ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ОПУХОЛЕЙ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
Рак и инфекционные заболевания. Рак и возраст.
Проблема злокачественных опухолей в современном обществе .
Злокачественные образования занимают ведущее место в клинической медицине. Для всех очевидно, что уже в двадцатом веке произошел сдвиг стриктуры заболеваемости населения в сторону увеличения доли хронических неинфекционных болезней. В настоящее время отмечается явное преобладание хронических неинфекционных больных над больными инфекционными. Это находит отражение в структуре медицинских учреждений. Далеко не каждая больница имеет в своем составе инфекционное отделение. Известно, что эпидемии гриппа случаются один два раза в год и то только в холодный, зимний период.
Даже средства массовой информации говорят только об «единичных случаях» или о «вспышках» опасных и особо опасных инфекций в пределах того или иного региона, а заболевшие или умершие от рака есть почти в каждой семье, среди близких и знакомых, среди соседей по дому и сотрудников по работе. Установлено, что большее распространение инфекционные заболевания имеют в развивающихся странах и регионах с низким уровнем доходов населения. По терминологии Всемирной Организации Здравоохранения к хроническим неинфекционным болезням относится и рак.
О масштабах заболеваемости злокачественными опухолями можно судить по данным Международного Агентства по Изучению Рака. Так, в недалеком 2000 году в мире заболело более 10 млн. человек, а умерло 6,2 млн. По расчетам в том же 2000 году на земле жило 22,4 млн. человек у которых было обнаружено злокачественное заболевание в любой стадии, которые к этому времени уже получили лечение, получали его или не были лечены вовсе. Масштаб проблемы помогут представить и данные о том, что последние два три десятилетия темп прироста злокачественными опухолями превышал годовой темп прироста мирового населения.
Анализ статистических сведений по заболеваемости и смертности населения подтверждает тот факт, что на территории Российской Федерации прослеживаются те же тенденции, что и на территории всего земного шара. Хотя злокачественные опухоли поражают население всех возрастных групп, включая новорожденных, особенно часто они встречаются в старших возрастных группах. По данным Санкт-Петербургского популяционного регистра заболеваемость у мужчин в возрасте старше 80 лет больше, чем в возрасте до 15 лет почти в 180 раз! Этот факт дает основание считать, что большинство живущих на земле должны умирать от рака, но не каждый до него доживает.
Устойчивая и повсеместная тенденция изменения структуры заболеваемости населения в сторону увеличения доли хронических неинфекционных болезней над инфекционными получил название эпидемиологического перехода. Другое явление, а именно стабилизация численности населения с преобладанием в нем жителей старших возрастных групп носит название демографического перехода. Эта тенденция особенно ярко прослеживается в странах с высоким жизненным уровнем. Постарение населения и изменение количественного соотношения между молодыми и старшими поколениями в пользу последнего имеет глобальный характер, хотя темпы его развития неодинаковы в различных регионах.
Конечным результатом увеличения среднего возраста живущих является увеличение нагрузки на трудоспособную часть населения. Значительно возрастает спрос на услуги населения и в сфере социальной защиты. В то же время, неуклонно, и, к сожалению, достаточно быстро возрастает стоимость этих услуг. К последнему приводит такое объективное и одностороннее явление, как научно-технический прогресс. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение современных и более эффективных способов борьбы с таким тяжелым недугом как рак требует все более возрастающего вложения материальных средств, которые надо заметить, ограничены. Ограничен глобально энергетический потенциал, ограничен запас полезных ископаемых, ограничен производственный потенциал, финансовая возможность.
Ввиду невозможности реально задержать прогрессирующие демографические изменения становится насущной задачей адаптировать ограниченные возможности здравоохранения и системы социальной защиты населения. Широкое ознакомление людей с достижениями современной медицинской науки является значимым элементом в сфере защиты прав населения. Ведущим принципом противораковой борьбы должно стать признание того, что злокачественные заболевания являются не только чисто медицинской проблемой, над которой работают узкие коллективы научно-исследовательских институтов и лабораторий, которые внедряют результаты своего труда через систему практического здравоохранения. Рак на современном этапе развития общества – явление социальное, оказывающее воздействие не только на здоровье заболевшего, но и пагубно влияющее на благополучие, духовное состояние и здоровье общества в целом, его экономический, политический и военный статус.
Реалистичный взгляд на возможности здравоохранения, как в настоящее время, так и в обозримом будущем позволяет признать, что простых решений по этому вопросу не существует. Продолжающийся рост заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований – характерная особенность современности.
Согласно статистических данных летальности, злокачественные опухолевые заболевания почти во всех странах мира занимают второе место среди причин смерти населения. Процентное соотношение показателей смертности и заболеваемости злокачественными опухолями колеблется в зависимости от поражения различных органов, однако при наиболее часто встречающихся локализациях по органам, смертность редко бывает ниже 50%. В этом отношении хуже всего обстоит дело со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта, которые являются причиной смерти у половины всех заболевших злокачественными новообразованиями.
К органам желудочно-кишечного тракта относят пищевод, желудок, тонкую кишку, ободочную кишку, прямую кишку, печень и поджелудочную железу. Одной из наиболее частых причин смерти среди онкологических больных является рак желудка. В мире, до недавнего времени, показатель заболеваемости раком желудка занимает второе место после аналогичного показателя для рака легкого. Однако к 2000 году стал занимать третье место.
