, которое чаще всего ассоциируется с активацией САС и повышением концентрации катехоламинов в крови.
Таким образом, на этой стадии развития заболевания клинические и инструментальные признаки преходящей ишемии миокарда возникают главным образом при значительной активации САС, физическом или эмоциональном напряжении, увеличении ЧСС, подъеме АД и т.п.
По мере увеличения степени стеноза проксимальной КА возрастает выраженность компенсаторной вазодилатации и одновременно снижается коронарный расширительный резерв. При достижении критической степени стеноза (75–80% от общей площади просвета сосуда) увеличение кровотока в ответ на возрастающую потребность миокарда в кислороде становится невозможным (Е. Braunwald), и признаки КН возникают при незначительной нагрузке или даже в покое. Кроме того, при такой степени стеноза и максимальном расширении резистивных венечных сосудов уровень коронарного кровотока становится чрезвычайно зависимым от внутримиокардиального напряжения (или уровня внутрижелудочкового давления). Поэтому любое увеличение КДД ЛЖ, обусловленное, например, падением сократительной способности миокарда у больных с ХСН, дилатацией полости ЛЖ, увеличением преднагрузки, выраженной гипертрофией миокарда или увеличением ЧСС, ведет к сдавлению микроциркуляторного сосудистого русла и еще более резкому ограничению перфузии миокарда в бассейне стенозированной КА.
Таким образом, наличие выраженного стеноза проксимальной КА, максимальная дилатация резистивных венечных сосудов и невозможность их дальнейшего расширения, адекватно возросшей потребности миокарда в кислороде являются первыми патогенетическими механизмами возникновения коронарной недостаточности у больных ИБС.
Спазм коронарной артерии
Спазм КА у больных ИБС может затрагивать как крупные (эпикардиальные), так и интрамуральные резистивные венечные сосуды. Этот важный механизм коронарной недостаточности связан, главным образом, с нарушением метаболической и нейрогуморальной регуляции коронарного кровотока.
В физиологических условиях в ответ на любое усиление метаболизма сердечной мышцы и увеличение потребности миокарда в кислороде происходит высвобождение из клеток сосудистого эндотелия эндотелийзависимого фактора расслабления (оксида азота — NО) и простациклина PGI2. обладающих мощным вазодилатирующим действием и антиагрегантными свойствами. В результате интрамуральные резистивные КА (артериолы) расширяются и коронарный кровоток увеличивается, обеспечивая адекватную перфузию миокарда в условиях возросшей потребности миокарда в кислороде.
Следует также иметь в виду, что компенсаторная релаксация венечных сосудов, вызываемая аденозином, брадикинином, субстанцией Р, ацетилхолином и другими прямыми вазодилататорами также является эндотелийзависимой реакцией.
Таким образом, в основе адекватной физиологической реакции венечных сосудов на любое усиление метаболизма сердечной мышцы лежит прежде всего нормальное функционирование сосудистого эндотелия. Поэтому повреждение эндотелия, которое закономерно наблюдается у больных коронарным атеросклерозом, АГ, сахарным диабетом, гиперлипидемией, ожирением, сопровождается двумя отрицательными последствиями:
• ослаблением эндотелийзависимой релаксации КА, в первую очередь связанным с уменьшением выделения клетками эндотелия оксида азота (NО) и простациклина;
• избыточной продукцией эндотелиальных вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина II, эндотелина, тромбоксана А2, серотонина и др.).
Поврежденный эндотелий КА извращенно и неадекватно реагирует на обычные гемодинамические и гуморальные стимулы. В условиях стенозирования КА эта ситуация усугубляется значительными изменениями гемодинамики в области атеросклеротической бляшки (снижение давления и турбулентный ток крови в постстенотическом участке, увеличение градиента давления между престенотическим и постстенотическим участками КА). В результате активируется тканевой (т.е. продуцируемый самой эндотелиальной клеткой) ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) и резко увеличивается высвобождение ангиотензина II. Одновременно возрастает продукция эндотелиальными клетками другого мощного вазоконстриктора — эндотелина, который, связываясь со специфическими рецепторами на мембране гладкомышечных клеток, повышает концентрацию внутриклеточного кальция, вызывает длительное и значительное повышение тонуса сосудистой стенки.
Снижение эндотелиальной продукции PGI2 и NО у больных ИБС имеет следствием не только подавление реактивной вазодилатации венечных сосудов, но и приводит к усилению пристеночной агрегации тромбоцитов. В результате активируется тромбоксановый путь метаболизма арахидоновой кислоты с избыточным образованием тромбоксана А2. Последний, как известно, обладает не только выраженным вазоконстрикторным действием, но и индуцирует дальнейшую агрегацию тромбоцитов и тромбообразование.
