СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ И АССОЦИИРОВАННЫХ С HELIOBACTER PYLORI ЗАБОЛЕВАНИЙ (ЧЕТВЁРТОЕ МОСКОВСКОЕ СОГЛАШЕНИЕ) ПРИНЯТЫ Х СЪЕЗДОМ НОГР 5 МАРТА 2010 ГОДА
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
ИПП - ингибитор протонной помпы.
HP - Helicobacter pylory.
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.
ЭДГС - эзофагогастродуоденоскопия.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Шифр по МКБ - 10: К 21 (Гастроэзофагеальный рефлюкс - ГЭР)
ГЭР с эзофагитом - К 21.0, ГЭР без эзофагита - К 21.9
Определение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно- эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и / или развитием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространённым осложнением - рефлюкс-эзофагит.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ 1)
Синдромы,проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)
Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)
Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена
Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается
1. Класический рефлюксный синдром
2. Синдром боли в грудной клетке
1. Рефлюкс - эзофагит
2. Стриктуры пищевода
3. Пищевод Баррета
4. Аденокарцинома
1. Кашель рефлюксной природы
2. Ларингит рефлюксной природы
3. Бронхиальная астма рефлюксной природы
4. Эррозии зубной эмали рефлюксной природы
1. Фарингит
2. Синуситы
3. Идиопатический фиброз лёгких
4. Рецидивирующий средний отит
1) - Согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005).
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГЭРБ
• Клинический. Наиболее распространён классический рефлюксный синдром (эндоскопически негативная форма ГЭРБ), проявляющийся исключительно симптомами (наличие изжоги и / или регургитации, беспокоящих больного). Диагноз ставится клинически и базируется на верификации и оценке жалоб больного, поэтому важна одинаковая трактовка симптомов врачом и больным. Изжога - чувство жжения за грудиной и / или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лёжа или при наклонах туловища вперёд, сопровождающееся ощущением кислоты и / или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого- либо вида твёрдых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения (национальное определение изжоги, одобрено VII съездом НОГР, 2007 год. Под регургитацией следует понимать попадание содержимого в ротовую полость или нижнюю часть глотки (Монреальское определение, 2005 год.)
• Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках в течение 5 - 10 дней.
• Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс - эзофагит. При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Баррета) и злокачественное поражение проводятся множественная биопсия и морфологическое исследование.
• Суточный рефлюкс - мониторинг пищевода (pH - мониторинг, комбинированный многоканальный импеданс - pH - мониторинг) для выявления и количественной оценки патологического гастроэзофагиального рефлюкса, определения его связи с симптомами болезни, а также для оценки эффективности терапии. Суточный pH - мониторинг позволяет выявить патологический кислый рефлюкс (pH 4 - неконъюгированные желчные кислоты, обладают значительно большим повреждающим действием.
При лечении рефлюкс - гастрита используют:
• висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день);
• сукральфат (500 - 1000 мг 4 раза в день) наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при PH 2, при повышении pH этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его одновременное назначение с антисекреторными препаратами;
• препараты урсодезоксихолевой кислоты (250 мг 1 раз в день в течение от 2 -3 - х недель до 6 месяцев);
• для нормализации моторной функции - прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид) и регуляторы моторики (тримедат, мебеверин).
НПВП-ГАСТРОПАТИЯ
Определение
НПВП - гастропатия - патология верхних отделов пищеварительного тракта, возникающая в хронологической связи с приёмом нестероидных противовоспалительных препартов (НПВП) и характеризующаяся повреждением слизистой оболочки (развитием эрозий, язв и их осложнений - кровотечения, перфорации).
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
• клинический (изучение жалоб, сбор анмнеза заболевания, выявление факта длительности приёма приёма НПВП, аспирина, оценка факторов риска развития НПВП - гастропатии);
• общий анализ крови (концетрация гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит), биохимический анализ крови (показатели обмена железа), анализ кала на скрытую кровь для выявления кровотечения;
• эндоскопический и / или рентгенологический.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НПВП - ГАСТРОПАТИИ
Для медикаментозного лечения повреждений желудка и двенадцатипёрстной кишки, ассоциированных с приёмом НПВП, целесообразно отменить приём НПВП и использовать Р2 - блокатор (фамотидин) или ИПП в стандартных дозировках, также возмозна комбинация ИПП и висмута трикалия дицитрата продолжительностью 4 недели.
Если приём НПВП нельзя отменить, целесообразно назначение сопутствующей терапии ИПП на весь период приёма НПВП.
Если больному с НПВП-гастропатией показано продолжение приёма НПВП, целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ - 2. Однако такое лечение не исключает развития осложнений НПВП - гастропатии и не отменяет необходимостиприёма антисекреторных препаратов или гастропротекторов по показаниям.
В качестве альтернативы НПВП в качестве противовосплительной терапии у больных с остеоартритом возможно назначение препарата на основе экстракта имбиря по 1 капсуле 2 раза в день продолжительностью 30 дней.
Обязательной является диагностика Hp, при выявлении которого должна быть проведена эрадикационная терапия с использованием схем, представленных в разделе «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки, ассоциированной с H. pylori».
В обсуждении данного документа принимали участие доктора медицинских наук и профессора:
Р. А. Абдулхаков (Казань), Н. А. Бредихина (Москва), М. А. Бутов (Рязань), Ю. В. Васильев(Москва), В.Б. Гриневич (Санкт - Петербург), В. Н. Дроздов (Москва), Г. С. Джулай (Тверь), Е. Ю. Ерёмина (Саранск), И. О. Иваников (Москва), В. А. Исаков (Москва), А. В. Калинин (Москва), Л. Б. Лазебник (Москва), М. А. Ливзан (Омск), А. Ф. Логинов (Москва), И. В. Маев (Москва), А.А. Машарова (Москва), Д. А. Миллер (Тверь), О. Н. Минушкин (Москва), А. А. Низов ( Рязань),М. Ф. Осипенко (Новосибирск), А. И.Пальцев (Новосибирск), А. А. Панов (Астрахань), В. Д.Пасечников (Ставрополь), В. М. Садоков (Москва), В. И. Симоненков (Санкт - Петербург), С. Г. Хомерики (Москва), В. В. Цуканов (Красноярск), В. В. Чернин (Тверь), В. Л. Чернышев (Москва), П. Л. Щербаков (Москва), Э. П. Яковенко (Москва), к. м. н. Н. М. Хомерики (Москва),к. м. н. доцент А. В. Яковенко (Москва).
Редакторы: д. м. н. профессор Л. Б. Лазебник, д. м. н. профессор П. Л. Щербаков, д. м. н.,профессор Ю. В. Васильев, д. м. н. А. А. Машарова, к. м. н. Д. С. Бордин.