По данным МАИР в 2000 году было зарегистрировано 876 тыс. вновь заболевших раком желудка. а умерло в том же году около 647 тыс. человек. Рак желудка поражает население различных стран мира с неодинаковой частотой. Высока заболеваемость раком желудка в таких странах как Япония, Норвегия, Германия, Австрия. В Российской Федерации заболеваемость раком желудка в течение ряда последних десятилетий стойко занимает второе место среди злокачественных опухолей всех локализаций. За последние годы отмечается тенденция к стабилизации уровня заболеваемости раком желудка в Российской Федерации. Ежегодно в России учитывается 48,8 новых случаев рака желудка.
Характерно превышение частоты заболевания раком желудка мужчин по сравнению с теми же возрастными группами женщин. Максимум заболеваемости у мужчин и женщин приходится на возраст 70 лет и старше. Тревожным симптомом является прекращение в последние годы снижения по Российской Федерации показателя смертности населения от рака желудка .
Совершенно очевидно, что на величину показателя заболеваемости населения раком желудка оказывает характер и режим питания. Наличие в рационе питания достаточного количества растительной пищи и фруктов, растительных и животных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Наглядный пример в этом США, где за последние семьдесят лет снизилась заболеваемость населения раком желудка.
Сохраняет тенденцию к росту рак ободочной кишки и прямой кишки. Отсутствуют существенные различия в повозрастных показателях среди мужчин и женщин за исключением возраста 70 лет и старше, где у мужчин отмечается превышение показания заболеваемости раком прямой кишки в 1,5 раза.
Рак толстой кишки является исключительно частой патологией. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев рака толстой кишки. Главным фактором развития колоректального рака является пожилой возраст. Частота выявляемости колоректального рака характеризуется большими географическими и этническими колебаниями.
Повсеместно исследователи различных стран отмечают тенденцию к возрастанию удельного веса рака ободочной кишки в общей структуре онкологических заболеваний. Отмечено также, что в промышленно развитых странах рак ободочной кишки встречается чаще, нежели в странах с низким уровнем индустриализации. Частота выявления колоректального рака в Северной Америке и Японии в 10-20 раз выше, чем в Индии, Китае, Вьетнаме.
Эти различия принято объяснять через особенности питания. Для регионов с «западным» стилем жизни характерно большое потребление мясных продуктов и жиров животного происхождения, тогда как в менее богатых странах преобладающую часть рациона составляет растительная пища. Следует отметить, что сложные статистические аналитические исследования о влиянии внешних факторов на частоту основных опухолевых заболеваний пока не позволяют делать достоверные выводы.
Крупные статистические исследования, посвященные раку ободочной кишки. указывают на преобладание женщин среди всех заболевших. Возрастает и доля опухолей этой локализации как причин смерти у онкологических больных. Смертность от рака ободочной кишки превышает по США смертность от рака прямой кишки.
Вышеизложенное позволяет заключить, что ни по одной из рассмотренных основных локализаций рака желудочно-кишечного тракта не произошло снижения смертности.
Причины возникновения рака желудка и других опухолей человека до настоящего времени окончательно не выяснены, однако эпидемиологические исследования, посвященные особенностям распространения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, продолжают указывать на связь между частотой возникновения рака и особенностями питания. Правильное питание, несомненно, имеет немаловажное значение для предотвращения развития рака желудка .
Следует соблюдать регулярность питания, пища должна быть не горячей, без высокой концентрации солей, полезно избегать большого количества пряностей с ограничением копченостей, перегретой и пережаренной пищи, с преобладанием молочно-овощных блюд. Необходимо воздерживаться от избытка мясной пищи и пережаренных животных жиров, ограничить прием продуктов с богатым содержанием холестерина.
Систематическое употребление в больших количествах алкогольных напитков и курение также является факторами, ведущими к различным заболеваниям желудка. Так курение и алкоголизм ведет к снижению сопротивляемости организма к различным заболеваниям, в частности и к раку, кроме того, при курении образуются химические канцерогенные вещества, которые вместе со слюной попадают в желудок и вызывают хронические воспаления. Алкогольные крепкие напитки также ведут к развитию хронического гастрита, т.е. благоприятной почвы для возникновения рака.
Установлено, что чаще всего рак желудка и кишечника возникает у людей старше 40 лет, т.е. у лиц пожилого возраста. Стало быть, общей профилактикой рака желудка должна быть борьба с преждевременным постарением организма. Следует создать правильный режим дня, чередование физического и умственного труда с полноценным отдыхом, исключить деятельность, связанную с перенапряжением организма, избегать разных нервных потрясений и психических травм.
Пребывание на свежем воздухе, рациональные занятия физкультурой и спортом укрепляют организм, предотвращают временное старение, тем самым косвенно являются профилактикой рака. Считается, что не только состав пищи, но и избыточное, а также нерегулярное питание ведет к различным, в частности и к опухолевым заболеваниям.
Переедание вызывает повышенную функциональную нагрузку секретного аппарата слизистой оболочки, что ведет к различным дистрофическим процессам.
Необходима регулярная санация полости рта, изготовление удобных в ношении протезов, пища должна быть хорошо пережевана, т.к. твердые куски грубой пищи вызывают систематическую травматизацию нежной слизистой оболочки желудка.
Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта имеют определенные эпидемиологические особенности распространения. В ряде стран рак желудка возрастает ежегодно по частоте вновь зарегистрированных случаев, в других количество заболевших уменьшается. Наибольшая заболеваемость и смертность в Японии, Австрии. Низкие показатели в США, Израиле, Канаде. В Японии рак желудка занимает 50% всех злокачественных опухолей у мужчин. По-видимому, это связано с возникновением ряда предопухолевых заболеваний в связи с особенностями питания населения.
