Современные подходы к лечению варикозной болезни претерпели существенные изменения в течение последних лет. Прогрессивное развитие диагностических средств трансформировало представления о развитии и течении этого распространенного заболевания. Несмотря на значимые достижения в увеличении эффективности консервативного лечения и минимизации травматического воздействия оперативного пособия, вплоть до «хирургии без разрезов» или «безоперационной методики», лечение варикоза является сугубо хирургической задачей. Внедрение в медицинскую практику интраоперационного дуплексного ангиосканирования наряду с техникой внутрисосудистых вмешательств, сделало возможным отказ от плохо переносимых видов анестезии и позволило оказывать помощь пациентам в стационаре одного дня или амбулаторно. Также стало возможным безопасное лечение запущенных форм варикоза у пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний и высоким риском осложнений.
В настоящее время разнообразные методики хирургического лечения остаются одним из наиболее эффективных инструментов в борьбе с варикозным расширением вен. Своевременно выполненная операция позволяет не только устранить все проявления варикоза, но и предупредить развитие опасных осложнений этого заболевания. В данном обзоре приведена краткая информация о наиболее эффективных хирургических методиках лечения варикозной болезни.
Современные методы хирургического лечения варикозной болезни
Ниже приведена классификация основных современных методов хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей:
Методики термооблитерации венозных стволов
Комбинированная флебэктомия
Комбинированная флебэктомия - это традиционный метод лечения варикозной болезни, включающий в себя несколько хирургических этапов: кроссэктомия, инвагинационный стриппинг, микрофлебэктомия. Вариант лечения заслужено являющийся «золотым стандартом» флебологической помощи. «Классическая» оперативная методика, по которой производится лечение варикозной болезни в течение уже более 100 лет! Безусловно, за время прошедшее от первого подобного вмешательства до наших дней, данная методика была отшлифована до совершенства, но ее смысл остался неизменным. Он заключается в перевязке и удалении больных вен на протяжении всей конечности. На сегодняшний день каждый из этапов операции сочетает в себе принципы малой травматичности (малоинвазивности) и косметической хирургии. Основной разрез кожи производится на уровне паховой складки или подколенной ямки (в зависимости от формы болезни), где выполняется перевязка крупной магистральной вены и ее притоков на уровне впадения в глубокие вены конечности. Магистральный ствол вены больной конечности с помощью специальных зондов (модифицированный зонд Бебкока или PIN-стриппер) удаляется на протяжении всего пораженного варикозом участка. Наименее травматичная методика «внутреннего выворачивания» венозного ствола получила название инвагинационного стриппинга. Затем с помощью микроразрезов (2-3мм.) или проколов, которые наносятся по ходу варикозных вен, выполняется этап микрофлебэктомии – удаления варикозных притоков. Вся процедура проводится с помощью специальных флебологических инструментов и микрохирургической техники.
В связи с накопленным флебологическим сообществом огромным опытом, любая современная методика лечения варикоза в первую очередь сравнивается по эффективности с этим видом лечения.
Эндовенозная лазерная коагуляция (лазерное лечение варикоза, ЭВЛК)
Конец двадцатого века отметился бурным развитием внутрисосудистых методик лечения различных заболеваний. Варикоз крупных магистральных стволов подкожных вен также стало возможным лечить с помощью разнообразных эндоваскулярных техник. Лечение лазером варикозных вен является одним из самых популярных на западе малотравматичных оперативных вмешательств. Смысл лазерного лечения заключается во внутрисосудистом закрытии просвета больных вен, без их непосредственного удаления из конечности. Эти манипуляции производятся под обязательным контролем дуплексного сканирования вен нижних конечностей и требуют специального оснащения флебологической операционной. Воздействие лазерного излучения с определенной длинной волны приводит к тому, что больная варикозом вена после операции уплотняется, а затем «рассасывается» внутри конечности (т.н. фиброз венозного ствола). Эффективность данной методики очень высока и сравнима в последних крупных исследованиях с «классическим» хирургическим вмешательством – комбинированной флебэктомией. Основным отличием лазерного метода является его малая травматичность и великолепный косметический результат. Это обусловлено отсутствием разрезов (основные этапы вмешательства выполняются из проколов), отсутствием возможности травматического воздействия на окружающие ткани и, как следствие низкой частотой осложнений и быстрой реабилитацией пациентов. Во время лечения лазером возможны различные варианты анестезиологического пособия вплоть до местной анестезии. При соблюдении методики лазерного лечения варикозного расширения вен, пациент не нуждается в послеоперационном обезболивании и может быть активен сразу после выполнения процедуры. Продолжительность пребывания в стационаре определяется в каждом случае индивидуально и чаще всего составляет от нескольких часов до суток. Данный вид лечения также отличает высокий косметический результат и низкая частота рецидива. Лазерное воздействие производится специальным световолокном, передающим излучение с заданной длинной волны. Последние научные исследования спектра лазерного излучения и характера его эмиссии волокном, опытным путем определили оптимальное сочетание этих характеристик при лечении варикоза. Наилучшими показателями эффективности и малой травматичности обладает лазерное излучение длинной 1470 нм, излучаемое радиальным световолокном. Вмешательство часто дополняется микрофлебэктомией или склеротерапией варикозных притоков магистральных вен. В конце операции одевается специальный компрессионный трикотаж (госпитальные чулки), для осуществления круглосуточной компрессии оперированной конечности. После произведенной эндовенозной лазерной коагуляции вен, необходим обязательный дуплексный контроль за состоянием оперированного сегмента конечности.
