Edvard F. IKEGUCHI и Tarry. V. HENSLE
Pediatric Varicocele.
Варикоцеле у детей.
Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле) – проявления болезни имеют уникальное отношение к людям (у животных не встречается). Уникальное вероятно, потому что в развитии человечества перемещение с четырех конечностей на две (bipedal) сделало нас более восприимчивыми к проблемам возвратного венозного оттока крови в отличии от наших четвероногих прародителей. Varicocele, имеет минимальные клинические проявления и как говорят. что «нет другого такого заболевания, которое имело бы более прибыльную область для применения практики шарлатанов, чем varicocele» (Greene RH). Серьезные исследования помогли объяснить причину, патофизиологию и окончательные клинические последствия заболевания. Хотя лечение варикоцеле стремительно развивается от применения бандажа (поддерживающей повязки- suspensory) и использования пиявок (двести лет назад) до операций на сосудах (в настоящее время), однако, остаются споры относительно выработки оптимальной тактики лечения варикоцеле.
Варикоцеле – расширение и извитая деформация яичковых вен. У детей варикоцеле наиболее часто наблюдают в пубертатном или постпубертатном (взрослом) периоде; редко в более молодом возрасте. Варикоцеле выявляется при врачебном осмотре у подростков в 6% и 15% случаев(4,5).
Существует несколько теорий возникновения варикоцеле. 1) Высокое давление с яичковых венах приводит к varicocele, (6'7). 2)недостаточность механизмов венозных клапанов или коллатеральной венозной циркуляции (9). 3) феномен "nutcracker" или (аортомезентериальный «пинцет»)(Рис.1). Считают, что левая почечная вена сдавливается между аортой и мезентериальной (верхнебрыжеечной) артерией, что приводит к увеличению гидростатического давления и нарушения возврата венозной крови из яичка.
Больше чем 90% varicoceles выявляют слева. Эта особенность объясняется анатомическим различием между левым и правым яичковами венозными сосудами. Левая яичковая вена входит в левую почечную вену перпендикулярно (Рис.1), правая testicular вена входит в vena cava под углом. Из-за этих различий в анатомии яичковых вен, левая testicular вена более длинная чем правая и имеет более высокое гидростатическое давление (7).
Действительно, когда пациент имеет варикоцеле справа - или в любым другом случае, когда varicocele возникло внезапно или наблюдается постоянно, даже в горизонтальном положении( лежа на спине), требуется обязательное более глубокое исследование. В этих случаях, необходимо проведение УЗИ (ultrasonography), компьютерной томографии или ангиографии, чтобы исключить стеноз почечной вены или её сдавление опухолью или фиброзными спайками.
Клинические появления. Признаки
Варикоцеле в любой возрастной группе обычно протекает без симптомно. У подростков, varicocele часто обнаруживается самим пациентом непосредственно в детском возрасте или во время обычного осмотра врача. Когда симптомы присутствуют, пациенты ощущают дискомфорт с одной стороны мошонки, часто описываемый как унылая боль или "тяжесть" в области мошонки.
Пациент должен быть исследован в теплой комнате. Исследование проводится в положении стоя. Мошонка должна быть сначала осмотрена визуально, для выявления расширенных вен. Далее расширенные вены (spermatic шнуры) прощупывают мануально. Вначале без, а затем с напряжением передней брюшной стенки (проба Valsalva). Малые проявления varicocele (1ст.) - первоначально пальпируются нормальные не расширенные вены и дилятация яичковых вен определяется после напряжения брюшной стенки. Varicoceles Среднего размера(2ст.) Вены постоянно расширены и визуально определяются, при пальпации прощупывается извитые вены, как "мешок червей" на яичком или опускающиеся ниже яичка. Выраженное проявление varicoceles выявляется при простом осмотре мошонки ( 3 степень ) .10, Пациент должен также быть исследован в лежащем на спине положении (позиции), чтобы убедиться. что происходит опорожнение вен яичка и соответственно гарантировать отсутствие венозной гипертензии сопровождающей варикоцеле
Осторожное прощупывание яичек проводится с обеих сторон, для сравнения с противоположным (правым), оценивается размер (объем) и консистенция яичек. Более объективно определить размер яичка можно с помощью caliper или orchidometer (орхидометра), хотя доказано, что testicular ultrasonography (УЗИ) является наиболее точным способом измерения объема яичек.
Ультрасонография (УЗИ) обладает неоспоримым преимуществом, являясь неинвазивной, сопровождаясь высокой степенью чувствительности (92) % и спецефичностью (100) %. "
Однако, эта высокая степень чувствительности привела к увеличению числа безсимптомных варикоцеле обнаруженных на УЗИ (ultrasonography). (12), Показано ли лечение варикоцеле обнаруженного случайно? Должна ли Sonography использоваться как скрининг тест для определения варикоцеле?( 3).