В Японии проведено специальное исследование, ставящее задачу выяснения частоты заболевания раком желудка и связи с особенностями питания населения. Так установлено, что лица, преимущественно питающиеся молочными продуктами, реже болеют желудочными заболеваниями. Современный режим питания является более благоприятным, чем традиционная японская кухня, богатая блюдами с большим содержанием крахмала и малым количеством фруктов и овощей, с избытком блюд из риса, солений, соевых бобов, предрасполагающих к ряду желудочных заболеваний.
Известны исследования, когда минеральный и химический состав почвы и воды той или иной местности влияет на частоту рака желудка у проживающего на этой территории населении. В различных странах мира проведены эпидемиологические исследования, которые показывают связь заболеваемости раком желудка у отдельных этнических групп населения, в зависимости от географической зоны, условий питания и профессиональных вредностей, особенностей жизни и быта.
Только массовая профилактика и ранняя диагностика рака желудка может разрешить проблему успешной борьбы с этим заболеванием органов желудочно-кишечного тракта.
Рак на ранних стадиях своего развития не дает характерных симптомов, по мере дальнейшего развития симптомы рака желудка сходны с рядом воспалительных заболеваний и лишь более в поздних стадиях клиническая картина в большинстве случаев не вызывает сомнений.
Большинство больных раком желудка обращается к врачам общей лечебной сети, преимущественно терапевтам, невропатологам, которые зачастую недостаточно осведомлены о тонкостях течения рака желудка. особенно в ранних и начальных фазах и иногда длительное время наблюдают таких больных, пропуская дорогое время своевременного оперативного лечения.
Обычно рак желудка чаще возникает у лиц, длительно страдающих рядом желудочно-кишечных заболеваний, вследствие чего сам больной нередко не оценивает должным образом ухудшение своего состояния и обращается зачастую слишком поздно за врачебной помощью. Врачи же общей лечебной сети, зная, что рак желудка имеет «короткий анамнез», не оценивают в должной степени тех изменений в течении заболевания, которые отмечены в анамнезе больного.
Таким образом, задача онкологов состоит с одной стороны в разъяснении населению эффективной профилактики рака желудка. ранних признаков его проявления, с другой стороны повышения онкологической настороженности у врачей амбулаторий и районных поликлиник, с обращением особого внимания на методы ранней диагностики этого заболевания.
Рак желудка. Симптоматика. Диагностика. Лечение.
Причины возникновения злокачественных опухолей человека до настоящего времени окончательно не выяснены. Однако для рака желудка установлен ряд так называемых предопухолевых заболеваний, которые рано или в поздние сроки переходят в злокачественную опухоль. Следует уточнить понятие о предраке и выработать приемлемую формулировку, отвечающую современной клинике и отражающую морфологические проявления процесса.
Наш отечественный онколог – экспериментатор Л.М.Шабад, автор ряда исследований, посвященных вопросам предрака, пишет: «Твердо установлено, что рак появляется не сразу, а является лишь последним звеном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать предопухолевыми, или предраковыми».
Накопленный большой опыт клиницистов-онкологов показывает, что существуют две категории заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, которые можно отнести к группам «определенно предопухолевых» и «потенциально опасных» (облигатный и факультативный предрак). К ним относят, в первую очередь, хронические воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта и полипоз.
К первым относят эзофагит – воспаление слизистой пищевода, особенно в зоне перехода пищевода в желудок. Зачастую этим изменениям способствуют такие анатомические особенности строения пищевода и пищеводно-желудочного соединения как «короткий пищевод», а также недостаточная замыкающая функция пищеводно-желудочного соустья, что может быть выявлено современными методами обследования до развития злокачественной опухоли.
Это заболевание усугубляется при употреблении горячей пищи, алкоголя (особенно крепких напитков) и при табакокурении. Представляют опасность длительно существующие гастриты, неподдающиеся терапевтическому лечению на фоне снижения кислотности желудочного сока, последнее также относится и к язвам желудка. Имеется определенная закономерность частоты выявления карцином в язвах в зависимости от ее локализации.
Так, для язв расположенных в выходном отделе желудка это происходит относительно редко, в язвах расположенных в теле желудка значительно чаще, а язвы кардиального отдела желудка в подавляющем числе случаев, рано или поздно подвергаются малигнизации. Для точной диагностики характера заболевания важные сведения дает современное фиброгастроскопическое исследование.
Осматривая макроскопический внешний вид язвы, можно констатировать ее изменения. Выявляются валикообразный край, со значительно инъецированной сосудистой сеткой. В дальнейшем можно визуально констатировать образование отдельных бугристых выпячиваний с увеличением размеров самого изъязвления.
Наш опыт позволяет высказаться, что при размерах язвы, превышающих 1,0 см в диаметре, больные подлежат тщательному исследованию с обязательной фиброгастроскопией и гастробиопсией. Необходимо провести биопсию из нескольких наиболее сомнительных краев язвы.
При выработке показаний к оперативному вмешательству при язвенной болезни желудка необходимо учитывать возраст больных, локализацию язвы в том или ином отделе желудка, данные цитологического исследования, результаты фиброгастроскопии и гастробиопсии, а также безуспешность консервативного лечения в течение 3 месяцев. Если будет выявлен рак по краю язвы, необходимо выполнение субтотальной резекции или экстирпации желудка с соблюдением всех онкологических принципов оперирования.