Важной причиной возникновения вазоконстрикторных реакций атеросклеротически измененных КА у больных ИБС является также нарушение нервной регуляции коронарного кровотока, в частности, значительное преобладание эффектов активации САС и высокой концентрации катехоламинов. Наибольшее значение здесь имеет, вероятно, прямое сосудосуживающее действие катехоламинов, опосредованное α1 -адренергическими рецепторами, возбуждение которых вызывает сужение преимущественно крупных (эпикардиальных) КА.
У здорового человека нормальное функционирование системы тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза обеспечивает сохранение целостности сосудистой стенки. В норме кровотечение из мелких сосудов при их повреждении останавливается за 1–3 мин. Это происходит главным образом за счет адгезии и агрегации тромбоцитов и, в меньшей степени, спазма микрососудов. Пусковую роль в этом процессе играют повреждение стенок кровеносных сосудов и обнажение субэндотелиальных тканевых структур, в частности, коллагена. Под действием коллагена (К) и содержащегося в субэндотелии так называемого фактора Виллебранда (ФВ) происходит быстрая активизация тромбоцитов, которые, изменяя свою форму, набухая и образуя шиповидные отростки. прилипают (адгезируют) к волокнам соединительной ткани по краям раны.
Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию поврежденных кровеносных сосудов является, таким образом, начальным этапом сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и связана с взаимодействием трех его компонентов: 1) специфических рецепторов мембран тромбоцитов (гликопротеина Ib, IIb, IIIа и др.); 2) коллагена; 3) фактора Виллебранда. Последний образует своеобразные мостики между коллагеном субэндотелия сосудов и рецепторами тромбоцитов.
Одновременно под влиянием АДФ, катехоламинов (КА) и серотонина, выделяющихся из поврежденных клеток, и коллагена повышается способность тромбоцитов к агрегации. При этом из тромбоцитов выделяются и начинают действовать вещества, содержащиеся в так называемых электронно-плотных a-гранулах тромбоцитов: большое количество АДФ, серотонин, адреналин, некоторые белки, участвующие в агрегации и свертывании крови (антигепариновый фактор тромбоцитов IV, β-тромбоглобулин, пластиночный фактор роста и некоторые факторы свертывания, аналогичные плазменным — фибриноген, факторы V и VIII, калликреин, α2 -антиплазмин и др.).
В процессе разрушения тромбоцитов из них выделяются некоторые важные факторы свертывания: 1) тромбоцитарный фактор III (тромбопластин); 2) антигепариновый фактор IV; 3) фактор Виллебранда VIII; 4) фактор V; 5) β-тромбоглобулин; 6) ростковый фактор, α2-антиплазмин, фибриноген и др.
В результате взаимодействия плазменных и высвобождающихся пластиночных факторов и тканевого тромбопластина начинается процесс свертывания крови. В зоне первичного гемостаза образуются вначале малые количества тромбина, который, с одной стороны, завершает процесс необратимой агрегации тромбоцитов, а с другой, способствует образованию фибрина, который вплетается в тромбоцитарный сгусток и уплотняет его. Взаимодействие тромбоцитов с фибриногеном осуществляется с помощью специфических рецепторов IIb/IIIа. Важную роль в формировании тромбоцитарной агрегации играют производные арахидоновой кислоты — простагландины PGG2 и PGH2 и другие, из которых в тромбоцитах образуется тромбоксан А2. обладающий мощным агрегирующим и сосудосуживающим эффектом, а в сосудистой стенке — простациклин (PGI2 ), являющийся основным ингибитором агрегации.
У больных коронарным атеросклерозом активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза выполняет роль важнейшего механизма возникновения коронарной недостаточности. Причиной этого служат многочисленные дефекты эндотелиального покрова, особенно в области атероматозных бляшек. Это ведет к обнажению субэндотелиальных структур — коллагеновых волокон, гладкомышечных клеток.
Таким образом, у больных ИБС активация тромбоцитарного гемостаза может приводить к образованию, по меньшей мере, пристеночного тромба, а также эмболизации дистально расположенных венечных сосудов отслоившимися фрагментами тромба и атероматозной бляшки.
Микроваскулярная дисфункция — еще один важный механизм нарушения коронарного кровотока, который, в частности, лежит в основе возникновения особой формы ИБС — микроваскулярной стенокардии (“синдрома Х”).
