Лучевая диагностика заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

Пищеварительная система — это совокупность взаимосвязанных органов, обеспечивающих продвижение и переработку пищи. Соединенные в единый анатомический и функциональный комплекс, эти органы образуют пищеварительный канал, протяженность которого колеблется от 8 до 12 м. Он начинается ротовым отверстием, за которым следуют полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая, толстая и прямая кишки. Канал заканчивается заднепроходным отверстием.

В пищеварительный канал впадают протоки крупных пищеварительных желез: слюнных, поджелудочной, печени. Кроме того, в него впадают протоки множества мелких желез, расположенных в стенке канала.

Для того чтобы пища лучше перемешивалась и всасывалась, в пищеварительном канале имеются специальные замыкающие устройства, способные на короткое время прикрывать его просвет. К ним относятся сфинктеры и клапаны: сфинктеры пищевода, привратника, илеоцекальный клапан, сфинктеры ободочной кишки, заднепроходные сфинктеры и др.

Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы лучевыми методами. Но ввиду их большой протяженности и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все органы пищеварения одновременно. Принято отдельно исследовать слюнные железы, глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, толстую и прямую кишку, печень и желчные пути, поджелудочную железу. Для каждого органа разработаны свои оптимальные приемы лучевой диагностики.

Но в любом случае незыблемо следующее положение: показания к лучевому исследованию и его планирование проводятся на основании анамнестических и клинических данных. Кроме того, учитывается, что особыми возможностями в выявлении и раннем распознавании многих заболеваний пищеварительного канала обладает эндоскопия, позволяющая непосредственно осмотреть слизистую оболочку и получить материал для гистологического исследования.

Среди лучевых методов исследования пищеварительного канала лидируют рентгенологические методики. Но, несмотря на их разнообразие, можно сформулировать некоторые общие методологические положения. Первое из них состоит в том, что рентгенологическое исследование начинается до приема контрастной массы, чтобы оценить наличие и распределение в пищеварительном канале скоплений газа и исключить в них и соседних органах отложения извести, конкременты, инородные тела. Но очертания пищевода, желудка и кишечника на обычных рентгенограммах выделяются слабо или вообще неразличимы, так как стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излучение приблизительно так же, как окружающие их ткани. Поэтому вторым и почти всегда обязательным этапом является искусственное контрастирование полости пищеварительного канала водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обоими контрастными средствами одномоментно).

Третьим условием является стремление всесторонне изучить морфологию пищеварительной трубки. Для этого применяют три методических приема. Во-первых, используют свойство слизистой оболочки пищеварительного канала при небольшой степени его растяжения формировать складки. Распределяя контрастное вещество в межскладочные промежутки, получают изображение складчатого рельефа слизистой оболочки. Во-вторых, путем раздувания желудка или кишки воздухом добиваются растяжения органа и ликвидации (выравнивания) складок, и это позволяет детально исследовать внутреннюю поверхность органа (изучить его “тонкий рельеф”). В-третьих, вводя в пищевод, желудок или кишку сульфат бария, определяют их положение, величину и форму, эластичность и двигательную активность их стенок. Это дает возможность выполнить и четвертое методологическое правило: сочетанно оценивать морфологию и моторно-эвакуаторную функцию органа.

Лучевое исследование пищевода

В ротовой полости с помощью жевательных движений челюстей, зубов и языка происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием слюны — ее ферментативная обработка, размягчение и разжижение. Глотка соединяет ротовую и носовую полости с пищеводом и гортанью. Акт глотания — сложный процесс, включающий произвольную — ротовую и непроизвольную — глоточно-пищеводную фазы. Во время глотания мягкое небо закрывает отверстие носовой полости, а надгортанник — вход в гортань. Одновременно расслабляется верхний пищеводный сфинктер, образованный главным образом перстневидно-глоточной мышцей. Пищевод является непосредственным продолжением глотки. Функция его сводится к перемещению пищи в желудок. Перистальтическая волна за 5—6 с достигает нижнего пищеводного сфинктера, который к этому моменту расслабляется, а затем сразу сокращается, препятствуя возвращению содержимого в пищевод (так называемая регургитация).

Основными методами исследования пищевода являются рентгенологический, эндоскопия, манометрия. Дополнительное значение имеет радионуклидная методика — сцинтиграфия. Рентгенологический метод дает возможность оценить морфологию и функцию всех отделов пищевода и их взаимоотношения с соседними тканями и органами. Эндоскопия исключительно важна для выявления ранних воспалительных и опухолевых изменений слизистой оболочки и для выполнения ряда лечебных мероприятий. К манометрии прибегают преимущественно в тех случаях, когда рентгенологически установлено расстройство функции пищевода. Сцинтиграфия облегчает выявление функциональных нарушений пищевода, в частности гастроэзофагеального рефлюкса.

Нормальный пищевод

Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения. Поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрастирование. Его достигают с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение за первым маленьким глотком жидкой водной взвеси позволяет ориентировочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пище-водно-желудочного перехода и поступление бария в желудок. Прием пациентом густой водной взвеси (пасты) сульфата бария дает возможность неторопливо осмотреть все сегменты пищевода в разных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимые снимки или видеомагнитную запись.

Заполненный контрастной массой пищевод обусловливает на рентгенограммах интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см. Она начинается на уровне VI шейного позвонка, где на ее заднем контуре заметно плоское вдавление, вызванное перстневидно-глоточной мыш-цен. Это — первое физиологическое сужение пищевода (первый пищеводный сфинктер). На уровне дуги аорты определяется плоское вдавление на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение) и несколько ниже — неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение). Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расширение — пищеводную ампулу.

На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1—1,5 см. Наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный сегменты образуют так называемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение). Правый контур поддиафрагмального сегмента непосредственно продолжается малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше 90°.

Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокращения обусловливают перемежающиеся по контурам волны (со скоростью 2—4 см в 1 с). Когда основная часть контрастной массы перешла в желудок, в межскладочных промежутках пищевода сохраняется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках обрисовываются складки слизистой оболочки. Их в норме 3—4, они имеют продольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент прохождения перистальтических волн.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятельности пищевода: его расслабление при поступлении контрастного вещества, последующие сокращения и, наконец, фазу полного спадения (двигательная пауза). Одновременно определяют функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Моторику пищевода можно исследовать также с помощью радионуклидного метода. Для этого пациенту предлагают проглотить 10 мл воды, содержащей меченный ""Тс-коллоид активностью 20 МБк. Перемещение радиоактивного болюса регистрируется на гамма-камере. В норме коллоид проходит по пищеводу менее чем за 15 с.