Полипы желудка являются также предопухолевыми заболеваниями. В повседневной клинической работе это положение полностью подтверждается, нами ни разу не наблюдалось обратное развитие истинных аденоматозных полипов желудка. Следует считать, что множественные полипы желудка, а также одиночные полипы, но быстро увеличивающиеся в размерах, достигающие 1,5 см. с наклонностью к изъязвлению должны быть отнесены к группе «определенно предопухолевые». К этой группе следует отнести и полипы, выявленные у пожилых больных с пониженной кислотностью желудочного сока. Небольшие одиночные полипы у лиц сравнительно молодого и среднего возраста без наклонности к быстрому росту мы считаем потенциально опасными.
Интересно, что изучение макроскопического препарата после экстирпации желудка при множественном полипозе возможно проследить все фазы малигнизации полипов. Особенность клинического течения следующая, повторяющаяся в подавляющем большинстве случаев множественного полипоза желудка. В антральном отделе обычно расположены мелкие аденоматозные полипы с неизменной слизистой доброкачественного строения, в средней трети желудка (теле) полипы уже с признаками начальной пролиферации и явной малигнизацией. Макроскопически эти полипы чаще всего больших размеров, яркого красного цвета, с поверхностными изъязвлениями, часто с ранним распадом и кровотечениями. В верхнем отделе желудка (кардии) расположены экзофитного типа карциномы с характерным внешним видом.
Клиническая картина рака желудка весьма разнообразна и зависит как от стадии, так и от локализации опухоли в органе, а так же от анатомической формы роста опухоли. Стадия заболевания определяет собой степень распространения рака желудка. как в пределах желудка, так и ее возможный переход на рядом расположенные органы за счет прорастания в них. Чаще всего, это бывают поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечная ободочная кишки.
Кроме этой «контактной» формы распространения опухоли, существует «отдаленная» форма, когда за счет метастазирования опухолевый рост реализуется в органе отдаленном от желудка. Метастазами может поражаться буквально любой орган, но для рака желудка это чаще всего бывают лимфатические узлы брюшной полости, печень, легкие. В сущности признаков однозначно характеризующих рак желудка не существует. Многие признаки могут иметь место при гастрите, язвенной болезни, холецистопанкреатите.
В большинстве случаев даже в поздних «запущенных» ситуациях опухоли органов желудочно-кишечного не всегда сопровождаются клинически выраженными признаками заболевания. Многие пациенты считают, что только сильные боли являются достоверным и надежным признаком злокачественных опухолей, но это не так. «Ранние» симптомы рака желудка могут быть таковы: легкое похудание, нарастающая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, присоединяющаяся апатия и бессонница.
Некоторые больные из ранних признаков малигнизации язвы употребляют следующие образные выражения как «чувство необъяснимого беспокойства», «надвигающейся беды» и пр. Клиническая картина заболевания характеризуется изменением характера болей, степени их интенсивности, которые уже возникают приступообразно и не зависят от приема пищи. Прекращаются сильные боли в подложечной области, они становятся ноющими, беспокоящими больного постоянно, в течение всех суток.
Клиническая картина распространенных форм рака желудка более типична. Она включает в себя потерю аппетита, общую слабость, снижение массы тела, тошноты, рвоты, анемию – эти признаки позволяют заподозрить злокачественную опухоль желудка.
Обследование больного раком желудка включает в себя клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование органов и систем, так как редко бывает, особенно в пожилом возрасте, изолированное поражение одного.
Как правило, имеет место сопутствующая фоновая патология в форме гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета и т.п. При первичном осмотре необходима тщательная пальпация периферических лимфатических узлов и брюшной полости. Обязательным является ректальное и вагинальное исследование. В ряде случаев эти простые методики позволяют выявить запущенные формы злокачественных опухолей.
Во всех случаях при подозрении на рак желудка показано специальное обследование, так как локализация первичной опухоли и степень ее распространения должны быть точно определены. С этой целью всем больным выполняются рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Только комбинация обоих исследований позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по стенке желудка с возможным переходом на смежные структуры.
Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка. В процессе рутинного рентгенологического исследования, независимо от локализации первичной опухоли важно оценить состояние всех остальных отделов органа из-за возможного мультицентрического характера роста, а также для определения возможных внутристеночных метастазов.
Рентгенологическое исследование является методом диагностики наиболее эффективным в определении малигнизации язвы желудка. При нем выявляются в динамическом наблюдении изменение размеров язвы, выявляются или становятся четко видимыми валикообразные ее края, окружающие язву с отсутствием перистальтических волн и пр.
Эндоскопическое исследование является одним из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. При фиброгастроскопии определяется граница, характер и форма роста рака желудка. оценивается возможный переход опухоли на пищевод и 12-перстную кишку. В некоторых случаях выполняется хромо-эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка.
Для этого выполняется окраска слизистой 0,1% раствора индигокармина либо метиленовой синью. Метод позволяет более детально определить границы опухолевого поражения. Одним из современных методов диагностики степени распространения рака желудка является применение эндоскопического ультразвукового исследования.
Метод сочетает в себя возможности эндоскопического исследования с локальным ультразвуковым исследованием, позволяющим с высокой степенью достоверности определить степень распространения опухоли по глубине стенки органа и оценить наличие метастазов в лимфатических узлах, расположенных вдоль желудка, и крупных сосудов брюшной полости.
Обязательным является ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Тщательное комплексное обследование позволяет получить исчерпывающую информацию, на основании которой планируется лечебная тактика. Недаром говорят: «Семь раз отмерь – один раз отрежь».
Из лабораторных исследований определенное значение в определении степени поражения жизненно важных функций имеет исследование крови, что оказывает влияние на выбор лечебного вмешательства. При этом оценивают изменение количественного содержания в периферической крови гемоглобина и падение числа эритроцитов, иногда нарастает легкий лейкоцитоз, ускоряется реакция оседания эритроцитов.