Микроваскулярная дисфункция характеризуется: 1) отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) КА и 2) наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных КА. Основные изменения происходят на уровне мелких КА — преартериол, размер которых не превышает 150–350 мкм. Они характеризуются значительным сужением просвета мелких КА за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток медии и фибропластических процессов в ней (Masery с соавт.). В результате в различных участках миокарда происходит неодинаковое сужение преартериол и, главное, снижается их способность расширяться при увеличении потребности миокарда в кислороде. Предполагают, что в основе этих изменений лежит выраженная дисфункция эндотелия, в частности, повышенная продукция вазоконстрикторных субстанций — эндотелина и нейропептида Y. Одновременно снижается продукция оксида азота (NО), простациклина и других вазодилатирующих субстанций. В результате развивается выраженный спазм преартериол и появляются участки преходящей ишемии сердечной мышцы. Компенсаторно происходит расширение более дистально расположенных и сравнительно интактных артериол, что в условиях неравномерного поражения коронарного русла сопровождается развитием синдрома межкоронарного обкрадывания, который способствует еще большему усугубления ишемии.
Кроме того, возникновению описанных дисфункций микроциркуляторного сосудистого русла способствуют повышение агрегации тромбоцитов и ухудшение реологических свойств крови.
У нашей больной . по видимому, приступы стенокардии возникают, на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза при наличии в крупных эпикардиальных КА “неосложненной” атеросклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу. Возникновение стенокардии напряжения провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением резистивных КА (артериол). Меньшее значение имеет спазм венечных сосудов.
Лечение данной нозологии
Лечение больных со стабильной стенокардией напряжения должно быть направлено на:
1. Устранение или уменьшение симптомов заболевания, в первую очередь, приступов стенокардии.
2. Повышение толерантности к физической нагрузке.
3. Улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти.
Для достижения этих целей применяется комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий немедикаментозное, медикаментозное и, при необходимости, хирургическое лечение и предусматривающий активное воздействие на основные звенья патогенеза ИБС:
• антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования);
• антиангинальные (антиишемические) ЛС (нитраты и молсидомин, b-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и др.);
• лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ;
• медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных ФР ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена и др.);
• при необходимости — лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости;
• радикальное хирургическое устранение обструкции КА (реваскуляризация миокарда).
Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики “обострений” ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки.
Выше неоднократно упоминалось о том, что в основе “обострений” ИБС и возникновения нестабильной стенокардии (НС) или ИМ лежит разрыв атеросклеротической бляшки в КА с формированием на ее поверхности вначале тромбоцитарного (“белого”), а затем фибринного (“красного”) пристеночного тромба.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Механизм антиагрегантного действия обусловлен ингибированием фермента циклооксигеназы. При этом следует иметь в виду, что ингибирование циклооксигеназы тромбоцитов сопровождается уменьшением образования тромбоксана А2 и, следовательно, уменьшением агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторного действия тромбоксана. Наоборот, угнетение циклооксигеназы сосудистого эндотелия приводит к уменьшению образования простациклина, что способствует уменьшению его вазодилатирующего и антиагрегантного действия.
Важно помнить, что циклооксигеназа тромбоцитов чувствительна даже к малым дозам аспирина (75–325 мг в сутки), тогда как нежелательное угнетение образования простациклина происходит только при сравнительно высоких суточных дозах этого ЛС. Поэтому больным ИБС рекомендуют обычно прием малых доз препарата, не превышающих 75–325 мг в сутки. Действие аспирина на циклооксигеназу тромбоцитов необратимо и эффект препарата сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита, т.е. в течение 8–10 дней.
Характерно, что эффективность малых (менее 160 мг в сутки), средних (160–325 мг в сутки) и высоких (500–1500 мг в сутки) доз аспирина оказалась примерно одинаковой. Это позволяет рекомендовать аспирин в суточной дозе 160–325 мг в сутки для лечения больных ИБС. Обычно используют дозы 100–325 мг в сутки.
Побочные эффекты. При использовании малых доз препарата серьезные побочные эффекты, требующие отмены препарата, развиваются сравнительно редко. В то же время следует учитывать возможность возникновения следующих нежелательных явлений:
• небольшие болевые ощущения в эпигастрии (примерно в 20–30% случаев при длительном применении);
• диспептические явления: тошнота, диарея, изредка рвота;
• желудочно-кишечные и другие кровотечения (в 5–8% случаев при длительном приеме);
• гиперчувствительность к препарату.
Риск возникновения побочных эффектов при приеме аспирина можно уменьшить, если использовать минимальные дозы препарата или его новые лекарственные формы (напpимер, аспирин-кардио).
• лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз в анамнезе;
• тяжелые поражения печени;
• гиперчувствительность к препарату;
• беременность и кормление грудью.