Радиочастотная абляция варикозных вен (РЧА)
Радиочастотная абляция варикозных вен является одной из самых распространенных в США оперативных техник лечения варикозных вен. Метод радиочастотной абляции, также как и лечение лазером. выполняется с помощью внутрисосудистой техники и во многом схож по принципам оперативного исполнения. Варикозное расширение вен лечится данным методом с такой же эффективностью, а самое главное с меньшей частотой осложнений, чем «открытая» методика. В случае с радиочастотной абляцией, также не производится непосредственного удаления пораженных венозных стволов. С помощью пункционной техники производится катетеризация магистрального ствола варикозной вены. Внутрь просвета вены заводится проводник и катетер. Позиция специального катетера (радиочастотного электрода) контролируется в течение операции с помощью дуплексного ангиосканирования. Работа электрода приводит к нагреванию термоэлемента на конце катетера, который и обеспечивает лечебное воздействие на стенки вены. Ретроградное продвижение электрода вдоль ствола вены, пораженной варикозной болезнью, приводит к полному закрытию ее просвета. Затем, в течение некоторого времени, закрытая вена уплотняется и «рассасывается» непосредственно в теле пациента. В отличие от лазерной коагуляции, радиочастотное воздействие происходит с заданной по принципу обратной связи частотой. Прибор самостоятельно рассчитывает необходимое для лечения каждого сегмента варикозной вены количество энергии.
Эхосклеротерапия варикозных вен
Метод склеротерапии широко применяется в флебологии в течение длительного периода времени и имеет большую популярность в некоторых европейских странах. Смысл склеротерапии заключается в введении в варикозные вены специального препарата (склерозанта), который приводит к «склеиванию» стенок и закрытию просвета пораженного участка вены. Наилучшими лечебными свойствами обладает пенный вариант консистенции вводимого склерозанта (foam-form склеротерапия ). Чаще всего склеротерапия применяется с косметической целью (небольшие по диаметру и поверхностно расположенные варикозные вены). Однако для полноценного лечения магистральной формы варикозной болезни (крупных залегающих более глубоко стволов, которые зачастую и являются основной причиной болезни) необходим контроль дуплексного ультразвукового сканера. Используя ультразвуковой датчик, флеболог осуществляет пункцию и катетеризацию больных варикозом вен, а затем, вводя пенный склерозант, добивается равномерного распределения препарата на протяжении пораженного венозного сегмента. Сразу после завершения введения препарата, для лучшего лечебного результата, накладывается компрессионный трикотаж и пациенту предлагается некоторое время (около 30-40мин.) ходить. Лечебный эффект манипуляции контролируется с помощью дуплексного сканирования на повторных визитах. Достоинством метода является его относительно невысокая стоимость и отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии. Серьезными недостатками эхосклеротерапии являются; более низкая по сравнению с другими методиками эффективность в отдаленном периоде наблюдений, необходимость повторных манипуляций и аспирации тромботических масс из крупных венозных стволов для получения удовлетворительного косметического результата.
Заключение
Основной задачей лечения при варикозной болезни остается устранение патологического движения крови ( т.н. венозного рефлюкса), которое достигается полным закрытием просвета или удалением пораженных болезнью вен и перераспределением венозного кровотока по здоровым венам конечности. На практике эта цель чаще всего достигается комбинацией нескольких методик: для магистральных вен используется их удаление или термооблитерация (эндовазальная лазерная коагуляция илирадиочастотная абляция ), а для притоков (небольших «ветвей» и узлов) – удаление по технологии микрофлебэктомии или склерозирования. Только специалист, обладающий всеми современными навыками диагностики и лечения варикозной болезни, может взвешенно оценить достоинства и недостатки лечебных методик в каждом конкретном случае. Выбор комбинации методов лечения, оптимально подходящей конкретному человеку строго индивидуален и должен проводиться с учетом многих персональных факторов и данных дополнительных исследований.
Материал для МедТауна подготовил сосудистый хирург Сосудистого центра имени Т.Топпера на базе Клинической больницы им. Л.Г.Соколова. член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) и Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Александр Сергеевич Шаповалов .