На современном этапе знаний следует признать, что ведущим фактором, определяющим лечение рака желудка. является хирургический метод. Объем операции определяется полным удалением первичного очага опухолевого поражения. Это означает, что проводится частичное или полное удаление желудка, а также органов, в которых определяется распространение опухоли.
Такие операции называются комбинированными, при них вместе с желудком или его частью, производится резекции органов, в которых определяется или даже подозревается прорастание первичного опухолевого очага, а именно, печень, поджелудочная железа, пищевод. Такие операции, в последнее десятилетие, все шире внедряются как способ оказания помощи больным с большим распространением опухолевого процесса, и они находят применение при лечении опухолей различных отделов желудочно-кишечного тракта.
Кроме удаления первичного очага в объем современной онкологической операции входит адекватное удаление зон возможного лимфогенного метастазирования. Такой подход к лечению рака желудка позволяет по результатам отдельных клиник повысить отдаленную 5-ти и 10-ти летнюю выживаемость больных раком желудка.
В случае небольшого размера первичных опухолей, расположенных в поверхностных слоях слизистой желудка, которые носят название карциномы (insitu) применение эндоскопической резекции слизистой обеспечивает хороший отдаленный результат, с большим успехом применяется в клинической практике и становится стандартом лечения рака желудка.
Существенным недостатком в оказании современной квалифицированной помощи при раке желудка в нашей стране является то обстоятельство, что более 50% больных получают лечение не в специализированных онкологических клиниках, а в общехирургических стационарах. Вследствие этого объем и качество помощи больным раком желудка не всегда соответствует современным требованиям клинической онкологии.
В то же время, основой повышения эффективности лечения опухолевых заболеваний является унификация и стандартизация всех без исключения методов терапии. Это обязательное условие, подразумевающее четкую формулировку показаний к тому или иному виду лечения и его квалифицированное выполнение. Только строгое и неукоснительное выполнение определенных правил и принципов позволит повысить качество лечебной помощи и создать возможность объективной и своевременной информации о результатах реализации различных лечебных программ.
Рак толстой кишки. Заболеваемость. Симптоматика.
Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки заболеваемость раком толстой кишки неуклонно возрастает.
Принято считать, что риск развития рака кишки в европейской популяции составляет 4-5%, это означает, что в течение жизни 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. В настоящее время общеприняты факторы риска заболевания опухолями этой локализации. Возраст старше 50 лет. Особенности питания, генетические синдромы, предшествующие заболевания, наличие рака кишки у кровных родственников.
После 50 лет риск возникновения рака кишки удваивается каждые десять лет. Особенности питания рассматриваются, с одной стороны, как фактор риска развития заболевания, а с другой как способ профилактики его. Повышают риск избыточное потребление жиров, ожирение, употребление алкоголя, малое употребление пищи, содержащей клетчатку.
Понижает риск употребление пищи с большим содержанием клетчатки, витамину «Д», кальция, ацетилсалициловой кислоты. Хотя влияние этих факторов продолжает обсуждаться.
Генетические синдромы. Представления о наследственном компоненте в патогенезе опухолей толстой кишки носят вполне оформленный характер. До 5% рака толстой кишки составляют наследственные раки. Часть из них составляют лица, страдающие семейным полипозом толстой кишки.
Характерной особенностью этого заболевания является возникновение большого количества полипов уже в молодом возрасте. Часть этих полипов неминуемо превращается в раковую опухоль. Обязательность этого перехода диктует и лечебную тактику – полипы должны быть удалены. Зачастую для этого требуется удаление всей ободочной и прямой кишок в молодом возрасте до момента трансформации полипов.
Другая группа наследуемых колоректальных раков ассоциирована с так называемым синдромом наследственного неполипозного рака толстой кишки. По современным представлениям лица, имеющие высокий риск развития рака толстой кишки. обусловленный наследственными факторами, должны подвергаться генетическому консультированию и проведению скрининга (клиническому обследованию, направленному на выявление возможных ранних форм опухолей).
Подавляющее число отечественных и зарубежных исследователей полагают, что рак толстой кишки развивается из аденом. Необходимость хирургического (возможно эндоскопического) удаления аденоматозных полипов с целью профилактики рака, в настоящее время, общепризнана.
В группу лиц, повышенного риска развития рака ободочной кишки включаются пациенты, страдающие язвенным колитом. Злокачественные опухоли при этой патологии встречаются 20-30 раз чаще, чем в общей популяции. Рак на фоне язвенного колита чаще встречается у лиц молодого возраста. Это же касается пациентов, страдающих болезнью Крона ободочной кишки.
Ранее перенесенные опухоли толстой кишки, женских гениталий и молочной железы, а также наличие этих опухолей в семейном анамнезе по современным представлениям так же являются факторами риска возникновения рака ободочной кишки. Это подтверждается данными онко-эндокринологических исследований в изучении рака толстой кишки.
Важные сведения получены при исследовании гормонально-метаболического статуса у больных с локализацией опухолевого процесса в толстой кишке. Определение гормональной чувствительности опухолевой ткани определяют возможность гормонотерапии рака толстой кишки. На это указывает факт того, что у женщин регулярно применяющих гормональные противозачаточные средства в два раза уменьшается частота рака толстой кишки.
Для рака ободочной кишки и прямой кишки настораживающими признаками являются выделение крови из заднего прохода при дефекации и усиление запоров. Люди склонны мало обращать внимание на эти признаки, так как, зачастую, объясняют их возникновение как результат геморроя или функционального расстройства. Появление болезненных симптомов служит основанием для обращения к врачу и, как правило, углубленного обследования.