Клопидогрель (плавикс) также является производным тиенопиридина и по механизму действия мало отличается от тиклопидина. Его эффективность выше, а риск возникновения нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, геморрагий и диспептических расстройств меньше, чем у тиклопидина. Препарат принимают в дозе 75 мг в сутки (однократно). Побочные эффекты и противопоказания к применению те же, что и у тиклопидина.
Высокоэффективный антитромбоцитарный препарат, обладающий выраженными вазодилатирующими свойствами. Его эффект связан с конкурентным ингибированием адениловой фосфодиэстеразы и, соответственно, с повышением содержания цАМФ в тромбоцитах, что способствует снижению их способности к агрегации. Кроме того, препарат угнетает активность аденозиндезаминазы, что приводит к увеличению содержания аденозина — эффективного вазодилатирующего биологического агента. Это объясняет наличие выраженного вазодилатирующего эффекта, проявляющегося преимущественно на уровне резистивных сосудов (артериол). Имеются данные о положительном влиянии курантила на эндотелиальную функцию. Такое сочетание делает препарат незаменимым при длительном лечении больных со стабильной стенокардией. С этой целью курантил назначают в дозе 225 мг в сутки (по 75 мг 3 раза в день). Следует помнить, что теофиллин и некоторые пищевые продукты, содержащие производные ксантинов (кофе, крепкий чай и т.д.), являясь антагонистами курантила, значительно снижают его эффективность.
Терапевтический эффект курантила вполне сопоставим с эффектом аспирина, но число геморрагических осложнений существенно меньше, чем при приеме аспирина.
Побочные эффекты. Нежелательные эффекты при длительном приеме курантила встречаются относительно редко, в основном при назначении дозы препарата, превышающей 200 мг в сутки, и связаны главным образом с вазодилатирующим эффектом курантила: головные боли, головокружения, шум в ушах, гиперемия кожи лица, небольшая тахикардия. Возможны также диспептические явления (тошнота, диарея, боли в эпигастральной области).
• острый ИМ или нестабильная стенокардия;
• стабильная стенокардия IV ФК;
• тяжелая почечная и сердечная недостаточность;
• выраженные нарушения сердечного ритма;
• выраженный геморрагический синдром;
• повышенная чувствительность к препарату.
Антиангинальные (антиишемические) ЛС — это препараты, обладающие свойством предупреждать или купировать приступы стенокардии и уменьшать другие проявления преходящей ишемии миокарда. Это основная группа ЛС, которые используются для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. Действие всех антиангинальных ЛС при ИБС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотношения потребления миокардом кислорода и реальным коронарным кровообращением.
В клинической практике обычно используют 3 группы антиангинальных ЛС:
1. Нитраты и молсидомин.
3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).
Нитраты и молсидомин
Нитраты являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования и профилактики приступов стенокардии. Механизм действия нитратов на гладкомышечные клетки сосудистой стенки тесно связан с функцией эндотелия. У больных ИБС резко снижена продукция эндотелиального расслабляющего фактора (NО) и других дилатирующих факторов и, наоборот, повышена продукция вазоконстрикторных субстанций. Это один из главных факторов, способствующих нарушению коронарного кровотока и прогрессированию заболевания. Органические нитраты (эфиры фосфорной кислоты) при парентеральном введении или сублингвальном применении быстро проникают внутрь сосудистого эндотелия и гладкомышечной клетки, являясь источником экзогенного оксида азота (NО). Включаясь таким образом в клеточный метаболизм, они обеспечивают релаксацию сосудов и в известной степени угнетают процесс агрегации тромбоцитов. Характерно, что для внутриклеточного превращения органических нитратов в оксид азота (NО) требуются соединения, содержащие сульфгидрильные (SH) группы (цистеин). Под действием нитратов происходит также умеренная дилатация артерий и артериол, снижение ОПСС и величины постнагрузки. Однако этот эффект достигается, как правило, при более высоких концентрациях нитратов, чем при венодилатирующем эффекте: максимальное расширение вен происходит уже после сублингвального применения 0,1–0,2 мг нитроглицерина, тогда как расширение артериол — при приеме 0,4–0,6 мг нитроглицерина. Непосредственное коронарорасширяющее действие нитратов в дозах, используемых в клинике, выражено незначительно и не имеет определяющего значения в формировании антиангинального действия. Тем не менее прием нитратов закономерно сопровождается увеличением коронарного кровотока. Это происходит преимущественно за счет уменьшения КДО и КДД ЛЖ, что сопровождается уменьшением диастолического напряжения стенки желудочка, увеличением градиента давления и, соответственно, величины коронарного кровотока
Только в тех случаях, когда имеется выраженное повышение тонуса КА (спазм), нитроглицерин и другие нитраты способны активно воздействовать на стенку крупной КА в месте ее сужения (динамического стеноза). Этот эффект приобретает особенно важное значение у больных вазоспастической стенокардией Принцметала.
