Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Стабильная стенокардия напряжения (ССН) обусловлена сужением коронарных артерий (КА), поэтому порог возникновения боли у больных не изменяется в течение продолжительного времени.
Боль возникает при одном и том же характерном для данного больного объеме выполненной работы или величине какой-либо другой нагрузки. ССН относится к числу наиболее распространенных клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) и имеет большое социальное значение.
В России более 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют ССН. В общей структуре смертности на долю ИБС приходится 56,5%. Смертность больных ССН составляет 2% в год, у 3–4% больных ежегодно возникает инфаркт миокарда (ИМ). Больные ССН умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания.
Этиология и патогенез
ССН провоцируется физической нагрузкой и другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: эмоциональным напряжением, стрессом, повышением АД, увеличением венозного притока к сердцу, сердечной недостаточностью, тахикардией любого генеза.
В основе болевого синдрома при ССН лежит возникновение преходящей кратковременной ишемии миокарда, вызванной абсолютным или относительным уменьшением коронарного кровообращения и (или) увеличением потребности миокарда в кислороде. Между степенью ишемии миокарда и интенсивностью боли нет прямой зависимости. На ее восприятие влияют состояние рецепторного аппарата, индивидуальный порог болевой чувствительности и уровень эндогенных опиоидов в момент возникновения ишемии.
По данным Фремингемского исследования, примерно у 40% мужчин и у 56% женщин ИБС дебютирует ССН. В этих случаях стенокардия чаще начинается постепенно, ее интенсивность медленно нарастает.
Жалобы. Болевой синдром. Боль при стенокардии носит приступообразный характер, появляясь на фоне относительно благополучного состояния больного, что заставляет пациента сразу обратить на нее внимание, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх.
В типичных случаях боль локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней ее трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца, слева от грудины во II–V межреберьях, под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти.
Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий. Иногда больные описывают стенокардию как «чувство дискомфорта в грудной клетке». Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки левого желудочка (ЛЖ)) и еще реже – в правую часть грудины и правую руку (атипичная локализация боли).
Особенно часто отчетливая иррадиация боли наблюдается при тяжелых приступах стенокардии. У большинства пациентов (около 70%) боль возникает во время выполнения физической нагрузки (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице). В этих случаях повышаются ЧСС, сократимость миокарда, а также увеличивается объем циркулирующей крови (увеличение преднагрузки), что в условиях стенозирующего атеросклероза КА создает предпосылки для возникновения коронарной недостаточности.
ССН может провоцироваться любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде. Многие больные отмечают быстрое возникновение приступа при выходе на улицу в холодную ветреную погоду. В этих случаях воздействие холода также способствует рефлекторному спазму артерий, возрастанию постнагрузки. Приступы ССН могут провоцироваться обильным приемом пищи, который вызывает увеличение объема циркулирующей крови, вязкости крови.
В тяжелых случаях боль в сердце может возникать при переходе из вертикального в горизонтальное положение. В этих случаях увеличивается приток крови к сердцу, возрастает преднагрузка, что вызывает усиление в работе сердца. При ССН продолжительность болевого приступа обычно не превышает 1–5 мин. Боль быстро проходит при прекращении действия провоцирующих факторов.
Карантинная зона для медицинских препаратов
Электронная система "Контроль в ЛПУ"
Наиболее доказательным признаком является быстрый антиангинальный эффект нитроглицерина, который купирует боль в течение 1–2 мин. Сублингвальный прием одной таблетки или дозы спрея нитроглицерина сопровождается быстрой и значительной дилатацией периферических вен (кожи, скелетных мышц, органов брюшной полости и других сосудистых областей), депонированием крови и уменьшением ее притока к сердцу (уменьшение преднагрузки), что уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Важно отличать приступы стенокардии, обусловленные ИБС, от заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке…
Принципы лечения ССН
Лечение больных ССН направлено на устранение или уменьшение симптомов заболевания (приступов стенокардии), повышение переносимости физической нагрузки, улучшение прогноза, предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, ИМ, внезапной сердечной смерти. Для достижения этих целей применяется комплекс лечебно-профилактических мероприятий:
• антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования);
• антиангинальные лекарственные средства (нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов);
• лечение и профилактика нарушения сократительной функции ЛЖ сердца;
• медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных факторов риска ИБС (АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена)…
*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии журнала