Исследование кала на скрытую кровь является эффективным методом раннего выявления рака ободочной кишки. Для опухолей слепой и правой половины ободочной кишки характерно хроническое кровотечение. В соответствии с этим, наиболее характерным, и часто единственным признаком опухоли этих отделов является анемия. Для опухолей, расположенных в левой половине ободочной кишки характерно чередование поносов и запоров, усиленная перистальтика, периодическое вздутие, сопровождающееся статистическими болями. В поздних стадиях заболевания возникает классическая картина толстокишечной непроходимости.
Следует признать, что бесконтрольное применение широко рекламируемых средств, направленных на ликвидацию означенных симптомов, может затянуть выявление основной причины заболевания. Следует четко сознавать, что появление приведенных симптомов является основанием для обращения к врачу, и только он может решить вопрос о допустимости проведения симптоматической терапии.
Симптоматика рака прямой кишки обладает в большинстве случаев выраженными особенностями, связанными с месторасположением органа и его функцией. Даже сравнительно небольшого размера опухоли проявляют себя частыми позывами на дефекацию и примесь крови в кале. Выраженные расстройства мочеиспускания у мужчин и кровянисто-гнойные выделения из влагалища у женщин указывают на врастание опухоли прямой кишки в расположенные в непосредственной близости органы.
Колоректальные раки представляют собой хорошую модель для скрининга (раннего выявления опухолей). При осмотре обязательным является пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Эта простая процедура позволяет, в подавляющем большинстве случаев, установить правильный диагноз. Пренебрежение к ректальному осмотру при подозрении на рак толстой кишки следует признать серьезной врачебной ошибкой. Установлено, что ранние стадии заболевания характеризуются хорошим прогнозом.
Диагностика рака кишки основывается на рентгенологическом и эндоскопическом методах. Рентгенологическое исследование с помощью бариевой клизмы позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить злокачественную опухоль в любом отделе толстой кишки. Современная методика исследования с двойным контрастированием позволяет обнаружить даже небольшие по размеру образования.
Эндоскопическое исследование, а именно ректороманоскопия, сигмоидоскопия и фиброколоноскопия позволяют не только определить опухоль, но и получить с помощью биопсийных щипцов ее участки, которые подвергаются морфологическому исследованию на основании которого ставится окончательный диагноз. Следует признать, что применение фиброколоноскопии с целью профилактических осмотров населения ограничено, ввиду его высокой стоимости. Это же относится к применению части высокотехнологических современных молекулярно-генетических методик.
Основной метод лечения рака толстой кишки – хирургический, который заключается в удалении кишки или ее части с регионарными лимфатическими узлами. Для карцином прямой кишки общепризнанным является комбинированное лечение, когда хирургический этап дополняется лучевым воздействием. Предварительное облучение обеспечивает более высокую безрецидивную выживаемость больных. Облучение, которое выполняется после операции воздействует на возможные микрометастазы опухоли, которые не определялись во время операции и не могли быть удалены хирургическим путем. Редкие случаи местного удаления злокачественных опухолей прямой кишки могут выполняться квалифицированными хирургами онкологами с последующим тщательным наблюдением за пациентами.
Такая форма злокачественной опухоли как плоскоклеточный рак прямой кишки и анального канала в большинстве случаев, с успехом подвергается лучевой терапии. В последнее время успехи лечения рака кишки связывают с дополнительной химиотерапией, которая, воздействуя на неудаленные микрометастазы опухоли, повышает продолжительность жизни больных.
Одним из крупнейших достижений хирургии последнего времени являются лапароскопические способы оперативных вмешательств при раке кишки. Это новое направление получает все большее распространение в клинической практике. Выполнение лапароскопических операций рака кишки связано с использованием специального оборудования и поэтому в России к настоящему времени небольшое количество клиник выполняет эти высокотехнологические вмешательства, для которых требуется специально подготовленный персонал. Литературные данные убеждают, что лапароскопические операции связаны со сравнительно небольшим риском, обеспечивая онкологическую оправданность.
За последние десятилетия в учреждениях общей лечебной сети возросли возможности выявления различных форм рака желудочно-кишечного тракта. Этому способствовал, в первую очередь прогресс в рентгенологической диагностике. В настоящее время благодаря таким дополнительным методикам исследования как двойное контрастирование в сочетании с томографией возможно дать полное заключение не только в точном распространении опухолевой инфильтрации стенки органа, но и выявить степень вовлечения окружающих органов и тканей. Широкое внедрение новых технологий позволяет поднять качество диагностики на новый уровень.
Накопленный опыт по фиброскопии (метод осмотра внутренних органов при помощи пучка гнущихся стекловолокон) показывает, что этот метод может быть применен для массового выявления заболеваний желудка, а также контроля за динамикой развития процесса. Этот метод дает возможность не только визуально, но и морфологическим путем – направленной биопсией или цитологическим исследованием мазков – точно установить характер патологического процесса на слизистой оболочке органа.
Исследование дает возможность врачу получить все необходимые сведения о состоянии слизистой оболочки желудка, выявить области атрофического или гиперпластического гастрита, мелкие полипы. При опухоли желудка – точно установить ее локализацию, степень ее распространения и форму роста.