Следует также помнить, что нитраты обладают умеренно выраженным антитромбоцитарным действием.
Классификация нитратов. • нитроглицерин;
Известно большое количество препаратов, относящихся к этим группам, а также их лекарственных форм, отличающихся способом применения, эффективностью и продолжительностью антиангинального действия.
С практической точки зрения условно делят все нитраты и их лекарственные формы в зависимости от продолжительности их действия :
1. Нитраты короткого действия (длительность эффекта до 1 ч).
2. Нитраты умеренно пролонгированного действия (длительность эффекта от 1 ч до 6 ч).
3. Нитраты значительно пролонгированного действия (длительность эффекта от 6 ч до 24 ч).
Препараты нитроглицерина — это, в основном, короткодействующие средства, используемые для купирования приступов стенокардии, хотя буккальные формы нитроглицерина (полимерные биорастворимые пластинки, которые накладывают на верхнюю десну), мазевые формы и пластыри с нитроглицерином, отличающиеся большей продолжительностью действия (3–5 ч и больше), могут применяться с целью профилактики стенокардии.
Препараты изосорбида динитрата (ИДН) являются одними из самых распространенных в нашей стране антиангинальных ЛС (нитросорбид, изо мак, изодинит, изокет, кардикет и многие другие). При приеме внутрь они практически полностью абсорбируются в кишечнике, однако в системный кровоток попадает всего 10–20% изосорбида динитрата. Остальная часть элиминируется в печени. Правда, при деградации изосорбида динитрата образуются его активные метаболиты, в том числе изосорбид-5-мононитрат, который обладает самостоятельными вазодилатирующими свойствами и в настоящее время с успехом применяется для лечения больных ИБС .
Лечение препаратами изосорбида динитрата рекомендуют начинать с разовой дозы 10 мг, которая по эффективности сопоставима с действием сустака-форте или нитронга-форте. Поэтому после некоторого периода применения препарата в дозе 10 мг следует перевести больного на прием более эффективных разовых доз, например, обычных таблеток ИДН 20 мг или таблеток ИДН-ретард 40 мг. Продолжительность действия этих ЛС колеблется от 3–4 ч (разовая доза 10 мг) до 4–6 ч (ретардные таблетки 40 мг). В последние годы иногда используются две ретардные формы изосорбида динитрата, которые содержат 60 мг и 120 мг активного вещества. Продолжительность их антиангинального эффекта достигает 12–15 ч.
Препараты изосорбида-5-мононитрата (имдур, оликард, эфокс-лонг, моночинкве, моно мак-депо и др.), синтезированные в последние годы, находят все большее распространение в клинической практике. Они отличаются существенными преимуществами, особенно заметными при лечении тяжелых больных со стенокардией напряжения III–IV ФК. В отличие от других нитратов, препараты изосорбида 5-мононитрата (ИМН) не подвергаются разрушению в печени и, следовательно, отличаются высокой биоусвояемостью (около 90%) и продолжительным действием. Эффект этих препаратов является более стабильным и предсказуемым, чем изосорбида динитрата. Продолжительность антиангинального действия обычных таблеток изосорбида-5-мононитрата (10 мг, 20 мг и 40 мг) примерно на 1,5–2 ч больше, чем у аналогичных препаратов изосорбида динитрата, а у ретардных форм (таблетки по 50–100 мг) достигает 10–12 ч и даже 24 ч. Препараты особенно хорошо переносятся больными, редко приводя к побочным явлениям. Благодаря своим положительным свойствам, препараты изосорбида 5-мононитрата с успехом применяются в лечении тяжелых больных ИБС со стенокардией III–IV ФК.
Молсидомин. отличаясь по своей химической структуре от нитратов, почти полностью идентичен им по механизму антиангинального действия. В печени молсидомин трансформируется в активный метаболит SIN–1А, который выделяет оксид азота (NО), что, как известно, сопровождается отчетливым вазодилатирующим и умеренным антиагрегантным эффектом. Характерно, что в отличие от органических нитратов, молсидомин стимулирует образование оксида азота без участия SH-групп. Это объясняет, по-видимому, тот факт, что при лечении молсидомином гораздо реже, чем при применении нитратов, развивается толерантность.
