Тошнота и рвота
Рвотный центр расположен в продолговатом мозгу.
Сигналы, приводящие к возникновению рвотного рефлекса, поступают в рвотный центр из ряда рецепторных зон:
1) хеморецепторов триггерной зоны, локализованной на дне четвертого желудочка (Н1 и Н2-гистаминовые рецепторы, D2-рецепторы, 5НТЗ-рецепторы), которые реагируют на биохимический состав крови. Воздействовать на хеморецепторы и реализовать рвотный рефлекс могут серотонин, гистамин, допамин, норадреналин и ряд других медиаторов. Такой механизм рвоты характерен при опухолевой интоксикации, уремии, цитостатической терапии;
2) прессорецепторов среднего мозга, раздражение которых возникает при повышении внутричерепного давления;
3) интерорецепторов внутренних органов (вегетативные пути).
Эти три зоны рецепторов наиболее часто ответственны за тошноту и рвоту у онкологических больных. По механизму возникновения рвота делится на центральную и периферическую.
Центральный механизм предполагает интоксикацию (экзоили эндогенную) либо повышение внутричерепного давления, а периферический — раздражение интерорецепторов органов желудочно-кишечного тракта или брюшины, вызванное ростом первичной опухоли, ее метастазов либо воспалительными явлениями.
Причины тошноты и рвоты у онкологических больных
Основные причины тошноты и рвоты у онкологических
больных:
Центральный механизм:
- поражение головного мозга (как первичное, так и метастатическое) всегда ведет к повышению внутричерепного давления. Упорная, некупируемая рвота может быть единственным симптомом заболевания;
- цитостатическая терапия определяется как эметогенностью противоопухолевых препаратов, так и индивидуальными характеристиками больного. Наиболее эффективны блокаторы 5НТЗ-рецепторов, кортикостероиды,
- метоклопрамид и бензодиазепин;
- прием наркотических анальгетиков. Обычно достаточно назначения метокпопрамцда, поскольку через несколько дней после начала систематического приема наркотических анальгетиков тошнота проходит и без сопутствующего лечения;
- опухолевая интоксикация;
- инфекции и антибактериальная терапия;
- почечно-печеночная недостаточность;
- гиперкальциемия.
Периферический или смешанный механизм:
- лучевая терапия;
- запоры;
- поражения органов ЖКТ (включая печень);
- психологйческий фактор.
Каждый случай тошноты (рвоты) у онкологического больного требует тщательного сбора анамнеза. Особое внимание следует обратить на медикаменты, принимаемые пациентом в настоящее время и ранее, химиолучевое лечение в недавнем прошлом.
Из лабораторных данных важны показатели функции почек (мочевина, креатинин), электролиты и кальций. Обследование должно исключить кишечную непроходимость и повышение внутричерепного давления.
Необходимо определить выраженность тошноты и рвоты. Оптимальной представляется шкала, разработанная Национальным институтом рака (США).
1-я степень — потеря аппетита без нарушений в приеме пищи;
2-я степень — объем принимаемой пищи снижен, однако не происходит потери массы тела и нет явлений обезвоженности, потребность во внутривенной регидратации не превышает 24 ч;
3-я степень — объем принимаемой пищи и жидкости неадекватен, внутривенная регидратация или зондовое кормление должны проводиться более 24 ч;
4,-я степень — состояние, угрожающее жизни;
5-я степень — смерть,
1-я степень — 1 эпизод в течение 24 ч;
2-я степень — 2—5 эпизодов в течение. 24 ч, потребность во внутривенной регидратации не превышает 24 ч;
3-я степень — более 6 эпизодов в течение 24 ч, внутривенная регидратация должна проводиться более 24 ч;
4-я степень — состояние, угрожающее жизни;
5-я степень — смерть.
Лечение рвоты
В арсенал противорвотных препаратов, которым мы располагаем в настоящее время, входят:
1) атропин и другие антихолинергические препараты (платифйллин и метацин), а также антигистаминные средства (димедрол, супрастин) обладают определенным эффектом при рвоте по периферическому механизму. Тем не менее, побочные реакции и невысокая эффективность существенно ограничивают их применение в онкологии. Исключение представляют терминальные ситуации, например, кишечная непроходимость у погибающих от рака больных (в ситуациях, когда хирургическое лечение невозмозкно);
2) антагонисты допамина — фенотиазины (этаперазин, торекан, аминазйн) и бутирофеноны (дроперидол, галоперидол) также применяются ограниченно. Представитель группы замещенных бензаминов — метоклопрамид (церукал), воздействующий на рвоту и центрального, и периферического типа, используется очень широко и достаточно эффективен при приемлемых побочных эффектах;
3) кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон, солюмедрол) также весьма эффективны при рвоте центрального механизма, хотя их антиэметическое действие остается неясным;
4) бензодиазепины (диазепам, лоразепам) воздействуют на центральный механизм рвоты, уменьшая влияние психогенных факторов и понижая возбудимость коры головного мозга и рвотного центра;
5) антагонисты серотонина (блокаторы 5 НТЗ-рецепторов — ондансетрон, трописетрон, гранисетрон и др.) воздействуют на центральный механизм рвоты и считаются наиболее эффективными в тех случаях, когда причиной рвоты является интоксикация (в том числе медикаментозная).
Всегда необходимо помнить о необходимости коррекции водно-электролитных нарушений, вызванных рвотой. При синдроме тошноты и рвоты у больных распространенным раком в качестве 1-й линии лечения обычно рекомендуется метоклопрамид — внутрь, а при затрудненности перорального приема — подкожно или внутривенно.
Препараты остальных групп гораздо менее эффективны. Блокаторы 5НТЗ-рецепторов, считающиеся наиболее приемлемыми в качестве поддерживающей терапии при проведении химиолучевого лечения, в данной ситуации малоэффективны. Кортикостероиды не отличаются высокой эффективностью, но могут усиливать действие метоклопрамида.
При рвоте, вызванной повышением внутричерепного давления, проводится дегидратационная терапия: ограничение приема жидкости, осмодиуретики, кортикостероиды.
Лечение рвоты, вызываемой цитостатиками, не относится к паллиативному и осуществляется в соответствии со временем возникновения, эметогенностью химиопрепаратов и т.д.
Начинают с 10 мг препарата каждые 6 ч, при выраженной тошноте (рвоте) интервал может быть уменьшен до 4 ч. При усилении рвоты могут быть добавлены болюсные дозы препарата.
Описана эффективность длительных инфузий препарата в дозе 60—120 мг/сут в ситуациях упорной некупируемой тошноты и рвоты.