Фиброскопия дает возможность диагностировать злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта на самых ранних стадиях развития, небольшие по размерам, которые обычно не определяются при рентгенологическом исследовании. Примером могут служить случаи рака желудка в виде небольшой бляшки, начальные фазы малигнизации по краю язвы желудка. Важную роль этот метод исследования играет при постановке дифференциального диагноза между каллезной язвой желудка и небольшой блюдцеобразной карциномой. Этот метод дает возможность обнаружить опухоли в зонах трудно доступных для рентгенологического исследования, в частности некоторых новообразований, расположенных в своде и субкардиальном отделе желудка.
Результаты лечения больных раком желудка во многом зависит от того, в какой стадии заболевания проводится лечение. Вероятность выживаемости при далеко зашедших формах снижается. Лишь сравнительно небольшая часть больных со злокачественными опухолями поступает на лечение в ранней стадии заболевания. Это объясняется недостаточным уровнем медицинской науки и лечебной помощи на современном этапе; причинами связанными с характером заболевания; действиями врача, а также поведением самого больного. Недостаточный уровень онкологической осведомленности является причиной запущенности злокачественных опухолей в тех случаях когда не удается распознать заболевания в ранней стадии. Это приводит к тому, что у 35-40% заболевших раком желудка опухоль впервые выявляется уже в IV клинической стадии.
Аналогичный показатель для заболевших раком толстой кишки равен 28-30%.
Существующее положение с ранней диагностикой рака желудка и кишечника не имеет заметной тенденции к улучшению. Опыт работы эндоскопических кабинетов подтвердил установившееся мнение о ценности фиброгастроскопии в определении ранних и начальных форм рака.
Весьма важной причиной запущенности рака желудка является характер самого процесса, в первую очередь его свойство не вызывать на первых порах никаких болевых ощущений или расстройств деятельности организма. Минимальные проявления заболевания в начальных стадиях редко заставляют обратиться больного за медицинской помощью. «Маски» рака желудка и кишечника, напоминающие такие распространенные заболевания как гастрит, колит, геморрой приводят к запаздыванию с обследованием и лечением. Приближение медицинской помощи к населению позволит уменьшить те препятствия, которые приходится преодолевать больным на пути установления точного диагноза.
Запущенность злокачественных опухолей в некоторой степени обусловлена и неправильными действиями врачей. Вина за запущенное состояние больных раком прямой кишки ложится на врачей, пренебрегших ректальным осмотром, хотя известно, что 80-90% рака прямой кишки может быть выявлено при пальцевом исследовании, не требующим специального оснащения и подготовки. Учитывая особенности клинического проявления злокачественных опухолей желудка и кишечника, следует признать, что ведущими методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический. Обычные физикальные методы исследования для ранней диагностики опухолей желудка и ободочной кишки могут широко рекомендованы.
Гистологические исследования биопсийного материала, несомненно, является наиболее достоверным методом диагностики рака. При гистологическом исследовании биопсийного материала определяется структура клеточных элементов, что укрепляет позиции клинициста в последующем выборе метода лечения. Методика биопсии опухоли терминальных отделов желудочно-кишечного тракта более проста, чем опухолей ободочной кишки.
Опухоли прямой и отчасти сигмовидной кишок доступны для осмотра и биопсии через ректоскоп. Метод ректоскопии хорошо разработан и является рутинным при обследовании больных с подозрением на наличие опухоли в прямой или дистальных отделах сигмовидной кишки. Метод позволяет определить наличие изменений на слизистой кишки на расстоянии до 30 см от анального канала. Дополнение ректоскопии биопсией опухоли практически в 100% случаев позволяет установить точный клинический диагноз.
Для получения гистологического подтверждения опухоли при поражении желудка и ободочной кишки в настоящее время широко используется волоконная оптика. Эндоскопы на основе волоконной оптики позволяют повысить качество диагностики первичного рака желудка до 98%, причем при гастроскопии значительно лучше выявляются опухоли проксимальных отделов желудка, которые не всегда доступны визуализации при рутинном рентгенологическом методе обследования. Получение материала для гистологического исследования из различных отделов желудка позволяет до операции уточнить степень распространения опухоли, что имеет большое значение, особенно в случаях инфильтративных опухолей при определении характера лечения.
Результаты лечения рака желудка в значительной степени зависят от ранней диагностики. Существующие специальные методы исследования не всегда могут выявить начальную форму рака. Трудна дифференциальная диагностика между злокачественными поражениями и доброкачественными, воспалительными изменениями слизистой оболочки при длительно незаживающих язвах, хронических атрофических гастритах.
Проведенное в таких случаях цитологическое исследование промывных вод желудка может способствовать как уточнению, так и установлению правильного клинического диагноза. Относительная простота процедуры и высокая диагностическая результативность позволяет рекомендовать метод эксфолиативной цитологической диагностики, как полезный для выявления различных заболеваний желудка. Однако специфика забора материала не позволяет использовать его в массовых масштабах.
Перечисленные методы нашли широкое применение и при диагностике опухолей ободочной кишки.
Рутинным рентгенологическим исследованием удается распознать рак желудочно-кишечного тракта в 80-90% случаев. Применение дополнительных методов (двойное контрастирование, исследование в условиях пневмоневитонеума) позволяет повысить диагностическую ценность рентгенологического метода.
Определенное значение в установлении степени распространения рака желудка и прямой кишки имеет метод прямой нижней лимфографии, достоверность которого приближается к 90%. Использование для исследования хромолимфотраста позволяет в случае выявления метастатического поражения лимфогенных узлов полнее производить лимфоденэктомию, повысив тем самым радикальность операции.
При определении степени распространения опухолевого процесса в настоящее время достаточно широко используется радиоизотопное сканирование. Изотопная диагностика имеет наибольшее значение в определении метастазов злокачественных опухолей в печени.