Препараты молсидомина (корватон и сиднофарм) отличаются умеренно пролонгированным действием (около 4–6 ч) и поэтому могут использоваться для профилактики приступов стенокардии.
Противопоказания. Абсолютные противопоказания:
• артериальная гипотензия (АД ниже 100/60 мм рт. ст.);
• гиповолемия (ЦВД ниже 4 мм рт. ст.);
С осторожностью следует применять нитраты в следующих клинических ситуациях (относительные противопоказания):
• повышенное внутричерепное давление;
• гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);
• выраженный стеноз устья аорты и митральный стеноз;
• склонность к ортостатической артериальной гипотензии;
Механизм их положительного действия у больных ИБС связан, прежде всего, с их отрицательным инотропным (и, отчасти, хронотропным) эффектом, в результате которого снижается потребность миокарда в кислороде и уменьшается риск возникновения ишемии миокарда во время нагрузки. Кроме того, имеет значение увеличение продолжительности диастолы, что также способствует некоторому увеличению коронарного кровотока. Поскольку β-адреноблокаторы препятствуют взаимодействию катехоламинов с соответствующими рецепторами клеток, их эффект в большей степени проявляется при высокой исходной активности САС, например, при наличии синусовой тахикардии или во время физической нагрузки и т.д.
Наконец, длительное применение β-адреноблокаторов способствует снижению активности САС и РААС и ограничению отрицательных эффектов гиперактивации этих систем. В первую очередь, речь идет о снижении (нормализации) АД (у больных с сопутствующей АГ), обратном развитии гипертрофии миокарда ЛЖ, уменьшении скорости прогрессирования фибропластических процессов в сердечной мышце. Наконец, весьма полезным у многих больных ИБС может оказаться антиаритмический эффект β-адреноблокаторов, в частности “подавление” суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, а также увеличение порога фибрилляции желудочков.
β-адреноблокаторы, особенно при длительном приеме:
• могут спровоцировать бронхоспазм (преимущественно неселективные β-адреноблокаторы);
• могут усилить синусовую брадикардию или вызвать блокады сердца;
• могут усугублять гиперлипопротеинемии (ГЛП), увеличивая содержание общего ХС и ХС ЛНП;
• могут усугублять сердечную недостаточность (за счет угнетения сократительной способности миокарда);
• могут маскировать симптомы гипогликемии у больных с сопутствующим сахарным диабетом;
• могут спровоцировать спазм КА или усугубить симптомы облитерирующего заболевания периферических артерий.
Последний эффект β-адреноблокаторов требует небольшого комментария. Как известно, стимуляция β-адренорецепторов (в частности, β2-рецепторов) сопровождается расширением КА и периферических сосудов скелетных мышц. Стимуляция α1 -адренорецепторов вызывает отчетливый вазоконстрикторный эффект. Соответственно, блокада β-адренорецепторов может оставить α-адренергические эффекты без β-адренергического “противодействия”. что усугубляет симптоматику поражения периферических артерий и может спровоцировать спазм КА
Понятно, что такими свойствами в большей степени обладают неселективные β-адреноблокаторы, воздействующие как на β1-, так и на β2-адренорецепторы. Особенно опасно назначать β-адреноблокаторы больным с отчетливо выраженным спазмом КА, т.е. пациентам с вазоспастической стенокардией Принцметала.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) — большая группа ЛС, общим свойством которых является способность тормозить медленный ток кальция в клетку через медленные кальциевые каналы, в конечном счете уменьшая концентрацию внутриклеточного Са2+. Антагонисты кальция воздействуют таким образом на гладкомышечные клетки сосудов, кардиомиоциты и клетки проводящей системы сердца.
В зависимости от химической структуры антагонисты кальция делят на 3 большие группы, каждая из которых отличается преимущественным воздействием на те или иные клеточные структуры.
Подробное описание механизма действия, клинических эффектов, побочных явлений препаратов этой группы приведено в главе 7 настоящего руководства. В данном разделе дается лишь краткая характеристика трех основных групп блокаторов медленных кальциевых каналов и обсуждается в основном их антиангинальное (антиишемическое) действие при назначении больным хронической ИБС.
Наиболее важными свойствами, которые определяют терапевтический эффект антагонистов кальция, являются:
1. Отрицательное инотропное действие.
2. Отрицательное хронотропное действие (угнетение автоматизма СА-узла).
3. Системная вазодилатация, которая приводит к снижению ОПСС и величины постнагрузки.
4. Дилатация КА и/или предотвращение коронароспазма.
