Боль в эпигастральной области: язвенная болезнь и гастрит

М.И. Секачева, ММА им. Сеченова

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Общие сведения

• Язва двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) чаще всего локализуется в луковице. При обнаружении язвы в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки следует предположить синдром Золлингера–Эллисона.
• Язва желудка (ЯЖ) встречается реже ЯДПК (если не принимаются нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП). Часто локализуется по малой кривизне в антральном отделе и в препилорической области.
• Язвы пищевода. Язва в нижних отделах пищевода может быть симптомом пищевода Баррета на фоне хронического рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.
• Эктопические язвы желудка могут возникать у больных, имеющих меккелевский дивертикул или в других зонах эктопического расположения слизистой оболочки желудка.

Наследственная предрасположенность:выше частота фенотипов HLA-B12, B-5, Bw35.

• ЯДПК 25–75 лет (редко до 15 лет)
• ЯЖ 55–65 лет (редко в возрасте <40)

• ЯДПК: мужчины преобладают (минимально)
• ЯЖ: у мужчин и женщин с одинаковой частотой (при приеме НПВП преобладают женщины)

Клиническая картина

Язва двенадцатиперстной кишки

• Ноющая или жгучая боль в эпигастральной области через 1–3 ч после еды, уменьшающаяся после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов.
• Ночная боль, заставляющая пациента рано вставать.
• Боль в эпигастрии в 60–90% (часто дискомфорт, схваткообразная боль, голодные схватки). Неспецифические диспепсические жалобы (вздутие живота, непереносимость каких-либо продуктов) в 40–70%.
• Более 1/3 больных старше 60 лет не предъявляют жалоб на боль в животе.
• Симптоматические периоды сменяются интервалами (недели или месяцы), когда пациент чувствует себя здоровым. Обострения весной и осенью.
• Раннее чувство насыщения, отсутствие аппетита, потеря массы тела, отрыжка, задержка бария в желудке, тошнота, рвота свидетельствуют о присоединении стеноза привратника.
• Изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс).
• Внезапная острая боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, симптомы раздражения брюшины, воздух под диафрагмой указывают на перфорацию.
• Спутанность сознания, обморок, рвота кровью или мелена говорят о наличии кровотечения.

Язва желудка

• Клиническая картина сходна с симптомами ЯДПК.
• НПВП-индуцированные язвы часто не дают симптомов; первым симптомом может стать перфорация или кровотечение.
• Боль в эпигастрии после еды наблюдается редко; раннее чувство насыщения, тошнота, рвота заставляют предполагать стеноз привратника.
• Потеря массы тела наблюдается как при доброкачественных, так и при злокачественных язвах желудка.

Возможные осложнения

• Кровотечение наблюдается в 25% случаев (становится первым симптомом в 10% случаев).
• Перфорация происходит в <5% случаев, как правило, на фоне применения НПВП.
• Стеноз выходного отдела желудка возникает у 5% больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела. Чаще встречается у мужчин.
• Риск рака желудка у пациентов, инфицированных H.pylori, повышен в 9 раз.

Этиология

В развитии ЯДПК и ЯЖ играет роль несколько факторов. H.pylori-ассоциированный гастрит обнаруживается у >80% больных с ЯДПК и >60% больных с ЯЖ.

• Дисбаланс между агрессивными факторами (кислота желудочного сока, пепсин, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы) и факторами защиты, поддерживающими стабильность слизистой оболочки (слизь, бикарбонаты, кровоснабжение, простагландины, факторы роста), что может быть обусловлено инфекцией H.pylori.
• Ульцерогенные лекарственные препараты (например, НПВП).
• Синдром Золлингера–Эллисона.
• Другие гиперсекреторные синдромы.

Факторы риска

• Достоверные: лекарственные препараты (например, НПВП), семейная предрасположенность, синдром Золлингера–Эллисона (гастринома), курение (>1/2 пачки в день).
• Предположительные: применение кортикостероидов (высокие дозы или длительная терапия); группа крови 0; HLA-B12, B5, Bw35; стресс; низкий социальный статус; физический труд.
• Практически нет связи: питание, алкоголь, кофе, использование ацетаминофена.

Риск развития ЯДПК в течение жизни у лиц, инфицированных H. pylori, составляет 15%; в течение года – <1%.