Большое значение в диагностике рака желудка имеет лапароскопия. Применение специальных укладок и инструментария позволяет производить осмотр практически всех органов брюшной полости, а так же получать материал для патоморфологического исследования.
С качеством диагностики злокачественных опухолей тесно переплетается проблема лечения рака желудка .
Ведущим методом в лечении рака желудка был и остается до настоящего времени хирургический. Наибольшее изменение претерпела хирургия ободочной и прямой кишок. Все большее распространение получают расширенные операции с широким удалением всех лимфатических коллекторов, где возможно лимфатическое метастазирование.
Постепенно находят все более широкое применение приспособления, уменьшающие лимфогенное и имплантационное метастазирование.
Комбинированные методы лечения рака желудка с пред- или послеоперационным облучением применяются более или менее постоянно при опухолях кардиального отдела желудка и при локализации опухоли в прямой кишке. Предпринимаются попытки дополнить радикальную операцию по поводу рака желудка химиотерапией.
В связи с тем, что в настоящее время большая часть больных раком желудка и кишечника попадают для лечения в поздних и запущенных стадиях заболеваний, важное значение имеет проблема оказания помощи неизлечимым больным. Для таких больных существенную роль играет лучевое лечение рака желудка и химиотерапия. Не всегда подобная терапия приводит к достоверному продлению сроков жизни больных, но установлено, что в большинстве наблюдений в результате такого лечения улучшается общее состояние больных, уменьшаются или исчезают боли, снижается интоксикация.
Основные принципы паллиативных вмешательств состоят в том, что они устраняют не рак желудка. а последствия, связанные с опухолевым ростом. Паллиативные операции облегчают страдания больных раком желудка и ликвидируют непосредственную угрозу гибели. Чаще всего паллиативные операции выполняются по жизненным показаниям (кровотечение, перфорация полого органа и пр.), а так же при нарушении жизненно важных функций (различные виды непроходимости).
Отдаленные результаты лечения зависят от многих факторов: стадии опухолевого процесса, гистологического строения опухоли и др. Сведения о выживаемости больных раком органов желудочно-кишечного тракта отличаются неоднородностью. Наихудшая выживаемость отмечается при раке желудка. Следует отметить, что большинство больных раком желудка и ободочной кишки подвергаются операциям в хирургических стационарах общего профиля. Зачастую вмешательства осуществляются хирургами, не имеющими специальной онкологической подготовки, что так же сказывается на результатах лечения. Недостаточно широко при этом используются дополнительные методы лечения.
Больные со раком прямой кишки чаще концентрируются в специализированных онкологических и проктологических клиниках. Этим больным чаще проводятся комбинированные методы терапии, что положительно сказывается и на отдаленных результатах лечения. В среднем 5 лет после операции переживает больше 50% больных со злокачественными опухолями прямой кишки. Применение комбинированного концентрированного лечения рака прямой кишки повышает 5-летнюю выживаемость на 15-17%.
Последние годы большую роль приобрела реабилитация больных раком желудка и кишечника. Это вызвано возрастающим числом излеченных больных. Обширные хирургические операции, массивная лучевая и цитологическая терапия, которые используется при лечении больных раком желудка. приводят к серьезным нарушениям функций организма. Коррекция возникающих нарушений приводит к повышению числа трудоспособных.
Имеющиеся в настоящее время данные с безусловной достоверностью указывают на диагностические различия результатов лечения у больных раком желудка с разной степенью распространения опухолевого процесса. Выживаемость больных, леченных в начальных стадиях рака желудка во много раз выше, чем у больных, подвергнутых лечению при запущенных формах опухоли.
Таким образом, решение проблемы ранней диагностики рака желудка позволит значительно улучшить качество лечения больных опухолями желудочно-кишечного тракта. Как показал опыт, мы не располагаем в настоящее время эффективным и экономически корректным методом диагностики, который мог бы быть использован для массовых обследований на предмет выявления ранних форм рака желудка и кишечника.
Перспективными в этом отношении следует признать исследования, направленные на разработку дешевых лабораторных методов диагностики рака желудка. которые могли бы применяться в массовых масштабах. Исходя из современных представлений об этиологии рака желудка и кишечника, перспективным в противораковой борьбе следует считать выявление и лечение заболеваний, потенциально опасных в плане злокачественного перерождения (ахилические гастриты, полипы, хронически каллезные язвы, различные колиты).
Создание новых сочетаний лечебных мероприятий (операция, лучевая терапия, химиотерапия), разработка новых методов операций, эффективных источников лучевой энергии, цитостатических препаратов безусловно содержит в себе потенциал к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Координация исследований с современной обработкой накопленного клинического материала при использовании математических статистических методик, направленных на ускоренное прогнозирование результатов лечения с использованием ПК позволит сократить сроки по испытанию новых методик лечения. Это в свою очередь обеспечить быстрое внедрение в повседневную практику наиболее радикальных методик лечения.
Существенную роль в улучшении результатов лечения сыграет разработка паллиативных методов терапии неизлечимых больных, что в сочетании с четкой системой реабилитации позволит увеличить число больных, прошедших трудовую и социальную адаптацию, а это в свою очередь даст несомненный экономический эффект.
чл.кор.РАМН, профессор Семиглазов В.Ф.
Успешное лечение рака молочной железы, рака поджелудочной железы, лечение рака прямой кишки эффективно возможно. Все стадии рака можно лечить. Не путайте лечение и манипуляцию (операция, курс химии и т д ) Спросите в чем разница и где лечат у нас