В детском возрасте, нет никакой необходимости в лечении безсимптомного варикоцеле обнаруженного случайно на УЗИ. Тщательный осмотр уролога остается основным методом, который определяет диагноз и дальнейшую тактику лечения.
Клиническое Значение. Объем яичка.
Хотя нет единого мнения в оценке влияния варикоцеле на яичко Существуют теории мошоночной гипертермии (отрицательного влияния повышенной температуры на левое яичко за счет расширенных венозных сплетений) (14,15) нарушения надпочечно - почечного метаболизма, теория gonadal неустойчивости и др. Многочисленные исследования показали сочетание наличия варикоцеле слева и замедление роста левого яичка (21). Кроме того, так называемый подхватыващий рост, последовательно демонстрировался у больных обследованных после лечения varicocele (22 ' 23)
Гистологические исследования яичка.
У детей как и у взрослых, при наличии варикоцеле были выявлены гистологические изменения в структуре яичка. Наибольшие отклонения выявлены в сперматогенезе, включая задержку созревания. Обнаружены признаки тубулярной гипоплазии и перитубуляного фиброза. (24 ' 25). Эти гистологические отклонения (создавалось впечатление) были обратимыми после оперативного лечения варикоцеле ?( 2). Кроме того, такие изменения были найдены не только в одном левом яичке, но и в противоположном яичке (2. 27)
Существует широкий спектр литературы, имеющий отношение к изменениям в анализе спермы (semen), связанном с варикоцеле у взрослых пациентов. Существует общее мнение, что наличие варикоцеле оказывает отрицательное воздействие на некоторые параметры в анализе спермы, а именно концентрацию спермы, подвижность сперматозоидов и морфологию (28,29) Этот вопрос плохо изучен у детей, потому что в раннем возрасте оценивать и прогнозировать степень бесплодия бессмысленно. Кроме того, изучению параметров семени у детей препятствовали трудности в получении спермы, а так же сложности определения эталонов нормальных параметров спермы у подростков в зависимости от возраста и стадии полового созревания. Haans (и коллеги) нашел корреляцию между присутствием варикоцеле и односторонним замедлением роста яичка с сочетании с уменьшением концентрации спермы (2).
Показания к операции
Самым серьезным показанием к операции по поводу варикоцеле у детей считают – наличие отставания левого яичка в росте при переходе варикоцеле из 2 в 3 степень. Случаи, когда пациенты имеют жалобы на дискомфорт в области яичка или мошонки, должны так же рассматриваться как показание к операции, при условии что все другие причины дискомфорта были исключены.
Осложнения, связанные с лечением варикоцеле изменяются в зависимости от выбранного метода лечения. Ранние осложнения касаются гематомы в области послеоперационной раны и формирование отека мошонки. Hydrocele (водянка оболочек яичка) наблюдается при открытой операции и при лапароскопическом лечении варикоцеле и составляет в среднем 7 % (23), это связывают с перевязкой или пересечением тестикулярных лимфатических протоков. Другие менее частые осложнения включают повреждение testicular артерии (при её сохранении) и семенного протока (vas deferens). Среди наиболее серьезных отдаленных осложнений выделяют атрофию яичка, которую связывают с повреждением яичковой артерии при операциях паховым доступом. Наиболее частое осложнение рецидив (повторение) варикоцеле, которое на прямую зависит от метода лечения этого заболевания .
Риск анастезии низок у практически здоровых пациентов. Хотя подростки требуют общей анастезии, в отдельных случаях операция может быть выполнена под местной анастезией с умеренной седацией (медикаментозной загрузкой) и наличии контакта с юным пациентом. Исключение составляет - laparoscopic лечение варикоцеле, при котором общая анестезия требуется для всех пациентов.
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Определяя способ оперативного лечения варикоцеле в детском возрасте, хирург должен выбрать тот метод, который имеет самый низкий процент осложнений, соответствует наименьшему хирургическому, и анестезиологическому риску пациента, и предусматривает самый короткий курс восстановления. Кроме того, эти соображения должны быть рассмотрены в соответствии с полной стоимостью лечения и извлеченной пользы от предложенной терапии.
До сих пор не существует единого мнения в выборе операций высокое (повздошный доступ) и низкое (надпаховый доступ) пересечение яичковых вен (Рис.4) Обсуждается целесообразность сохранения тестикулярной артерии, выбор открытой операции против лапароскопического доступа. В настоящее время не проведено заключительного объективного исследования сравнивающего все доступные методы лечения. Применяются различные варианты операций среди медицинских учреждений, в разных городах и странах. До настоящего времени, однако, в большинстве государств открытая операция малоинвазивным доступом в паховой области остается стандартным методом лечения варикоцеле у детей.