Показаниями для использования блокаторов медленных кальциевых каналов для длительного лечения больных хронической ИБС являются:
• сочетание стенокардии напряжения с синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности (дигидропиридины пролонгированного действия);
• сочетание стенокардии напряжения и АГ, особенно на фоне гиперактивации САС и склонности к синусовой тахикардии (верапамил);
• стенокардия напряжения у лиц пожилого и старческого возраста (в зависимости от клинической ситуации — верапамил, дилтиазем или дигидропиридины пролонгированного действия);
• вазоспастическая стенокардия Принцметала;
• сочетание стенокардии напряжения и обструктивных заболеваний легких;
• сочетание стенокардии напряжения и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей;
• сочетание стенокардии напряжения с метаболическими нарушениями (ГЛП или сахарный диабет).
Противопоказания. Применение производных дигидропиридинов противопоказано в следующих случаях
• стеноз устья аорты;
• гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);
• острый инфаркт миокарда;
• тяжелая хроническая сердечная недостаточность (NYHA III–IV).
Производные бензодиазепинов (дилтиазем и др.) и фенилалкиламина (верапамил) противопоказаны при следую-щих заболеваниях и синдромах:
• АВ-блокада II–III степени;
• синдром слабости синусового узла (СССУ);
• хроническая сердечная недостаточность (NYHA III–IV);
• мерцательная аритмия у больных с дополнитель-ными путями проведения;
• острый мозговой инсульт;
• беременность (кроме амлодипина и верапамила).
1. Головокружение, головная боль, “приливы”, гиперемия кожи, внезапное покраснение лица чаще встречаются при лечении производными нифедипина. Они обусловлены преимущественно выраженной местной перифериче-ской вазодилатацией.
2. Синусовая тахикардия, как правило, возникает при лечении короткодействующим нифедипином и несколько реже — дилтиаземом.
3. Синусовая брадикардия развивается при лечении верапамилом (реже дилтиаземом).
4. Нарушения АВ-проводимости характерны для лечения верапамилом и в меньшей степени дилтиаземом.
5. При лечении антагонистами кальция (чаще нифедипином и его производными) часто развиваются достаточно выраженные отеки голеней и стоп, обусловленные не сердечной недостаточностью, а некоординированной вазоди-латацией, нарушением местного кровообращения и увеличением проницаемости сосудистой стенки.
6. На фоне длительного лечения верапамилом у 1/3 больных развиваются запоры, связанные со снижением тонуса гладкой мускулатуры кишечника.
7. Назначение верапамила и дилтиазема у больных с признаками сердечной недостаточности может усугублять нарушение сократимости миокарда.
Триметазидин обладает прямым цитопротекторным эффектом, реализуемым на уровне кардиомиоцита и субклеточных структур. Он оптимизирует использование кислорода ишемизированной клеткой, приводя к сдвигу внутриклеточных обменных процессов в сторону окисления глюкозы.
Положительный эффект триметазидина (предуктала) заключается в том, что он ингибирует β-окисление ЖК и тем самым способствует увеличению интенсивности окислительного фосфорилирования. В результате улучшается сопряжение анаэробного гликолиза и окислительного фосфорилирования и уменьшается образование лактата и накопления в клетке Н+, Nа+ и Са 2 +. Таким образом, триметазидин обладает отчетливым антиишемическим эффектом, причем это действие не связано с изменением каких-либо параметров гемодинамики. Поэтому при его применении побочные явления встречаются крайне редко. Препарат не изменяет ЧСС, систолическое и диастолическое АД, конечно-диастолическое давление в ЛЖ, величину СИ и т.д. Это позволяет использовать его для лечения даже в тех случаях, когда другие антиангинальные средства противопоказаны.
Препарат может использоваться в течение длительного времени (курсовое лечение 1–3 месяца) в дозе 20 мг 3 раза в день. Лучшие результаты получают при комбинированном назначении тримезидина и одного из “гемодинамических” антиангинальных средств.
Ингибиторы АПФ в последнее время все шире используются в лечении больных ИБС с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ. Они особенно показаны больным, перенесшим ИМ и имеющим признаки снижения насосной функции сердца. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они способствуют нормализации (или оптимизации) АД, уменьшают преднагрузку и постнагрузку, в известной степени устраняют констрикцию коронарных сосудов, повышают экскрецию натрия и воды, уменьшая продукцию альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II и катехоламинов на миокард. Помимо этого, ингибиторы АПФ ограничивают влияние ангиотензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, гиперплазию сосудистой интимы и улучшают функцию эндотелия, повышая продукцию оксида азота и других вазодилатирующих субстанций. Ингибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома.