Дифференциальный диагноз

• Неязвенная диспепсия
• Рак желудка
• H.pylori-ассоциированный гастрит (без язвы)
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Болезнь Крона (с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки)
• Стенокардия
• Желчнокаменная болезнь
• Атрофический гастрит

Лабораторная диагностика

• Анемия, как правило, свидетельствует о наличии кровотечения. Положительный анализ кала на скрытую кровь требует проведения обследования толстой кишки (особенно у пациентов старше 40 лет).
• Гастрин сыворотки (для исключения синдром Золлингера–Эллисона).
• Анализ желудочного сока (для исключения ахлоргидрии, гиперсекреции кислоты).
• Стимулирующий тест с секретином (при синдроме Золлингера–Эллисона наблюдается парадоксальное повышение).
• Пепсиноген сыворотки.

Антисекреторные препараты могут давать ложноотрицательный результат анализа желудочного сока и повышать уровень гастрина в сыворотке.

Гистологическое исследование

• H.pylori-ассоциированный гастрит, атрофический гастрит, слизисто-ассоциированный лимфоидный инфильтрат (MALT).
• Размер язвы, как правило, превышает 5 мм; язва охватывает всю толщу слизистой оболочки (в отличие от стрессовых эрозивно-язвенных изменений)

Диагностические мероприятия

• Гастродуоденоскопия (точность >95%). Точность эндоскопического метода превышает точность рентгенологического исследования.
• Рентгенологическое исследование желудка с контрастированием барием (точность 70–90%). Рентгенологические признаки доброкачественной ЯЖ: заполнение кратера язвы контрастом, выходящим за пределы слизистой оболочки, но рентгенопрозрачная полоска, идущая параллельно дну язвы, расходящиеся складки.
• Биопсия слизистой оболочки, цитология (исключает злокачественное перерождение на 99%)

Диагностика инфекции H.pylori

Диагностика инфекции H.pylori при помощи гистологического исследования, серологического метода, обнаружения антигена бактерии в кале, быстрого уреазного теста, дыхательного теста.

Рекомендации по диагностике H.pylori при ЯДПК:

• Впервые диагностированная при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании ЯДПК: быстрый уреазный тест, или взятие биопсии из антрального отдела желудка, или выявление антител в крови; при отрицательном результате гистологическое исследование биоптата, выявление антигена в кале или уреазный дыхательный тест.
• Анамнез неосложненной ЯДПК или прием антисекреторных препаратов до обнаружения язвы: неэндоскопические методы диагностики; при отрицательном результате поддерживающая терапия прекращается; подтверждение отсутствия инфекции H.pylori при помощи уреазного дыхательного теста или анализа на наличие антигена в кале через 2–4 нед.
• Впервые возникшая язвенно-подобная диспепсия у пациента моложе 50 лет без угрожающих симптомов: анализ крови на антитела к H.pylori, уреазный дыхательный тест или анализ на наличие антигена в кале. У пациента старше 50 лет или при наличии угрожающих симптомов показано эндоскопическое исследование с быстрым уреазным тестом или гистологическим исследованием.

Тактика лечения

• У всех пациентов с впервые выявленной ЯДПК, имеющих анамнез ЯДПК, страдающих MALT-лимфомой, и пациентов с язвенно-подобной диспепсией следует проводить диагностику H.pylori.
• Эмпирическая терапия проводится у молодых здоровых лиц с диспепсией; при подозрении на наличие осложнений, потере массы тела, постоянной рвоте и т.д. у данной группы больных, а также у пациентов старше 50 лет проводится эндоскопическое или рентгенологическое исследование.
• Неинвазивная стратегия “найдите и лечите” при инфекции H.pylori у пациентов с язвенно-подобной диспепсией дает тот же результат, что и проведение первоначального эндоскопического исследования.
• Пациентам с неязвенной диспепсией эрадикационная терапия, как правило, не помогает.
• При подозрении на кровотечение из язвы – немедленное эндоскопическое исследование и госпитализация.
• При тяжелом кровотечении больной должен находиться в отделении интенсивной терапии.

Общие рекомендации

• Уменьшить прием НПВП и психо-эмоциональную нагрузку.
• Исключить курение.
• Хирургические вмешательства показаны при кровотечении, стенозе и перфорации.
• Физическая активность при отсутствии осложнений не изменяется.
• Диета. Регулярные приемы пищи; избегать раздражающих продуктов.

Медикаментозная терапия

• Н2-блокаторы: ранитидин или низатидин по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг однократно; циметидин по 400 мг 2 раза в сутки или 800 мг однократно; фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг однократно в течение 8–12 нед.
• Ингибиторы протонной помпы: например, омепразол 20 мг, лансопразол 15 мг 4 раза в сутки, рабепразол 40 мг или пантопразол 40 мг в сутки в течение 4 нед.