Показания. В настоящее время определены показания и тактика применения ингибиторов АПФ у больных, перенесших ИМ. Лечение ингибиторами АПФ показано в следующих случаях:
• при наличии клинических признаков сердечной недостаточности;
• при ФВ ЛЖ меньше 40% (независимо от наличия или отсутствия клинических признаков СН);
• при переднем ИМ;
• при повышенном риске возникновения повторного ИМ (у лиц старше 65 лет или у пациентов, перенесших обширные ИМ с величиной зоны акинезии, определяемой при ЭхоКГ, более 20%);
• при сохранении стабильной окклюзии КА в зоне инфаркта.
Гиполипидемическая терапия (немедикаментозная и медикаментозная) должна являться обязательной составной частью комбинированного лечения больных со стабильной стенокардией напряжения. Известно, что уменьшение летальности от осложнений ИБС и частоты развития ИМ происходит пропорционально снижению уровня ХС и ХС ЛНП. Успешная коррекция нарушений липидного обмена, вместе с воздействиями на другие ФР ИБС, существенно улучшает результаты назначаемой антиангинальной терапии и заметно улучшает качество жизни больных ИБС.
Хирургические методы реваскуляризации миокарда
Методы хирургической реваскуляризации миокарда получили в последнее время достаточно широкое распространение в клинической практике. Реваскуляризация улучшает выживаемость больных с тяжелым течением и/или серьезным прогнозом заболевания. В клинике чаще используют два метода: чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). Наиболее общими показаниями к проведению реваскуляризации являются ангиографические и клинические признаки, указывающие на высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти:
• трехсосудистое поражение КА;
• поражение ствола ЛКА;
• 2–3-х сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ;
• ФВ ЛЖ меньше 30% (независимо от количества пораженных КА).
Лечение данного больного
Диета стол № 10. Рекомендуется средиземноморская диета. Снижение общей калорийности пищи и ограничение простых углеводов и животных жиров. Целесообразно также исключить из пищевого рациона крепкий кофе, чай, шоколад, копчености, продукты, богатые холестерином. Ограничение потребления соли до 4–5 г в сутки. Повышение потребления калия и магния, рекомендуется употреблять в пищу больше фруктов, овощей, соков. Следует помнить, что калий содержится в таких продуктах, как печеный картофель, морская капуста, говядина, треска, овсяная крупа, персики, абрикосы, бананы, чернослив, фасоль, урюк, тыква, груши, апельсины и др. Магний входит в фасоль, горох, орехи, соя, изюм, инжир, шиповник, пшеница, рожь, кукуруза, курага, овсяная и гречневая крупа, хлеб из муки грубого помола.
1) Селективный β1 -адреноблокатор, модулирующий синтез NO. Я рекомендую применение именно этого препарата, он должен положительно повлиять на состояние больной, улучшить прогноз, так как обладает антиангинальным, гипотензивным, антиаритмическим эффектами, а у нашей пациентки имеется и ИБС, и гипертоническая болезнь, и пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, кроме того, способность этого препарата несколько снижать уровень глюкозы крови, при имеющемся в случае с нашей больной сахарном диабете, так же положительно скажется на течении этого заболевания, если помнить о таком качестве.
Rp. Nebivololi 0,005
D.t.d. № 14 in tabulettis
S. Внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, во время или после еды, в одно и то же время суток.
Rp. Aspecardi 0,325
D.t.d. № 50 in tabulettis
S. Внутрь по 1 таб 1 раз в сутки после еды.
3) Цитопротектор с антиишемическим эффектом
Rp. Preduktali 0,02
D.t.d. № 60 in tabulettis
S. Внутрь по 1 таб. 3 раза в день
4) Метаболит, обладающий кардиопротекторным, антигипоксическим, ангиопротективным дейсвием.
Rp. Sol. Mildronati 10% - 5ml
D.t.d. № 20 in ampullis
S. В/в по 10 мл, 1 раз в сутки в течение 10 дней
5) Ноотропный препарат
Rp. Sol. Piracetami 20% - 10ml
D.t.d. № 10 in ampullis
S. В/в по 10 мл, 1 раз в сутки в течение 10 дней.
6) Седативный препарат
Rp. Caps. “Persen forte” № 20
S. Внутрь по 1 капс. 2 раза в день
7) Гиполипидемический препарат ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы
Rp. Simvastatini 0,005
D.t.d. № 10 in tabulettis
S. Внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки, вечером.
8) Сахароснижающий препарат, бигуанид, особенно показан в виду сочетания сахарного диабета II типа с ожирением
D.t.d. № 60 in tabulettis
S. Внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки во время завтрака и ужина.