Применение только одного антибиотика неэффективно:

• Ингибитор протонной помпы 2 раза в сутки плюс 2 антибиотика (например, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней).
• Ранитидин-цитрат висмута по 400 мг 2 раза в сутки плюс кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.
• Альтернативные антибиотики: тетрациклин, метронидазол, рифампин.

Бактериальная резистентность: кларитромицин 10%, амоксициллин 1-2%, метронидазол 3%.

Альтернативные противоязвенные лекарственные средства

• Сукральфат по 1000 мг 4 раза в сутки или по 2000 мг 2 раза в сутки в течение 4–8 нед.
• Антациды, например гидроокись магния, гидроокись алюминия, через 1 и 3 ч. после еды (4–7 приемов в день).

Лечение язв у больных, неинфицированных H.pylori. Данные язвы чаще всего связаны с приемом НПВП. В остром периоде назначают ингибиторы протонной помпы в течение 4–12 нед. В идеале следует прекратить прием НПВП или назначить селективные блокаторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2).

Рефрактерные язвы. Более высокие дозы Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы или хирургическое лечение; исключить прием НПВП или салицилатов.

Риск рецидива кровотечения уменьшается при назначении омепразола внутривенно в течение 72 ч.

Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы позволяет справиться с язвами при синдроме Золлингера–Эллисона при невозможности перорального приема препарата.

Наблюдение за пациентом

• При сохранении симптомов язвы необходимо подтверждение эрадикации быстрым уреазным тестом, гистологическим исследованием, уреазным дыхательным тестом или обнаружением антигена в кале (через 7 дней после лечения). Анализ крови на антитела непоказателен в течение некоторого периода после лечения. Эрадикация H.pylori достигается в >90% случаев (при назначении 2 антибиотиков).
• В случае неэффективности терапии – назначение другой схемы или определение антибиотикочувствительности.
• Острая ЯДПК: клинический ответ. Повторение эндоскопического или рентгенологического исследования только для подтверждения заживления язвы нецелесообразно при отсутствии подозрения на развитие осложнений или рецидива.
• Острая ЯЖ: подтверждение заживления (эндоскопическое исследование через 6–12 нед, со взятием материала для цитологического и гистологического исследования при недостаточном заживлении язвы для исключения озлокачествления).
• Уменьшение симптомов при назначении терапии не исключает злокачественного перерождения!

Профилактика

• Эрадикация H.pylori: рецидив <10% в первый год после любого режима лечения.
• Поддерживающая терапия (ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы) предотвращают развитие рецидива, однако после прекращения их приема и при сохранении инфекции H.pylori язва вновь открывается.
• Кровоточащие язвы нуждаются в постоянной поддерживающей терапии (ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы при сохранении инфекции H.pylori).
• НПВП-индуцированные язвы: отказ от приема салицилатов или НПВП. При невозможности отказа от приема НПВП назначают мизопростол или ингибитор протонной помпы.
• Для снижения риска язвы до назначения НПВП проводят эрадикационную терапию.
• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 значительно уменьшают риск язвы.
• Эрадикация инфекции H.pylori уменьшает риск развития рака желудка.

Прогноз

• Частота рецидивирования язвы после эрадикации H.pylori крайне низка; при рецидиве следует предполагать прием НПВП.
• Частота повторного инфицирования <1% в год.
• Повторное кровотечение после успешной эрадикационной терапии крайне маловероятно.
• НПВП-индуцированные язвы реже возникают после эрадикации H.pylori.
• После эрадикации H.pylori наблюдается обратное развитие атрофического гастрита и MALT-лимфомы.

Гастрит

Общие сведения

Воспалительная реакция в желудке, как правило, охватывает слизистую оболочку, реже всю толщу стенки желудка.

• Очаговая гиперемия слизистой оболочки желудка – частая находка при эндоскопическом исследовании. Как правило, она не имеет клинического значения.
• Эрозивный гастрит. Реакция на повреждение слизистой оболочки химическими веществами, например лекарственными препаратами (особенно НПВП) или алкоголем.
• Рефлюкс-гастрит. Реакция на длительно существующий рефлюкс желчи и сока поджелудочной железы, как правило, в сочетании с нарушением функции пилорического сфинктера; чаще всего поражается препилорический отдел.
• Геморрагический гастрит (стрессовые язвы). Реакция на нарушение гемодинамики, например гиповолемию или гипоксию (как при шоке). Очень часто встречается у больных отделений интенсивной терапии.
• Инфекционный гастрит. Чаще всего обусловлен инфекцией H.pylori; также причиной может быть вирусная инфекция в рамках системной инфекции; другие агенты гастрит вызывают редко.
• Атрофия слизистой оболочки желудка, иногда называемая атрофическим гастритом, – частая патология у пожилых пациентов, представленная различными степенями выраженности; всегда наблюдается при аутоиммунном атрофическом гастрите.

Наследственная предрасположенность не установлена.

Возрастной пик: встречается в любом возрасте; у 60% лиц старше 60 лет слизистая оболочка желудка инфицирована H.pylori, но только у небольшого процента эта инфекция клинически значима.

Половая предрасположенность: у мужчини и женщин одинаково часто.

Клиническая картина

• Неопределенный дискомфорт в эпигастральной области, часто усиливающийся после еды
• Отсутствие аппетита
• Тошнота, рвота
• Кровотечение наблюдается только при геморрагическом гастрите
• Икота

Этиология

• Алкоголь
• Аспирин и другие НПВП
• Рефлюкс желчи
• Рефлюкс сока поджелудочной железы
• Стресс (гиповолемия или гипоксия)
• Лучевая нагрузка.
• Экзотоксины золотистого стафилококка
• Бактериальная инфекция (например, H.pylori)
• Вирусная инфекция
• Аутоиммунный атрофический гастрит
• Атрофия слизистой оболочки желудка
• Портальная гастропатия
• Эмоциональные нагрузки

Факторы риска

• Возраст старше 60 лет
• Прием потенциально опасных препаратов или химических веществ
• Гиповолемия, гипоксия (шок)

Дифференциальная диагностика

• Функциональное нарушение
• Язвенная болезнь
• Вирусный гастроэнтерит
• Заболевание поджелудочной железы
• Рак желудка

Лабораторная диагностика

Как правило, не дает результатов. В некоторых случаях анемия на фоне потери крови.

Гистологическое исследование

Острый или хронический воспалительный инфильтрат в слизистой оболочке желудка, часто с эрозией эпителия. Можно обнаружить H.pylori.

Диагностические мероприятия

• 13С-уреазный дыхательный тест (широко не распространен).
• Серологический анализ на антитела к H.pylori (дешево, проведение в поликлинике и клинике).
• Патологические результаты анализа кислотности желудочного сока не свидетельствуют о наличии гастрита.
• Гастроскопия, как правило, со взятием биопсии необходима для точной постановки диагноза (рекомендуется при недостаточном клиническом ответе на лечение).

Лечение

Амбулаторное наблюдение, за исключением случаев геморрагического гастрита. Специфического лечения гастрита не существует (только эрадикация H.pylori).

• При невозможности приема пищи из-за тошноты назначают парентеральное введение электролитных растворов.
• Отказ от приема НПВП или назначение мизопростола.
• Физическая активность. Как правило, не ограничивается.
• Диета. Отказ от употребления продуктов, провоцирующих симптоматику, ограничить острую пищу и кофе.

Медикаментозная терапия

• Антациды: оптимально в жидкой форме 30 мл через 1 ч после еды и на ночь (симптоматическое средство).
• Н2-блокаторы, например циметидин, начальная доза 300 мг внутривенно, затем постоянная инфузия 37,5–75 мг в 1 ч. При более легких формах заболевания циметидин перорально по 300 мг каждые 6 ч (или ранитидин, или фамотидин, или низатидин). Не доказана более высокая эффективность по сравнению с антацидами.
• Сукральфат по 1000 мг каждые 4–6 ч на голодный желудок. Эффективность не доказана, но по клиническому опыту купирует симптоматику.
• Простагландины, например мизопростол, уменьшают повреждение слизистой оболочки желудка. Назначается по 100–200 мкг 4 раза в сутки.
• Эрадикация H.pylori (см. лечение язвенной болезни).

Наблюдение за пациентом

При тяжелом гастрите или отсутствии клинического ответа на проводимую терапию повторить гастроскопию через 6 недель.

Профилактика

• Избегать приема опасных лекарственных препаратов или химических веществ.

• Возможные осложнения. Кровотечения при значительном эрозировании слизистой.
• В большинстве случаев после устранения причины гастрит исчезает.
• Рецидив инфекции H.pylori может потребовать назначения повторного курса антибиотиков.